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1、护理本科胆道疾病病人护理课件2023/3/32胆道解剖生理胆道解剖生理3胆管系统胆管系统左右肝管左右肝管:左肝管长左肝管长2.5-4cm，右肝管，右肝管1-3cm，左肝管较细，右肝管较粗左肝管较细，右肝管较粗。肝总管肝总管:长长24cm，直径，直径0.40.6cm。胆总管胆总管:长长79cm，直径，直径0.60.8cm。在肝十。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，下行，70与胰管汇合成膨大的与胰管汇合成膨大的Vater（泛特）（泛特）壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有，汇合处有Od
2、di括约肌围绕，可控制胆括约肌围绕，可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。4胆囊胆囊胆胆囊囊呈呈梨梨形形长长812cm，宽宽35cm，容容积积4060ml，分分为为底底、体体、颈颈三三部部。底底部部游游离离，为为左左右右肝肝分分界界点点，颈颈部部囊囊状状突突起起与与胆胆囊囊管管相相连连，称称哈哈德德门门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。袋，结石常嵌顿于此。胆胆囊囊管管长长23cm，直直径径0.3cm，其其内内有有螺螺旋旋式式粘粘膜膜皱皱襞襞，称称海海士士特特(Heister)瓣瓣，调调节节胆胆汁汁出出入入。胆胆囊囊管管及及其开口处变异较多，手术中应予以注
3、意。其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉胆囊动脉来自右肝动脉，静脉流入门来自右肝动脉，静脉流入门V。胆胆囊囊三三角角由由胆胆囊囊管管、肝肝总总管管及及肝肝下下缘缘构构成成(Calot三三角角)，其其中中有有胆胆囊囊淋淋巴巴结结、胆胆囊囊动动脉脉通通过过。进进行行胆胆囊囊切切除除术时，需仔细辩认此三角区。术时，需仔细辩认此三角区。5胆囊管开口变异胆囊管开口变异6胆囊的生理胆囊的生理浓缩储存浓缩储存:浓缩胆汁浓缩胆汁510倍。倍。排出胆汁排出胆汁:胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)、迷走神经、迷走神经收缩收缩分分泌泌粘粘液液:20ml/h，主主要要是是粘粘蛋蛋白白，保保护护润润滑滑胆胆囊囊粘粘
4、膜膜。胆胆囊囊管管梗梗阻阻时时胆胆红红素素被被除除数数吸吸收收，无无色色粘粘液液呈呈白白胆胆汁汁称胆囊积水。称胆囊积水。胆囊排空胆囊排空v与进食的种类和数量有关与进食的种类和数量有关v小肠粘膜分泌胆囊收缩素小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩，使胆囊收缩v刺刺激激迷迷走走神神经经时时胆胆囊囊收收缩缩，Oddi氏氏括括约约肌肌松松弛弛，使胆汁排入肠道使胆汁排入肠道v刺激交感神经抑制胆囊收缩，刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩7胆管生理功能胆管生理功能输送胆汁输送胆汁:v胆管有蠕动作用胆管有蠕动作用4次次/min贮存与浓缩胆汁贮存与浓缩胆汁:v易渗透易渗透Na+、K
5、+、H2O参与胆汁的吸收，参与胆汁的吸收，v主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸易受利胆剂刺激易受利胆剂刺激(利胆利胆)v尤在胆囊切除后表现出明显的代偿尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液分泌粘液v保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。8胆汁胆汁成分成分:v水水(97%)，胆盐，胆色素，脂质，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸脂肪酸)，蛋白质和电解质。，蛋白质和电解质。PH6.08.8胆汁的分泌胆汁的分泌:v肝脏分泌肝脏分泌8001000ml/dv迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠迷走神经兴奋、促胰液素、
6、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。血管活性肽促进胆汁分泌。胆汁的作用胆汁的作用:v乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收v刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁v抑制肠道内细菌和内毒素生成抑制肠道内细菌和内毒素生成v中和胃酸中和胃酸9胆汁代谢胆汁代谢胆汁酸胆汁酸(胆盐胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。肝脏，称为肠肝循环。正正常常胆胆汁汁中中胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂、胆胆固固醇醇按按比比例例组组成成微微胶胶粒粒溶溶液液。如如胆胆
7、盐盐、卵卵磷磷脂脂减减少少，或或胆胆固固醇醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。10胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查:B超超B超超型超声波检查型超声波检查:首选首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。小时以上，检查前晚清淡饮食。检查
8、前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的的“靶环征靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为超对胆囊结石的准确率为9298%。术中术中B超引导手术取石。超引导手术取石。11强回声光团声影2023/3/31213X线检查线检查腹部平片腹部平片:口服法胆囊造影口服法胆囊造影:静脉法胆道造影静脉法胆道造影:经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影(ERC
