创建三级医院知识培训.ppt

《创建三级医院知识培训.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创建三级医院知识培训.ppt（117页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、以创促建、以评促改以创促建、以评促改评建结合、快速发展评建结合、快速发展-从从标准到实践标准到实践 季国忠季国忠第一页，编辑于星期五：三点 十分。卫生部评审原则与方针卫生部评审原则与方针评审原则：评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心体现以病人为中心第二页，编辑于星期五：三点 十分。讲座讲座主要内容主要内容如如 何何创建和创建和实实 践践江苏三级江苏三级医院评价医院评价新老

2、标准新老标准卫卫 生部三生部三级医院级医院标标 准准第三页，编辑于星期五：三点 十分。第一部分第一部分江苏省三级综合医院评审要点江苏省三级综合医院评审要点（1000分）分）第四页，编辑于星期五：三点 十分。目目 录录 一、行政管理一、行政管理 二、医疗质量二、医疗质量 三、医疗技术三、医疗技术 四、医疗服务四、医疗服务 五、护理工作五、护理工作 六、人才队伍六、人才队伍七、医院信息七、医院信息 八、医疗设备八、医疗设备 九、基础设施九、基础设施 附件附件第五页，编辑于星期五：三点 十分。一、行政管理一、行政管理(120+20分分)1.1.管理体制管理体制 2.2.管理队伍管理队伍(学历、培训证

3、书、管理论文学历、培训证书、管理论文)3.3.管理科学、规范管理科学、规范 v有医院有医院发展规划、年度计划发展规划、年度计划及相应措施及相应措施v有与医院管理相适应的规章制度有与医院管理相适应的规章制度v严格依法执业严格依法执业+管理方法科学管理方法科学4.4.突发事件应急处理突发事件应急处理 v医院应对突发事件和突发公共卫生事件的医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实对策与救治体系健全、落实 第六页，编辑于星期五：三点 十分。5.5.教学与科研管理教学与科研管理 v教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科研规划、计划教学、科研规

4、划、计划v教学条件符合要求，有比较稳定的教师队教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍伍v教学和科研工作制度健全，有监督、检查、教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实评价，改进措施落实v建立建立科技人员、科研成果档案科技人员、科研成果档案6.6.财务管理财务管理(总会总会,核算核算)第七页，编辑于星期五：三点 十分。二、二、医疗质量医疗质量(155+25分分)1.1.医疗质量管理组织医疗质量管理组织(六大六大,QC),QC)2.2.质量管理手段质量管理手段 v实施全方位全过程医疗质量管理与实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进持续改进v参加市、省级医疗质量控制活动参加市、省级医

5、疗质量控制活动 第八页，编辑于星期五：三点 十分。3.3.主要专业部门质量管理及持续改进主要专业部门质量管理及持续改进 v病区、重症监护病房、手术室质量管理及持病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理续改进符合要求。实行病种管理,提高医疗提高医疗质量与效率（质量与效率（CPCP）v门、急诊质量管理及持续改进符合要求门、急诊质量管理及持续改进符合要求v血液净化、传染病、输血、医院感染、病案血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求求 4.4.医疗安全医疗安全 v采取有效措施，加强医疗安全监督管理采

6、取有效措施，加强医疗安全监督管理 第九页，编辑于星期五：三点 十分。核心制度核心制度v首诊负责制度首诊负责制度v三级医师查房制度三级医师查房制度v疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度v会诊制度会诊制度v危重患者抢救制度危重患者抢救制度v手术分级管理制度手术分级管理制度v术前讨论制度术前讨论制度v死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度v分级护理制度分级护理制度v查对制度查对制度v病历书写基本规范与病历书写基本规范与管理制度管理制度v交接班制度交接班制度v技术准入制度技术准入制度v临床用血审核制度等临床用血审核制度等第十页，编辑于星期五：三点 十分。主要质量效率指标主要质量效率指标v入、出院诊断符合率入、出

7、院诊断符合率95%95%v手术前、后诊断符合率手术前、后诊断符合率95%95%v临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率95%95%v病房危重病员抢救成功率病房危重病员抢救成功率88%88%v无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口甲级愈合率97%97%v无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率0.5%0.5%v麻醉死亡率麻醉死亡率0.02%0.02%v择期手术患者术前平均住院日择期手术患者术前平均住院日33个工作日个工作日v平均住院日平均住院日1515天天v病床使用率病床使用率858593%93%等等第十一页，编辑于星期五：三点 十分。新标准注入的质量管理理念新标准注入的质量管理理念v

