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1、从院感控制看抗生素的合理应用从院感控制看抗生素的合理应用首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京市呼吸疾病研究所北京市呼吸疾病研究所感染和临床微生物科感染和临床微生物科曹彬曹彬3/3/20233/3/20231 1抗生素滥用的不良影响国内、外抗生素管理经验北京朝阳医院抗生素管理经验VRE、泛耐药不动杆菌感控实例3/3/20233/3/20232 2抗生素滥用的不良影响耐药细菌引起的院内感染耐药细菌引起的院内感染过敏和毒性作用菌群失调和机会性感染增加医疗花费3/3/20233/3/20233 3院内感染常见的耐药菌革兰阴性菌产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌高产Amp-C酶的
2、肠杆菌科菌耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等）耐碳氢霉烯肠杆菌革兰阳性菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐万古霉素的肠球菌（VRE）3/3/20233/3/20234 4院内感染控制的重点是耐药菌院内感染控制的重点是耐药菌美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起(WeinsteinRA,EmergInfectDis1998;4:416-420)耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍(MurthyR,Chest2001;119:405S-411S)3/3/20233/3/20235 5北京朝阳医院北京朝阳医院VRE院内感染预后分析院内感染预后分析（
3、CaoCaoCaoCao Bin,et al.Bin,et al.Bin,et al.Bin,et al.IJAA.2008 Sep;32(3):279-81IJAA.2008 Sep;32(3):279-81）VRE组（32例）VSE组（68例）P值病死率（）53.132.3%0.047住院时间（天）51.527.837.629.60.0283/3/20233/3/20236 6规范抗生素的使用是院内感染控制的重点抗生素是一把“双刃剑”抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关接相关规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染规范抗生素的使用可以降低耐药菌感
4、染3/3/20233/3/20237 7 CDC预防细菌耐药的预防细菌耐药的12步措施中步措施中8种与合理种与合理使用抗生素有关使用抗生素有关 预防耐药菌传播预防耐药菌传播合理使用抗生素合理使用抗生素有效的诊断与治疗有效的诊断与治疗预防感染预防感染 12 控制传染控制传染 11 分离致病菌分离致病菌 10 及时停用抗生素及时停用抗生素 9 不随意使用万古霉素不随意使用万古霉素 8 治疗感染，而非定植治疗感染，而非定植 7 治疗感染而非污染治疗感染而非污染 6 咨询感染专科医生咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料利用当地细菌学资料 4 限制使用抗生素限制使用抗生素3 针对病原用药针对病原用药
5、 2 拔除导管拔除导管 1 预防接种预防接种3/3/20233/3/20238 83/3/20233/3/20239 9荷兰抗生素管理策略荷兰抗生素管理策略I:教育教育n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素指南61/64（95）9794常规住院医师抗生素培训22/63(35)5715非常规住院医师抗生素培训30/57(53)6737针对专科医师的抗生素培训（“专家”）7/61(11)176J.Schouten.The Nitherland Journal of Internal Medicine;2005:63(1)3/3/20233/3/20231010荷兰抗生素管理策略荷兰抗生素管理策略
6、II:细菌学及时反馈细菌学及时反馈n/N(%)教学医院%非教学医院%细菌学结果及时反馈33/64（52）5053J.Schouten.The Nitherland Journal of Internal Medicine;2005:63(1)由微生物专家或感染科医生（ID doctor）反馈，少数情况下由药师反馈多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药提供建议和指导少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）3/3/20233/3/20231111荷兰抗生素管理策略荷兰抗生素管理策略III:组织结构组织结构n/N(%)教学医院%非教学医院%ID和微生物专家参加查房*49
7、/62(79)9765临床药师参加查房23/59(39)5627成立抗生素委员会44/64(69)8356成立院感控制委员会60/63(95)90100J.Schouten.The Nitherland Journal of Internal Medicine;2005:63(1)*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房3/3/20233/3/20231212荷兰抗生素管理策略荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素限制抗生素n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素药典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347计
