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1、LOGO关于胆道疾病病人的关于胆道疾病病人的护理理(5)现在学习的是第1页，共56页1 1肝内胆管肝内胆管肝内胆管肝内胆管2 2肝外胆道肝外胆道肝外胆道肝外胆道 肝管和肝总管肝管和肝总管肝管和肝总管肝管和肝总管 胆囊胆囊胆囊胆囊 胆囊管胆囊管胆囊管胆囊管 胆总管胆总管胆总管胆总管第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要现在学习的是第2页，共56页第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要现在学习的是第3页，共56页十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠小乳头十二指肠小乳头十二指肠大乳头十二指肠大乳头Oddi氏括约肌氏括约肌第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要现在学习的是第4页，共56页第一节第一节
2、解剖生理概要解剖生理概要现在学习的是第5页，共56页胆囊、胆管的生理功能胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存、排出胆汁和分泌的作用。浓缩、贮存、排出胆汁和分泌的作用。胆管：胆总管口胆管：胆总管口oddioddi括约肌的松弛对胆汁的排括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。出也起重要作用。现在学习的是第6页，共56页胆汁的生理功能乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；中和胃酸；刺激肠蠕动；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。抑
3、制肠道内致病细菌的生长繁殖等。现在学习的是第7页，共56页1 1超声检查超声检查 最常用最常用 诊断胆道结石诊断胆道结石 鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 手术中手术中B B型超声检查型超声检查2 2X X线检查线检查3 3核素显像扫描核素显像扫描4 4手术中和手术后胆道镜检查手术中和手术后胆道镜检查第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理 B超超现在学习的是第8页，共56页B超检查的注意事项超检查的注意事项空腹空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡超声检查应在钡餐造影和内镜检查
4、前或钡餐检查餐检查3日后进行。日后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。查，以减少气体干扰。现在学习的是第9页，共56页2 2X X线检查线检查 腹部平片腹部平片 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 手术中和手术后胆管造影手术中和手术后胆管造影 电子计算机电子计算机X X线断层扫描（线断层扫描（CTCT）口服法胆囊造影口服法胆囊造影 静脉法胆道造影静脉法胆道造影 P T CP T C ERCP第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理现在学习的是第10页，共56页现在
5、学习的是第11页，共56页经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影(PTC)注意事项注意事项术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。时间。有出血倾向者，注射维生素有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血，纠正出血倾向后再检查。倾向后再检查。检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。验。检查前检查前3天全身应用抗菌素。天全身应用抗菌素。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。检查后观察生命体征、腹部体征并做好引流检查后观察生命体征、腹部体征并做好引流护理护理现在学习的是第12页，共56页ERCP目的目的诊断