9、P)磁共振胰胆管造影磁共振胰胆管造影(MRCP)CT和和MRI核素扫描检查核素扫描检查术中胆道镜检、造影术中胆道镜检、造影14经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的目的:了解胆道梗阻及病变部位了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流必要时置管引流（PTCD）。）。适应症适应症:梗阻性黄疸梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、管狭窄、B超肝内胆管扩张。超肝内胆管扩张。准备准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维倾
10、向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。注意注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。并发症并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。胆汁漏、出血、胆道感染。禁忌症禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染感染15PTCn可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。
11、2023/3/316内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP目的目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。液、胆汁、胰液、取石。适应症适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如疾病，如oddi括约肌切开。括约肌切开。准备准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。检查前常规注射安定、东莨菪碱。注意注意:造影后造影后2小时可进食、造影后
12、小时可进食、造影后1-3小时及第小时及第2日晨测血淀粉酶。日晨测血淀粉酶。并发症并发症:急性胰腺炎、胆道炎。急性胰腺炎、胆道炎。禁忌症禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。急性胰腺炎、碘过敏者。17ERCPn可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。n也可用于ENBD和EST 等治疗。2023/3/318其他检查其他检查口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为逐渐为B超所替代。超所替代。静脉法胆道造影已废弃不用。静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系
13、统内有无结石残留、狭窄等均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。病变以及进一步的处理。19术中胆道镜术中胆道镜Intraoperativecholedochoscopy,IOC适用于适用于:v术前疾病诊断不明术前疾病诊断不明v术中发现与术前诊断不符术中发现与术前诊断不符v胆囊造瘘取石术后胆囊造瘘取石术后v腹腔镜取石术后腹腔镜取石术后20术后胆道镜术后胆道镜Postoperativecholedochoscopy,POC适用于适用于:v胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤v胆道出血胆道出血单纯检查于术后单纯检查于术后4周、取石于术后周、取石于
14、术后6周进行周进行并发症并发症:v发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌严重胆道感染、有出血倾向者禁忌21胆石病胆石病cholelithiasis22胆石病胆石病概述概述胆囊结石胆囊结石胆管结石胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石23流行病学流行病学女性，女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见v4F征征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石醇结石多于胆色素结石自然人群发病率自然人群发
15、病率5.6%胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“静止结石静止结石”，或很，或很少症状，仅在尸检或在少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。现，故实际发病率较临床为高。24胆石病因胆石病因胆道感染胆道感染:v大大肠肠杆杆菌菌产产生生-葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸酶酶，将将胆胆汁汁中中结结合合胆胆红红素素水水解解成成游游离离胆胆红红素素，与与钙钙结结合合成成不不溶溶于于水水的的胆胆红红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。素钙，沉淀后即成为胆色素结石。v感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。v菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为
16、结石的核心。代谢因素代谢因素:v胆胆汁汁中中胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂、胆胆固固醇醇按按比比例例共共存存。胆胆固固醇醇与与胆胆盐盐之之比比为为1:201:30，如如胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂减减少少，或或胆胆固固醇醇增增多多，当当比比例例低低于于1:13时时，胆胆固固醇醇便便沉沉淀淀结晶形成胆固醇结石。结晶形成胆固醇结石。胆道梗阻胆道梗阻252023/3/326胆石的类型胆石的类型胆固醇结石胆固醇结石:v80%位位于于胆胆囊囊内内，外外观观灰灰黄黄色色，椭椭圆圆形形，质硬，剖面呈放射状。质硬，剖面呈放射状。X线不显影。线不显影。胆色素结石胆色素结石:v75%位位于于胆胆管管，以以胆胆红红素素为为主主。