8、算机自动停药系统6/63(10)712抗生素申请单2/64(3)70J.Schouten.The Nitherland Journal of Internal Medicine;2005:63(1)*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房3/3/20233/3/20231313荷兰抗生素管理策略荷兰抗生素管理策略V:持续改进持续改进n/N(%)教学医院%非教学医院%近5年抗生素持续改进计划*30/58(52)5450J.Schouten.The Nitherland Journal of Internal Medicine;2005
9、:63(1)*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用3/3/20233/3/20231414英国推荐的抗生素管理策略英国推荐的抗生素管理策略(Available at:http:/www.healthcarecommission.org.uk/_db/_documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf-accessed Oct 30th 2008).”checking and provision of advice on antimicrobial prescribing is routinely undertaken”用药前提供建议（感染
10、科医生：ID doctors）用药后检查，提供反馈意见（ID doctors为主）3/3/20233/3/20231515Audit and feedback(审计审计和反馈）和反馈）Restriction of antibiotics(抗生素限制抗生素限制)IDSA推荐的两种抗生素管理策略推荐的两种抗生素管理策略Dellit T,Owens R,McGowan J et al.CID 2007;44:15977.3/3/20233/3/20231616Audit的具体方法（I）When do you audit?用药前审计(RybakM.Antimicrobialstewardship.Ph
11、armacotherapy2007;27:131S-135S)优点：及时、有效缺点：费时、费力：每周7天24小时服务用药后审计（PatersonD.CID2006;42(Suppl2):S90-S95.）审计更加客观：有影像学和病原学支持实时反馈对临床医生是一个好的教育占用医疗资源较少3/3/20233/3/20231717Audit的具体方法（II）Who should undertake the review/feedback process?一个感染科医生或临床药师抗生素评估小组（2个专家以上，不同专业）专家小组比单个医生更加有效（GrimshawJ,ThomasR,MaclennanG
12、etal.Effectivenessandefficiencyofguidelinesdisseminationandimplementationstrategies.HTA2004;8:1-72）3/3/20233/3/20231818Audit的具体方法（III）What and how should the feedback be provided?评估内容：“是否合理”用药指征、是否符合指南、剂量和疗程住院时间、病死率、再住院率和治疗花费反馈方式反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7%电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%3/3/20233/3/20231919Audit
13、的结论Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生素限制感染科医生和临床药师主要负责人院领导的支持非常重要不同医院根据实际情况，采取适合自身的管理方案3/3/20233/3/20232020VREVRE院内感染危险因素院内感染危险因素LogisticLogistic回归分析回归分析（CaoCao Bin,et al.Bin,et al.IJAA.2008 Sep;32(3):279-81IJAA.2008 Sep;32(3):279-81）3/3/20233/3/202321211999-2008年不动杆菌敏感性变化3/3/
14、20233/3/202322221999-2008年铜绿假单胞菌敏感性变化3/3/20233/3/202323231999-2006年全院MRSA的分离率3/3/20233/3/202324242003-2008年朝阳医院年朝阳医院VRE发生率发生率研究背3/3/20233/3/202325252004-2006年全院碳青霉烯用量分析3/3/20233/3/202326262004-2006年全院糖肽类抗生素用量分析3/3/20233/3/20232727优化碳青霉烯和糖肽类抗生素临床应用策略研究曹彬曹彬 孙立英孙立英 刘坤刘坤 李瑞生李瑞生 刘颖梅刘颖梅 童朝辉童朝辉 李文雄李文雄 潘世芬潘
15、世芬 杨勇杨勇黄克武黄克武 李春盛李春盛 陈阳育陈阳育 王鹤尧王鹤尧 李斌李斌 胡燕生胡燕生 侯生才侯生才 王辰王辰*中华医学杂志2009 年9月发表3/3/20233/3/20232828医院领导重视制订碳氢霉烯和糖肽类抗生素使用指南细菌学和药敏结果及时反馈感染科医生提供会诊用药前填写申请表抗生素合理应用专家组每月一次审核（Audit）专家会后反馈（feedback）北京朝阳医院抗生素管理要点3/3/20233/3/20232929关于加强碳青霉烯和糖肽类抗关于加强碳青霉烯和糖肽类抗菌药物合理使用管理的规定菌药物合理使用管理的规定朝医感发朝医感发 2007 47号签发人：侯生才2007年11