6、胆道及胰腺疾病诊断胆道及胰腺疾病取活体组织取活体组织收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查细胞学检查取除胆道结石取除胆道结石现在学习的是第13页，共56页ERCP护理护理病人准备：内镜检查前常规准备，术前病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定分钟常规注射安定510mg，东莨，东莨菪碱菪碱20mg。造影后造影后2小时方可进食。小时方可进食。注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。遵医嘱给予抗菌素。遵医嘱给予抗菌素。现在学习的是第14页，共56页病例分析病例分析患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，5353岁
7、，半夜出现右上腹持续性剧痛，向岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩放射，寒战、高热、呕吐。急诊入院，既往有胆右肩放射，寒战、高热、呕吐。急诊入院，既往有胆右肩放射，寒战、高热、呕吐。急诊入院，既往有胆右肩放射，寒战、高热、呕吐。急诊入院，既往有胆石症病史，发病前曾进油腻食物。体检：意识模糊、石症病史，发病前曾进油腻食物。体检：意识模糊、石症病史，发病前曾进油腻食物。体检：意识模糊、石症病史，发病前曾进油腻食物。体检：意识模糊、急性病容、体温急性病容、体温急性病容、体温急性病容、体温39.239.2，心率，心率，心率，心率12012
8、0次次次次/分、血压分、血压分、血压分、血压80/60mmHg80/60mmHg、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩膜黄染。、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩膜黄染。、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩膜黄染。、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩膜黄染。心肺（心肺（心肺（心肺（）、右上腹压痛（）、右上腹压痛（）、右上腹压痛（）、右上腹压痛（+）、反跳痛（）、反跳痛（）、反跳痛（）、反跳痛（+）、肌紧张）、肌紧张）、肌紧张）、肌紧张（+）、）、）、）、MuphyMuphy征（征（征（征（+）、肠鸣音减弱、）、肠鸣音减弱、）、肠鸣音减弱、）、肠鸣音减弱、WBC:2210WBC:22109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞，中
9、性粒细胞，中性粒细胞88%88%。分析病例，回答。分析病例，回答。分析病例，回答。分析病例，回答以下问题：以下问题：以下问题：以下问题：该患者目前可能的医疗诊断？该患者目前可能的医疗诊断？该患者目前可能的医疗诊断？该患者目前可能的医疗诊断？还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？提出护理诊断及护理要点提出护理诊断及护理要点提出护理诊断及护理要点提出护理诊断及护理要点现在学习的是第15页，共56页胆石病和胆道感染胆石病和胆道感染 胆囊结石和胆囊炎胆囊结石和胆囊炎 胆管结石和急性胆管炎胆管结石和
10、急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道疾病护理胆道疾病护理现在学习的是第16页，共56页概述概述胆石病和胆道感染是我国常见病、多发病。胆石病和胆道感染是我国常见病、多发病。结石发生在胆囊和胆管，可引起胆道梗阻和胆汁结石发生在胆囊和胆管，可引起胆道梗阻和胆汁淤积，还可刺激和损伤胆道粘膜，继发胆囊炎、淤积，还可刺激和损伤胆道粘膜，继发胆囊炎、胆管炎。胆管炎。胆石病和胆道感染互为因果。胆石病和胆道感染互为因果。感染感染感染感染 结石结石结石结石 梗阻梗阻梗阻梗阻胆石病和胆道感染胆石病和胆道感染现在学习的是第17页，共56页结石形成的原因结石形成的原因结石形成的原因结石形成的原
11、因胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常致石基因致石基因致石基因致石基因胆石分类胆石分类胆石分类胆石分类胆固醇结石：占结石总数的胆固醇结石：占结石总数的胆固醇结石：占结石总数的胆固醇结石：占结石总数的50%50%，80%80%发生在胆囊发生在胆囊发生在胆囊发生在胆囊内，胆固醇为主要成分内，胆固醇为主要成分内，胆固醇为主要成分内，胆固醇为主要成分胆色素结石：占结石总数的胆色素结石：占结石总数的胆色素结石：占结石总数的胆色素结石：占结石总数的37%37%，75%75%发生在胆管发生在胆管发生在胆管发生在胆管内，胆色素为主要成分内，胆色素为主要成分内，胆色素为主要成分内，胆