17、外外观观棕棕黑黑或或棕棕红红色色，多多为为泥泥沙沙样样，质质软软而而脆脆，剖剖面面呈呈层状。层状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:v60%胆胆囊囊、40%胆胆管管，由由胆胆固固醇醇、胆胆色色素素和和钙钙盐盐等等混混合合而而成成。因因含含钙钙盐盐较较多多，X线线显显影影(阳性结石阳性结石)。27、混合结石混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石28胆囊结石（cholecystolithiasis）n概述概述n病因病因n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗3/3/202329一、概述n胆固醇结石或混和性结石为主胆固醇结石或混和性结石为主n女性常见，男女之比为女性常见，男女之比为
18、1:33/3/202330二、病因（causes）n胆汁的成分和理化性质改变胆汁的成分和理化性质改变n胆固醇过饱和状态胆固醇过饱和状态n成核因子成核因子n黏液糖蛋白黏液糖蛋白 网络作用网络作用n胆汁流体力学改变胆汁流体力学改变n胆汁淤滞胆汁淤滞 沉淀下来沉淀下来3/3/202331三、临床表现(clinical presentation)n静止性胆囊结石静止性胆囊结石(asymptomatic)：占占2040%,终生无症状。终生无症状。n症状性胆囊结石（症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关：症状出现与否和下列因素有关：结石大小、部位结石大小、部位合并感染、梗阻合并
19、感染、梗阻胆囊有无功能胆囊有无功能3/3/202332 主要症状（symptoms）n消化不良消化不良n胆绞痛胆绞痛nMirizzi综合症综合症n胆囊积液胆囊积液3/3/202333消化不良消化不良进油腻食物后出现进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等右上腹饱胀不适等易误诊为胃病易误诊为胃病胆绞痛（胆绞痛（biliary colic）典型表现典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 3/3/202334Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较
20、大结石压迫或嵌顿引起胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液胆囊积液长期嵌顿未合并感染长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）胆汁呈透明无色（白胆汁）3/3/2023353/3/202336并发症（gallstone-related complications）继发性胆总管结石（继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎(gallstone panc
21、reatitis)胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻(gallstone ileus)胆囊癌变胆囊癌变(gallbladder carcinoma)3/3/202337病史和体检病史和体检影像学检查影像学检查 B超超(首选首选)口服胆囊造影口服胆囊造影 CT和和MRI四、诊断3/3/202338强回声光团声影3/3/202339五、治疗n手术治疗为主手术治疗为主-胆囊切除是首选方法胆囊切除是首选方法n开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）n腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)n小切口胆囊切除术小切口胆囊
22、切除术(open minicholecystectomy,MC)n非手术治疗非手术治疗n 碎石碎石-基本废弃不用基本废弃不用n 溶石溶石-CDCA和和UDCA，临床上较少使用，临床上较少使用3/3/202340胆囊切除时，胆总管探查术的指征n术前证实或怀疑有胆总管结石术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张n术中证实或怀疑有胆总管病变术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块术中扪及
23、胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒3/3/202341LC的优点和局限性n优点优点n创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少n术后恢复快、住院时间短术后恢复快、住院时间短n遗留疤痕少遗留疤痕少n局限性局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高伤）较高3/3/202342LC禁忌症n禁忌症禁忌症n疑
24、有胆囊癌变者疑有胆囊癌变者n合并有原发性胆管结石或狭窄合并有原发性胆管结石或狭窄n腹腔内严重感染和腹膜炎腹腔内严重感染和腹膜炎n疑有腹腔广泛粘连疑有腹腔广泛粘连n合并妊娠合并妊娠n有出血倾向或凝血功能鄣碍有出血倾向或凝血功能鄣碍n严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术3/3/2023432023/3/3442023/3/345胆管结石（bile duct stones）n原发性胆管结石原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石n继发性胆管结石继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石胆囊内结石排人胆总
25、管者，主要为胆固醇结石n肝外胆管结石肝外胆管结石主要位于胆总管下端主要位于胆总管下端n肝内胆管结石肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）3/3/202346肝外胆管结石(extrahepatic duct stones)n病理病理n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗3/3/202347病理(pathology)n胆管梗阻胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞n继发感染继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管内压力进一