16、月1日实施3/3/20233/3/20233030推荐使用碳青霉烯的情况：危及生命的严重感染的经验性治疗；多重耐药革兰阴性菌的治疗；需氧、厌氧混合的严重感染；不能使用碳青霉烯的情况：MRSA、MRScoN和VRE感染；非难治菌感染；非危及生命的严重感染的一线治疗。碳青霉烯的适应征和反指征3/3/20233/3/20233131推荐使用万古霉素的情况：甲氧西林耐药的阳性球菌感染致死性感染，且对内酰胺过敏抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换谨慎使用万古霉素3/3/20233/3/20233232常规手术预防中性粒细胞伴发热，经验性治疗MRScoN
17、单次血培养阳性无MRSA或MRSCoN的病原学证据预防导管相关性感染消化道灭菌治疗清除MRSA的定植抗生素相关腹泻的一线治疗低体重儿的预防治疗腹透或血透的预防治疗敏感阳性球菌的治疗下列情况不推荐使用万古霉素3/3/20233/3/202333333/3/20233/3/20233434核心专家意见的反馈流程核心专家意见的反馈流程核心专家会核心专家会临床科室临床科室医院感染管理科医院感染管理科反馈信，处罚决定科主任不服，投诉医院感染管理科医院感染管理科耐心沟通，解释，再次反馈形成专家组意见邀请相关科室参加邀请相关科室参加在医疗工作会议上通报3/3/20233/3/20233535抗生素管理的结果
18、抗生素管理的结果表1：两类抗生素监管前半年、后半年的比较：（前半年：2007年11月2008年4月；后半年：2008年5月2008年10月；前半年（n=198）后半年(n=199)P value*有指征用药的比例(%)碳青霉烯组37.853.50.013*糖肽组45.663.90.024*住院时间(天)碳青霉烯组24.8 15.625.9 17.60.610糖肽组27.9 15.928.1 15.30.942住院花费(万元)碳青霉烯组4.35（2.568.03）4.36（2.157.38）0.05糖肽组6.57（3.0314.69）5.57（3.679.09）0.05住院病死率(%)碳青霉烯组
19、34.536.20.772糖肽组39.226.40.0943/3/20233/3/20233636碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化3/3/20233/3/20233737VRE院内感染有所下降3/3/20233/3/20233838抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内耐药菌监测和有效隔离3/3/20233/3/20233939VRE院内爆发流行的监测和控制3/3/20233/3/20234040加强环境监测-找出传染源找出传染源；环境消毒，严重时封闭病房彻底消毒-消灭传染源；消灭传染源；感染和定植病人单间隔离：切断传播途径切断传播途径医护人员：切
20、断传播途径切断传播途径隔离衣，戴手套和帽子；手卫生。“Find and destroy”控制VRE的爆发3/3/20233/3/202341413/3/20233/3/202342423/3/20233/3/202343433/3/20233/3/20234444 一家教学医院：一家教学医院：500张床位张床位三个内科三个内科ICU，外科，外科ICU，CCU，每个，每个ICU8张床张床2005年1-12月：泛耐药不动杆菌增长迅速每1000住院天3.6例增长了42%感染控制策略感染控制策略洗手主动监测隔离定植和感染病人环境消毒：1:100含氯消毒液泰国多重耐药不动杆菌感染控制泰国多重耐药不动杆菌
21、感染控制CID 2008；47：460-73/3/20233/3/20234545泰国多重耐药不动杆菌感染控制泰国多重耐药不动杆菌感染控制Period 2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%；period 3：多重耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。CID 2008；47：460-73/3/20233/3/20234646Period 2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%；period 3：多重耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。CID 2008；47：460-73/3/20233/3/20234747Carrot感染科专科医生（感染和
22、临床微生物科）给予抗生素合理应用指导（会诊）：降低住院花费、降低耐药菌发生率、减少平均住院日、降低病死率针对抗生素使用中的无知者、错误概念者Stick医院感染管理科（医务科、药事部）抗生素使用监管、处罚针对抗生素使用中的“明知故犯”Conclusions3/3/20233/3/20234848卫生部卫生部38号文件号文件严格执行抗菌药物分级管理制度“特殊使用”抗菌药物。具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意。方可使用 2011年卫生部抗菌药物临床管理办法。综合医院感染性疾病科建设感染性疾病专科医生职责和培养临床微生物实验室建设瞻望瞻望3/3/20233/3/20234949Thanks.3/3/20233/3/20235050