12、色素为主要成分混和性结石：占结石总数的混和性结石：占结石总数的混和性结石：占结石总数的混和性结石：占结石总数的6%6%，60%60%发生在胆囊内，发生在胆囊内，发生在胆囊内，发生在胆囊内，主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合而成主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合而成主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合而成主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合而成现在学习的是第18页，共56页胆石类型现在学习的是第19页，共56页胆囊结石胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或混和性结石，常与胆囊炎并存。女性常见，结石或混和性结石，常与胆囊炎并存。女性常见，男女之比为男女之比为1:3。胆囊炎胆
13、囊炎指发生在胆囊的细菌性和（或化学性炎症）指发生在胆囊的细菌性和（或化学性炎症）；分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎；约；分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎；约95%的急性的急性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎，否则，称为非结石性胆囊炎。胆囊炎，否则，称为非结石性胆囊炎。一、胆囊结石和胆囊炎一、胆囊结石和胆囊炎现在学习的是第20页，共56页病因病因 脂类代谢异常脂类代谢异常脂类代谢异常脂类代谢异常1 1 1 1、胆囊结石、胆囊结石、胆囊结石、胆囊结石 胆囊收缩功能减低胆囊收缩功能减低胆囊收缩功能减低胆囊收缩功能减低 胆囊细菌感染胆囊细菌感染胆囊细菌感染胆囊细菌
14、感染 胆囊管梗阻胆囊管梗阻胆囊管梗阻胆囊管梗阻2 2 2 2、急性胆囊炎、急性胆囊炎、急性胆囊炎、急性胆囊炎 致病菌入侵致病菌入侵致病菌入侵致病菌入侵 创伤、化学性刺激创伤、化学性刺激创伤、化学性刺激创伤、化学性刺激病理病理 胆胆胆胆囊囊囊囊积积积积液液液液、急急急急性性性性单单单单纯纯纯纯性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎、化化化化脓脓脓脓性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎、急急急急性性性性坏坏坏坏疽疽疽疽性性性性胆囊炎、胆囊穿孔胆囊炎、胆囊穿孔胆囊炎、胆囊穿孔胆囊炎、胆囊穿孔一、胆囊结石和胆囊炎一、胆囊结石和胆囊炎-病因病理病因病理现在学习的是第21页，共56页胆囊结石胆囊结石1.消化道症状消
15、化道症状 进油腻食物后出现进油腻食物后出现;右上腹饱胀不适等右上腹饱胀不适等;2.胆绞痛胆绞痛 结石移位嵌顿胆囊颈所致结石移位嵌顿胆囊颈所致进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 3.体征：右上腹腹膜刺激征、体征：右上腹腹膜刺激征、Murphy征阳性征阳性一、胆囊结石和胆囊炎一、胆囊结石和胆囊炎-临床表现临床表现现在学习的是第22页，共56页胆囊炎胆囊炎1.1.急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎 腹痛：腹痛：腹痛：腹痛：右上腹阵发性绞痛右上腹阵发性绞痛右上腹阵发性绞痛右上腹阵发性
16、绞痛 消化道症状：腹痛伴有恶心、呕吐消化道症状：腹痛伴有恶心、呕吐消化道症状：腹痛伴有恶心、呕吐消化道症状：腹痛伴有恶心、呕吐 发热：低热，若因胆囊积脓、坏死穿孔，可引起寒战高热发热：低热，若因胆囊积脓、坏死穿孔，可引起寒战高热发热：低热，若因胆囊积脓、坏死穿孔，可引起寒战高热发热：低热，若因胆囊积脓、坏死穿孔，可引起寒战高热 黄疸：黄疸：黄疸：黄疸：10%-25%10%-25%可表现为轻度黄疸可表现为轻度黄疸可表现为轻度黄疸可表现为轻度黄疸 体征：右上腹腹膜刺激征、体征：右上腹腹膜刺激征、体征：右上腹腹膜刺激征、体征：右上腹腹膜刺激征、MurphyMurphy征阳性征阳性征阳性征阳性2.2.