26、步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血n肝细胞损害肝细胞损害胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）n胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎3/3/202348临床表现-In平时可无症状平时可无症状n继发感染及合并梗阻时，出现继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症三联症n腹痛腹痛：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起；右右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐上腹阵发性绞痛，向右肩背
27、放射，伴恶心呕吐n畏寒、发热畏寒、发热：脓性胆汁返流入血，产生脓毒症脓性胆汁返流入血，产生脓毒症n黄疸黄疸：波动性和间歇性波动性和间歇性，常有尿色变深，粪色常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒变浅，有时可出现瘙痒，轻重程度、出现时间轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关3/3/202349临床表现-2n体检体检右上腹或剑突下深压痛右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征腹膜刺激征n实验室检查实验室检查白细胞计数及中性粒细胞白细胞计数及中性粒细胞TB,SB;Ak
28、p,Gpt尿中胆红素尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均，尿中、粪中尿胆元均n影像学检查影像学检查B超（超（首选首选）、）、CT、ERCP或或PTC3/3/2023503/3/202351诊断与鉴别诊断n诊断诊断nCharcot三联症或其中三联症或其中12项表现项表现n实验室和影像学检查实验室和影像学检查n鉴别诊断鉴别诊断n肾绞痛肾绞痛n肠绞痛肠绞痛n壶腹癌和胰头癌壶腹癌和胰头癌3/3/202352治疗n手术治疗原则手术治疗原则 取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流n常用手术方法常用手术方法n胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流管引流n胆肠内引流术胆肠内
29、引流术nOddi括约肌成形术括约肌成形术n内镜下内镜下Oddi括约肌切开取石术（括约肌切开取石术（EST）3/3/202353n适应症适应症单纯胆总管结石单纯胆总管结石上下端均通畅，无狭窄或其他病变者上下端均通畅，无狭窄或其他病变者n引流量、放置时间引流量、放置时间 200400ml或稍多，太多或太少须注意或稍多，太多或太少须注意 放置放置2周或更长周或更长n注意事项注意事项拔除拔除T管前，常规管前，常规T管造影管造影造影后开放造影后开放T管引流管引流24小时以上小时以上宜用胶质宜用胶质T管管对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如
30、结石残留，如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石周以上经窦道纤维胆道镜取石 3/3/202354肝内胆管结石（intrahepatic stones）n病因及病理改变病因及病理改变n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗3/3/202355病因及病理改变n病因病因肝内感染（肝内感染（Maki学说）学说）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）n病理改变病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄肝总管或肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩
31、张胆管炎胆管炎慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染肝胆管癌肝胆管癌3/3/202356临床表现可多年无症状可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸相关并发症相关并发症胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症肝胆管癌肝胆管癌3/3/202357诊断nB超超nCTnPTC3/3/202358治疗（therapy）n手术治疗为主手术治疗为主n中西医结合治疗中西
32、医结合治疗n有一定作用有一定作用n碎石溶石碎石溶石n 基本废弃不用基本废弃不用3/3/202359第四节 胆道感染n急性胆囊炎急性胆囊炎:急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。居第三位。n胆囊炎与胆石症常合并存在。胆囊炎与胆石症常合并存在。n90以上胆囊炎属结石性的。n急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%）n急性非结石性胆囊炎（急性非结石性胆囊炎（5%）n慢性胆囊炎慢性胆囊炎n急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎3/3/202360 急性结石性胆囊炎 （acute calculous cholecystitis）n病因病因n病理病理n临床表现临床表现n
