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1、三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号：姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别()1、执业医师 2、执业助理医师 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日 社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日 注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号：姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话
2、 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别()1、执业医师 2、执业助理医师 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日 社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日 注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号：姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别()1、执业医师 2、执业助理医师 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医
3、疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日 社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日 注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号：姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别()1、执业医师 2、执业助理医师 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日 社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日 注：1、本表一式三份，社会医疗保险经
4、办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号：姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别()1、执业医师 2、执业助理医师 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日 社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日 注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医
5、疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号：姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别()1、执业医师 2、执业助理医师 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日 社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日 注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号：姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间
6、 执业资格 类别()1、执业医师 2、执业助理医师 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日 社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日 注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号：姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别()1、执业医师 2、执业助理医师 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见：单位：(盖章)年
7、月 日 社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日 注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号：姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别()1、执业医师 2、执业助理医师 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日 社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日 注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务医师申请登记表 编号：姓 名 性 别 出生年月 执业岗位 身份证号 联系电话 专业技术 职务资格 获得时间 执业资格 类别()1、执业医师 2、执业助理医师 取得执业 资格时间 医保政策考试成绩 定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日 社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日 注：1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。