17、慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎 表现不典型，表现不典型，表现不典型，表现不典型，胆绞痛病史胆绞痛病史胆绞痛病史胆绞痛病史，右上腹隐痛，伴消化道症状，查，右上腹隐痛，伴消化道症状，查，右上腹隐痛，伴消化道症状，查，右上腹隐痛，伴消化道症状，查体可有右上腹胆囊区轻压痛。体可有右上腹胆囊区轻压痛。体可有右上腹胆囊区轻压痛。体可有右上腹胆囊区轻压痛。一、胆囊结石和胆囊炎一、胆囊结石和胆囊炎-临床表现临床表现现在学习的是第23页，共56页墨菲征阳性：检查者将左手放于病人的右肋部，墨菲征阳性：检查者将左手放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处
18、，嘱病人缓慢深吸气，使肝下移，若因拇指触及肿大胆囊发慢深吸气，使肝下移，若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气。生疼痛而突然屏气。现在学习的是第24页，共56页实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查一、胆囊结石和胆囊炎一、胆囊结石和胆囊炎辅助检查辅助检查现在学习的是第25页，共56页手术治疗手术治疗胆囊切除术（或同时行胆总管探查、胆囊切除术（或同时行胆总管探查、胆囊切除术（或同时行胆总管探查、胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T T型管引流术）型管引流术）型管引流术）型管引流术）经腹切口胆囊切除术经腹切口胆囊切除术经腹切口胆囊切除术经腹切口胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊
19、切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术：胆囊造口术：胆囊造口术：胆囊造口术：3 3个月后再行胆囊切除术个月后再行胆囊切除术个月后再行胆囊切除术个月后再行胆囊切除术。非手术治疗非手术治疗禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压补液、记录出入量补液、记录出入量补液、记录出入量补液、记录出入量控制感染控制感染控制感染控制感染解痉止痛解痉止痛解痉止痛解痉止痛中药溶石疗法中药溶石疗法中药溶石疗法中药溶石疗法一、胆囊结石和胆囊炎一、胆囊结石和胆囊炎-治疗治疗现在学习的是第26页，共56页腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，
20、其它器械通过另腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。现在学习的是第27页，共56页腹腔镜胆囊切除术的禁忌证腹腔镜胆囊切除术的禁忌证1.疑有胆囊癌变者疑有胆囊癌变者2.合并原发性胆管结石及胆管狭窄者合并原发性胆管
21、结石及胆管狭窄者3.腹腔内严重感染及腹膜炎腹腔内严重感染及腹膜炎4.疑有腹腔广泛粘连者疑有腹腔广泛粘连者5.合并妊娠者合并妊娠者6.有出血倾向或凝血功能障碍者有出血倾向或凝血功能障碍者7.有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。身麻醉及手术者。现在学习的是第28页，共56页胆囊切除时，有下列情况行胆总管探查胆囊切除时，有下列情况行胆总管探查1 1、有黄疸病史、有黄疸病史2 2、术前检查发现胆总管扩张、术前检查发现胆总管扩张3 3、术术中中发发现现胆胆总总管管内内有有结结石石、术术中中发发现现胆胆总总管扩张或管壁增厚管扩张或管壁增厚4 4、
22、胆总管抽出脓性液体、胆总管抽出脓性液体5 5、合并有慢性复发性胰腺炎、合并有慢性复发性胰腺炎现在学习的是第29页，共56页胆管结石胆管结石 指发生在肝内和肝外胆管的结石。指发生在肝内和肝外胆管的结石。胆管炎胆管炎 是发生在肝内和肝外胆管的急性化脓性炎是发生在肝内和肝外胆管的急性化脓性炎症，多数胆管炎为胆管结石继发感染所致。症，多数胆管炎为胆管结石继发感染所致。二、胆管结石和急性胆管炎二、胆管结石和急性胆管炎现在学习的是第30页，共56页依据病因分类依据病因分类原发性胆管结石原发性胆管结石原发性胆管结石原发性胆管结石 胆管内形成的结石胆管内形成的结石胆管内形成的结石胆管内形成的结石继发性胆管结石
23、继发性胆管结石继发性胆管结石继发性胆管结石 胆囊结石排至胆总管者胆囊结石排至胆总管者胆囊结石排至胆总管者胆囊结石排至胆总管者依据结石所在部位分类依据结石所在部位分类肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石二、胆管结石和急性胆管炎二、胆管结石和急性胆管炎现在学习的是第31页，共56页二、胆管结石和急性胆管炎二、胆管结石和急性胆管炎-病理病理胆管结石胆管结石胆管结石胆管结石 梗阻梗阻梗阻梗阻 近端胆管扩张近端胆管扩张近端胆管扩张近端胆管扩张 胆汁淤积胆汁淤积胆汁淤积胆汁淤积 充血水肿充血水肿充血水肿充血水肿 化脓化脓化脓化脓 缺血坏死缺血坏死