33、诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n治疗治疗3/3/202361病因n胆囊管梗阻胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜n继发细菌感染继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070%致病菌主要为致病菌主要为G-杆菌杆菌3/3/202362病理n急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎n急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎n急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 n转归：转归：n炎症吸收好转炎症吸收好转n反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩反
34、复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩n胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿n引起急性胆管炎和胰腺炎引起急性胆管炎和胰腺炎n穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘3/3/202363临床表现-In症状症状女性病人多见，男女之比为女性病人多见，男女之比为1:3右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长发热发热轻度黄疸（轻度黄疸（2万万/ul、可见中毒颗粒；、可见中毒颗粒；PT延长，延长，肝功能受损。肝功能受损。可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。血症
35、等。n影像学检查影像学检查B超，超，CT3/3/202383诊断n结合结合Reynolds五联症表现、实验室检查、五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。影像学检查可作出诊断。n不具备五联症者，当体温持续在不具备五联症者，当体温持续在390C以以上，脉搏上，脉搏120次次/分，白细胞分，白细胞2万万/ul，血小板降低时，应考虑，血小板降低时，应考虑AOSC。3/3/202384治疗n治疗原则治疗原则 紧急手术，解除梗阻，减压引流。紧急手术，解除梗阻，减压引流。n非手术治疗非手术治疗抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。纠正水电紊乱纠正水电紊乱补充
36、有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。物。脏器功能支持，对症治疗。脏器功能支持，对症治疗。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。3/3/202385n手术治疗手术治疗目的是抢救病人生命，手术力求简单。目的是抢救病人生命，手术力求简单。通常采用胆总管切开减压，通常采用胆总管切开减压，T管引流。管引流。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。n非手术方法置管减压引流非手术方法置管减压引流常用方法有常用方法有ENAD和和PTCD，无效则及，无效则及时手术
37、。时手术。3/3/202386胆道疾病的常见并发症胆道疾病的常见并发症:v胆囊穿孔胆囊穿孔v胆道出血胆道出血v胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄v胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿87几种胆胰疾病的鉴别几种胆胰疾病的鉴别88899091胆道蛔虫病胆道蛔虫病biliaryascariasis占胆道疾病的占胆道疾病的812儿童青年多见、农村较为多见。儿童青年多见、农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症。处理不当，可引起多种并发症。92病因病理病因病理人体全身及消化道功能紊乱人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、
38、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。可激惹虫体异常活动，上窜胆道。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重
39、症是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。93胆道蛔虫病所致并发症胆道蛔虫病所致并发症94临床表现临床表现剧烈腹痛与体征不成比例剧烈腹痛与体征不成比例。腹腹痛痛:突突然然发发作作的的剑剑突突下下钻钻顶顶样样剧剧烈烈绞绞痛痛，病病人人面面色色苍苍白白、坐坐卧卧不不宁宁、大大汗汗淋淋漓漓、弯弯腰腰捧捧腹腹、哭哭喊喊不不止止、十十分分痛痛苦苦，腹腹部部绞绞痛痛时时可可向向右右肩肩背背部部放放散散。腹腹痛痛多多为为阵阵发发性性、间
40、间歇歇发发作作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。恶心呕吐恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。95体征体征腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。晚期可有腹膜刺激征。晚期可有腹膜刺激征。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。毒性损害，可有不同程度的黄疸。96化验化验早期早期WBC轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便呕吐物
41、、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。脓毒症时，血培养可为阳性。脓毒症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。后期可有肝功损害和继发性贫血。97诊断诊断诊断诊断:v有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。v上腹阵发性绞痛而体征轻微上腹阵发性绞痛而体征轻微。v嗜酸粒细胞多增高。嗜酸粒细胞多增高。检查检查:B超典型的超典型的蛔虫体蛔虫体。98非手术治疗非手术治疗解解痉痉止止痛痛:阿阿托托品品、654-2等等。绞绞痛痛剧剧烈烈，诊诊断断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。明确时可配合