24、缺血坏死缺血坏死 穿孔穿孔穿孔穿孔肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石 胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻 继发性感染继发性感染继发性感染继发性感染 肝细胞损害肝细胞损害肝细胞损害肝细胞损害 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石 多合并有肝外胆管结石多合并有肝外胆管结石多合并有肝外胆管结石多合并有肝外胆管结石 肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 胆管炎或肝胆管癌胆管炎或肝胆管癌胆管炎或肝胆管癌胆管炎或肝胆管癌现在学习的是第32页，共56页 当结石阻塞胆管继发感染时，可引起急性胆管当结石阻塞胆管继发感染时，可引起
25、急性胆管炎，出现以下症状：炎，出现以下症状：Charcot三联征三联征1.腹痛腹痛 2.寒战高热寒战高热 3.黄疸黄疸消化道症状：伴有恶心、呕吐消化道症状：伴有恶心、呕吐腹部体征：剑突下、右上腹深压痛腹部体征：剑突下、右上腹深压痛并发症：肝源性肝脓肿、胆汁性肝硬化、门并发症：肝源性肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝胆管癌静脉高压甚至肝胆管癌二、胆管结石和急性胆管炎二、胆管结石和急性胆管炎-临床表现临床表现现在学习的是第33页，共56页实验室检查实验室检查 结石梗阻时，可有血清胆红素、尿胆红素升高；结石梗阻时，可有血清胆红素、尿胆红素升高；结石继发急性胆管炎时，可出现结石继发急性胆管炎时，可
26、出现WBC、N%增增高。高。B超：首选的检查方法超：首选的检查方法PTC、ERCP检查：可显示结石的部位、数量、检查：可显示结石的部位、数量、大小及胆管梗阻的部位和程度等。大小及胆管梗阻的部位和程度等。二、胆管结石和急性胆管炎二、胆管结石和急性胆管炎-辅助检查辅助检查现在学习的是第34页，共56页 手术治疗：取石、解除梗阻、引流手术治疗：取石、解除梗阻、引流胆总管探查、切开取石、胆总管探查、切开取石、T T管引流管引流胆总管空肠胆总管空肠Rouxen-YRouxen-Y吻合术吻合术OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术经内镜经内镜OddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术 非手术治疗非
27、手术治疗 一般治疗一般治疗 取石、溶石取石、溶石 中西医结合疗法中西医结合疗法二、胆管结石和急性胆管炎二、胆管结石和急性胆管炎-处理原则处理原则现在学习的是第35页，共56页胆总管切开取石加胆总管切开取石加T形管引流术形管引流术现在学习的是第36页，共56页三、急性梗阻性化脓性胆管炎三、急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC与急性胆管炎是同一疾病的不同阶与急性胆管炎是同一疾病的不同阶段，是胆道梗阻未能解除、急性胆囊炎未段，是胆道梗阻未能解除、急性胆囊炎未能控制，病情进一步发展的结果，亦称急能控制，病情进一步发展的结果，亦称急性重症型胆管炎（性重症型胆管炎（ASCT）。是肝内外胆是肝内外胆管结石最凶险
28、的并发症管结石最凶险的并发症现在学习的是第37页，共56页病因和病理病因和病理病因病因1.胆道梗阻胆道梗阻 胆道结石胆道结石常见原因常见原因2.细菌感染细菌感染病理病理 基本病理改变基本病理改变胆管完全梗阻和胆管内化胆管完全梗阻和胆管内化 脓性感染脓性感染现在学习的是第38页，共56页临床表现临床表现CharcotCharcot三联征三联征三联征三联征-腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸休克休克休克休克 神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状-精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克时表现精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克时
29、表现精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克时表现精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克时表现为躁动谵妄。为躁动谵妄。为躁动谵妄。为躁动谵妄。体征：腹部压痛或腹膜刺激征体征：腹部压痛或腹膜刺激征体征：腹部压痛或腹膜刺激征体征：腹部压痛或腹膜刺激征 黄疸黄疸黄疸黄疸 神志改变神志改变神志改变神志改变 休克表现休克表现休克表现休克表现 Reynold五联征五联征现在学习的是第39页，共56页辅助检查辅助检查实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：WBC20109/L，中性粒细胞比例明，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶
30、原时间延长。血酶原时间延长。影像学检查：影像学检查：B超、超、PTC、ERCP检查等。检查等。现在学习的是第40页，共56页治疗原则治疗原则手术治疗手术治疗紧急手术，迅速解除胆道梗阻并置管引流，紧急手术，迅速解除胆道梗阻并置管引流，有效减压有效减压非手术治疗非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备既是治疗手段，又可作为术前准备既是治疗手段，又可作为术前准备既是治疗手段，又可作为术前准备禁食、胃肠减压、解痉止痛禁食、胃肠减压、解痉止痛置管引流置管引流抗休克、抗感染抗休克、抗感染对症治疗对症治疗现在学习的是第41页，共56页术前评估术前评估 健康史健康史 身体状况身体状况 心理社会支持状况心理社会
31、支持状况术后评估术后评估 手术情况手术情况 身体状况身体状况 心理和认知状况心理和认知状况四、胆道疾病四、胆道疾病-护理评估护理评估现在学习的是第42页，共56页l疼痛疼痛疼痛疼痛 与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及 oddioddioddioddi括约肌痉挛、胆道感染有关。括约肌痉挛、胆道感染有关。括约肌痉挛、胆道感染有关。括约肌痉挛、胆道感染有关。l体温过高体温过高体温过高体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。与胆道感染，炎症反应有关。与胆道感染，炎症反应有关。与胆道感染，炎
32、症反应有关。l体液不足体液不足体液不足体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克有关。与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克有关。与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克有关。与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克有关。l营养失调营养失调营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。创伤等有关。创伤等有关。创伤等有关。l焦虑焦虑焦虑焦虑/恐惧恐惧恐惧恐惧 与疾病反复发作，担心预后有关。与疾病反复发作
33、，担心预后有关。与疾病反复发作，担心预后有关。与疾病反复发作，担心预后有关。l潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症 胆道出血、胆瘘、感染胆道出血、胆瘘、感染胆道出血、胆瘘、感染胆道出血、胆瘘、感染l知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏 四、胆道疾病四、胆道疾病护理诊断护理诊断现在学习的是第43页，共56页1.减轻或控制疼痛减轻或控制疼痛 卧床休息卧床休息 禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛以缓解疼痛 对诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱通过口对诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱通过口服、注射等方式予以消炎、利胆、解痉或止痛药服、注射等方式予以消炎
34、、利胆、解痉或止痛药2.降低体温降低体温 降温降温 控制感染控制感染四、胆道疾病四、胆道疾病护理措施护理措施现在学习的是第44页，共56页3.维持体液平衡维持体液平衡 加强观察加强观察 补液扩容补液扩容 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱4.营养支持营养支持 对梗阻未解除的禁食病人：肠外营养对梗阻未解除的禁食病人：肠外营养 对梗阻已解除、进食不足者，指导和鼓励对梗阻已解除、进食不足者，指导和鼓励病人进食病人进食四、胆道疾病四、胆道疾病护理措施护理措施现在学习的是第45页，共56页 5.并发症的预防和护理并发症的预防和护理 出血的护理出血的护理 卧床休息卧床休息 改善和纠正