42、阿托品应用杜冷丁。利利胆胆驱驱蛔蛔:乌乌梅梅汤汤。阿阿斯斯匹匹林林、食食醋醋、硫硫酸酸镁镁、经经胃胃管管注注氧氧气气。缓缓解解期期用用左左旋旋咪咪唑唑、驱驱蛔蛔灵灵等等驱驱净净蛔蛔虫虫，直直至至粪粪便便虫虫卵卵转转阴阴。驱驱蛔蛔后后继继续续消消炎利胆。炎利胆。控制感染控制感染:抗生素、消炎利胆片等。抗生素、消炎利胆片等。维持营养、水电解质和酸碱平衡维持营养、水电解质和酸碱平衡。经验方经验方:乌梅乌梅15黄连黄连6黄柏黄柏9槟榔槟榔15使君子使君子15苦苦楝皮楝皮15细辛细辛3木香木香9川椒川椒9大黄大黄912乌梅乌梅20黄连黄连6地丁地丁30槟榔槟榔15使君子使君子15苦楝皮苦楝皮15连翘连翘
43、20竹茹竹茹9细辛细辛3木香木香9川椒川椒15大黄大黄121599手术治疗手术治疗手术指征手术指征:v合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；v合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；v合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；v非手术治疗无效并加重。非手术治疗无效并加重。基本术式基本术式:v胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管管引流胆管。引流胆管。100护理问题护理问题疼痛疼痛焦虑焦虑体温过高体温过高瘙痒瘙痒体液不足体液不足PC：休克、出血
44、、胆汁瘘、肺炎休克、出血、胆汁瘘、肺炎2023/3/3101护理措施护理措施术前护理术前护理（一一）病病情情观观察察：生生命命体体征征、腹腹部部症症状状体征、伴随症状等。体征、伴随症状等。（一一）疼疼痛痛的的护护理理：体体位位、药药物物、放放松松技巧技巧（二）心理护理。（二）心理护理。（三三）改改善善营营养养，维维持持水水电电介介质质和和酸酸碱碱平衡平衡（四）做好手术准备：宣教、准备（四）做好手术准备：宣教、准备2023/3/3102护理措施护理措施术后护理术后护理（一）病情观察：（一）病情观察：（二）体位：神志清醒、血压平稳后改（二）体位：神志清醒、血压平稳后改为半坐卧位为半坐卧位（三）禁食
45、、维持水电解质与酸碱（三）禁食、维持水电解质与酸碱（四）疼痛护理（四）疼痛护理（五）心理护理（五）心理护理（六）引流管的常规护理（六）引流管的常规护理2023/3/3103护理措施护理措施w胆总管探查或切开取石术后常规放胆总管探查或切开取石术后常规放置置T形管引流形管引流2023/3/31042023/3/3105T字管引流的护理：字管引流的护理：目的？目的？（1）妥妥善善固固定定防防止止滑滑脱脱，引引流流袋袋固固定定在在T字字管管的的下下面，以免逆行感面，以免逆行感染。染。（2）每每日日记记录录胆胆汁汁的的量量，并并观观察察其其性性状状，色色泽泽的的变变化。保持引流管的通畅。化。保持引流管的
46、通畅。（3）定期更换引流袋）定期更换引流袋,并注意无菌操作。并注意无菌操作。（4）术术后后7天天左左右右,如如无无不不适适,可可试试行行夹夹管管,以以减减少少胆胆汁的丢失汁的丢失（5）拔拔除除T字字管管的的指指征征：炎炎症症控控制制,胆胆总总管管下下端端通通畅畅,胆胆汁汁色色泽泽转转为为金金黄黄,清清晰晰无无沉沉渣渣,胆胆汁汁量量每每天天在在200300ML左左右右,胆胆汁汁常常规规检检查查正正常常,术术后后2周周经经T字字管管造造影影证证实实胆胆道道通通畅畅,(造造影影后后开开放放引引流流造造影影剂剂12天天),并并夹夹管管23天天,病病人人无无发发热热,腹腹痛痛,黄黄疸疸,食食欲欲正正常常
47、,可可考考虑虑拔管。拔管。（6）拔拔管管后后继继续续观观察察有有无无腹腹痛痛，发发热热，黄黄疸疸三三大大症症状。状。2023/3/3106（八）健康教育（八）健康教育:1.饮饮食食:低低脂脂、低低胆胆固固醇醇、高高蛋蛋白白、高高维维生生素素，易消化。易消化。2.T型管的自我护理。型管的自我护理。3.胆胆囊囊切切除除术术后后可可能能出出现现的的症症状状，主主要要是是消消化化不不良良，如如大大便便次次数数增增多多，吃吃什什么么拉拉什什么么，腹腹泻泻等等，待待36个个月月左左右右会会好好转转，出出院院后后腹腹痛痛、发发热热、黄黄疸等不适应及时来院就诊。疸等不适应及时来院就诊。4.出院后，应劳逸结合，
48、基本生活自理，保持乐出院后，应劳逸结合，基本生活自理，保持乐观的心情。观的心情。2023/3/3107患患者者男男，38岁岁。2天天前前突突然然出出现现上上腹腹部部疼疼痛痛，呈呈持持续续性性剧剧痛痛，阵阵发发性性加加剧剧，向向右右肩肩及及右右后后背背部部放放射射，疼疼痛痛发发作作后后约约l小小时时出出现现寒寒战战、高高热热，体体温温高高达达40T；左左右右，伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐，呕呕吐吐3次次，为为胃胃内内容容，不不含含胆胆汁汁，无无咖咖啡啡样样液液体体，l天天后后出出现现巩巩膜膜及及皮皮肤肤黄黄染染，病病人人发发病病后后未未排排便便，有有排排气气，尿尿赤赤黄黄。既既往往有有右右上上腹腹
49、疼疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。痛发作史，疼痛呈钻顶样。2023/3/3108体格检查；体温体格检查；体温39.0C，脉搏脉搏130次次min，呼呼吸吸24次次min，血压血压12080kPa(9060mmHg)。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿罗音。心界不大，叩诊无异常，听诊未听到干湿罗音。心界不大，心律齐，心率心律齐，心率130次次min，各瓣膜区无杂音。各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳
50、性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。2023/3/3109辅辅助助检检查查：血血常常规规WBCl8.0X109L，分分叶叶85，淋淋巴巴15。腹腹部部X线线透透视视右右侧侧膈膈肌肌明明显显增增高高，无无膈膈下下游游离离气气体体。肝肝胆胆B超超见见肝肝脏脏增增大大，肝肝内内外外胆胆管管明明显显扩扩张张，胆胆总总管管直直径径2cm，胆胆总总管管末末端端可可见见2个个强强回回声声光光团团，直直径径分分别别是是25cm