35、凝血功能改善和纠正凝血功能 加强观察加强观察 引流量引流量 四、胆道疾病四、胆道疾病护理措施护理措施现在学习的是第46页，共56页 5.并发症的预防和护理并发症的预防和护理胆瘘的预防和护理胆瘘的预防和护理 加强观察加强观察:引流及腹部体征引流及腹部体征 妥善固定妥善固定 保持引流管通畅保持引流管通畅 观察观察T引流管情况：正常成人每日分泌胆汁引流管情况：正常成人每日分泌胆汁量约量约8001200ml，呈，呈黄绿色、清亮、无沉渣黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后有一定粘性。术后24小时引流量约为小时引流量约为300500ml，恢复饮食后每日可有，恢复饮食后每日可有600700ml，以后逐渐，
36、以后逐渐减少至每日减少至每日200ml左右左右四、胆道疾病四、胆道疾病护理措施护理措施现在学习的是第47页，共56页 5.并发症的预防和护理并发症的预防和护理 感染的预防和护理感染的预防和护理 体位体位 加强皮肤护理加强皮肤护理 加强引流管的护理加强引流管的护理 保持引流通畅保持引流通畅 四、胆道疾病四、胆道疾病护理措施护理措施现在学习的是第48页，共56页1 1）术前护理）术前护理）术前护理）术前护理心理护理心理护理心理护理心理护理脐部护理：脐部护理：脐部护理：脐部护理：LCLC在脐部穿刺，应在脐部穿刺，应在脐部穿刺，应在脐部穿刺，应充分清洁脐部充分清洁脐部充分清洁脐部充分清洁脐部2 2）术
37、后护理）术后护理）术后护理）术后护理卧位与活动：全麻，术后去枕平卧、头偏向一侧卧位与活动：全麻，术后去枕平卧、头偏向一侧卧位与活动：全麻，术后去枕平卧、头偏向一侧卧位与活动：全麻，术后去枕平卧、头偏向一侧给氧：给氧：给氧：给氧：2-3L/min,2-3L/min,持续持续持续持续6h6h监测生命体征：心电监护监测生命体征：心电监护监测生命体征：心电监护监测生命体征：心电监护观察并发症观察并发症观察并发症观察并发症疼痛护理：疼痛较轻，明显者可用止痛药疼痛护理：疼痛较轻，明显者可用止痛药疼痛护理：疼痛较轻，明显者可用止痛药疼痛护理：疼痛较轻，明显者可用止痛药饮食：创伤小，鼓励早进食饮食：创伤小，鼓
38、励早进食饮食：创伤小，鼓励早进食饮食：创伤小，鼓励早进食腹腔镜胆囊切除病人的护理腹腔镜胆囊切除病人的护理现在学习的是第49页，共56页T形管引流的护理形管引流的护理目的目的目的目的：引流胆汁和减压引流胆汁和减压引流胆汁和减压引流胆汁和减压引流残余结石引流残余结石引流残余结石引流残余结石支撑胆道支撑胆道支撑胆道支撑胆道经经经经T T管溶石或造影管溶石或造影管溶石或造影管溶石或造影T T形管引流形管引流形管引流形管引流护理措施护理措施护理措施护理措施：妥善固定妥善固定妥善固定妥善固定：防治脱出：防治脱出：防治脱出：防治脱出有效引流、保持通畅有效引流、保持通畅有效引流、保持通畅有效引流、保持通畅：鼓
39、励病人下床活动，引流袋低：鼓励病人下床活动，引流袋低：鼓励病人下床活动，引流袋低：鼓励病人下床活动，引流袋低于腹部切口高度；平卧时不得高于腋中线；避免受压、于腹部切口高度；平卧时不得高于腋中线；避免受压、于腹部切口高度；平卧时不得高于腋中线；避免受压、于腹部切口高度；平卧时不得高于腋中线；避免受压、折叠、扭曲，经常挤压。折叠、扭曲，经常挤压。折叠、扭曲，经常挤压。折叠、扭曲，经常挤压。预防感染预防感染预防感染预防感染：严格无菌操作，每日更换引流袋：严格无菌操作，每日更换引流袋：严格无菌操作，每日更换引流袋：严格无菌操作，每日更换引流袋现在学习的是第50页，共56页观察记录观察记录观察记录观察记
40、录胆汁引流液颜色、质、量胆汁引流液颜色、质、量胆汁引流液颜色、质、量胆汁引流液颜色、质、量黄疸消退情况，加重应怀疑胆汁引流不畅黄疸消退情况，加重应怀疑胆汁引流不畅黄疸消退情况，加重应怀疑胆汁引流不畅黄疸消退情况，加重应怀疑胆汁引流不畅观察大小便颜色，了解胆汁是否回流入十二指肠观察大小便颜色，了解胆汁是否回流入十二指肠观察大小便颜色，了解胆汁是否回流入十二指肠观察大小便颜色，了解胆汁是否回流入十二指肠如有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎如有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎如有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎如有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎拔管的
41、护理拔管的护理拔管的护理拔管的护理：术后放置术后放置术后放置术后放置10-14d10-14d，体温正常，黄疸消失，胆汁减少至，体温正常，黄疸消失，胆汁减少至，体温正常，黄疸消失，胆汁减少至，体温正常，黄疸消失，胆汁减少至200-300ml200-300ml，试行夹管，试行夹管，试行夹管，试行夹管夹管期间观察病情：夹管期间观察病情：夹管期间观察病情：夹管期间观察病情：发热、腹痛、黄疸发热、腹痛、黄疸发热、腹痛、黄疸发热、腹痛、黄疸等等等等 T T管造影证实通畅无结石残留管造影证实通畅无结石残留管造影证实通畅无结石残留管造影证实通畅无结石残留再次引流再次引流再次引流再次引流24h24h，无不适拔，
42、无不适拔，无不适拔，无不适拔管管管管T形管引流的护理形管引流的护理现在学习的是第51页，共56页健康教育健康教育1.饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖者应适当减肥等。者应适当减肥等。2.非手术治疗的病人应遵医嘱按时服药、非手术治疗的病人应遵医嘱按时服药、定期复查。有病情变化时随诊。定期复查。有病情变化时随诊。3.带带T管出院的病人应做好卫生宣教。管出院的病人应做好卫生宣教。现在学习的是第52页，共56页掌握：掌握：胆道疾病的术前术后护理及胆道疾病的术前术后护理及T管的护理管的护理熟悉：
43、熟悉：1.胆道系统的特殊检查及护理胆道系统的特殊检查及护理 2.急性胆囊炎、胆石症临床表现及处理原则急性胆囊炎、胆石症临床表现及处理原则 3.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及处急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及处 理原则理原则本章重点本章重点现在学习的是第53页，共56页 CharcotCharcot三联征是指三联征是指三联征是指三联征是指 、和和和和 。T T管拔管的时间是（）管拔管的时间是（）管拔管的时间是（）管拔管的时间是（）A 7A 7天天天天 B 10B 10天天天天 C 12C 12天天天天 D 14D 14天天天天 ReynoldsReynolds五联征五联征五联征五联征 ：患
44、者，女，患者，女，患者，女，患者，女，5353岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩放射，岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩放射，岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩放射，岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩放射，寒战、高热、呕吐。急诊入院，即往有胆石症病史，发病前曾寒战、高热、呕吐。急诊入院，即往有胆石症病史，发病前曾寒战、高热、呕吐。急诊入院，即往有胆石症病史，发病前曾寒战、高热、呕吐。急诊入院，即往有胆石症病史，发病前曾进油腻食物进油腻食物进油腻食物进油腻食物 。体检：意识模糊、急性病容、体温。体检：意识模糊、急性病容、体温。体检：意识模糊、急性病容、体温。体检：意识模糊、急性病容、体温
45、39.239.2，心率，心率，心率，心率120120次次次次/分、血压分、血压分、血压分、血压80/60mmHg80/60mmHg、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩膜黄染。心肺（膜黄染。心肺（膜黄染。心肺（膜黄染。心肺（）、右上腹压痛（）、右上腹压痛（）、右上腹压痛（）、右上腹压痛（+）、反跳痛（）、反跳痛（）、反跳痛（）、反跳痛（+）、肌紧张）、肌紧张）、肌紧张）、肌紧张（+）、）、）、）、MuphyMuphy征（征（征（征（+）、肠鸣音减弱、）、肠鸣音减弱、）、肠鸣音减弱、）、肠鸣音减弱、WBC2210WBC22
46、109 9/L/L，中性粒，中性粒，中性粒，中性粒细胞细胞细胞细胞88%88%。分析病例，回答以下问题：。分析病例，回答以下问题：。分析病例，回答以下问题：。分析病例，回答以下问题：该患者目前可能的医疗诊断？该患者目前可能的医疗诊断？该患者目前可能的医疗诊断？该患者目前可能的医疗诊断？还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？提出护理诊断及护理要点提出护理诊断及护理要点提出护理诊断及护理要点提出护理诊断及护理要点复习题复习题现在学习的是第54页，共56页现在学习的是第55页，共56页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第56页，共56页