8、全面质量管理（全面质量管理（TQCTQC）v持续质量管理（持续质量管理（CQICQI）v临床路径管理（临床路径管理（CPCP）v管理循环、质量环（管理循环、质量环（PDCAPDCA）v循证医学（循证医学（EBMEBM）第十二页，编辑于星期五：三点 十分。三、三、医疗技术医疗技术(150+30(150+30分分)1.1.医疗技术水平医疗技术水平(2010(2010年新标准年新标准)v各临床科室能各临床科室能独立独立并并常规常规开展与三级综合开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医级综合医院的技术标准和水平（三

9、级综合医院临床科室技术标准见附件一），一般专科院临床科室技术标准见附件一），一般专科必备项目有一项未开展扣必备项目有一项未开展扣1 1分；重点专科项分；重点专科项目有一项未开展扣目有一项未开展扣2 2分；一个科独立完成例分；一个科独立完成例数不达标扣数不达标扣0.50.5分。分。(缺项问题缺项问题)第十三页，编辑于星期五：三点 十分。v医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级技术项目，达到三级综合

10、医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）综合医院医技科室技术标准见附件二）v建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科（全院有省级临床重点专科（全院有3 3个以上省级个以上省级临床重点专科）临床重点专科）35%35%，30%30%v心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询与医院功能任务相适与医院功能任务相适应应v具有较强的危重、疑难病诊治能力（危重疑难病例、四级具有较强的危重、疑难病诊治能力（危重疑难病例、四级手术手术30%30%）第十四页，编辑于星期五：三点 十分。2.2

11、.技术创新技术创新v能开发能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术（近三年开展有省内先进项目近三年开展有省内先进项目8项项课题课题6 6项项）部、省成果部、省成果v统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的30%30%）v具有较强的临床教学及研究生培养能力具有较强的临床教学及研究生培养能力v建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监测建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监测3.3.医疗技术管理医疗技术管理 v医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定医疗技术与其功能、任务相适应；落实技

12、术准入规定 第十五页，编辑于星期五：三点 十分。四、四、医疗服务医疗服务（140+30分）分）总体要求：总体要求：服务服务设施设施（硬件）（硬件）配置适宜配置适宜服务服务行为行为（软件）（软件）严格规范严格规范服务服务文化文化（理念）（理念）以人为本以人为本服务服务流程流程（管理）（管理）运行良好运行良好服务服务监督监督（反馈）（反馈）社会评价社会评价第十六页，编辑于星期五：三点 十分。1.1.服务设施服务设施v服务设施满足患者基本要求。营造温馨、服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围舒适、私密性良好的就医氛围v优化服务流程和服务环节，并优化服务流程和服务环节，并持续改

13、进持续改进v完善服务功能，满足患者需求完善服务功能，满足患者需求 第十七页，编辑于星期五：三点 十分。2.2.服务行为服务行为 v行业行为、行风行业行为、行风v医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到v建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查v做好出院患者随访工作（出院患者做好出院患者随访工作（出院患者随访率随访率550%；反馈率反馈率9 90%；）；）双双 100%100%？v维护和尊重患者的合法权益维护和尊重患者的合法权益v医院文化建设规范或实施意见落实医院文化建设规范或实施意见落实3.3.社会评价

14、社会评价v开展医院服务社会综合评价开展医院服务社会综合评价 第十八页，编辑于星期五：三点 十分。新的要求新的要求“三好一满意三好一满意”“二十四项二十四项”“优质护理优质护理”.第十九页，编辑于星期五：三点 十分。一、患者医院服务评价问卷调查总分为一、患者医院服务评价问卷调查总分为3030分分。二、随机抽取二、随机抽取在院在院及及出院出院患者各患者各3030人。人。三、每份问卷为三、每份问卷为1 1分分，设问项目中：，设问项目中：有有1 1项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.10.1分；分；有有3 35 5项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.40.4分；分；有有6 61

15、010项为标准要求最低项，扣项为标准要求最低项，扣0.80.8分；分；有有1010项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请 任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不得分。任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不得分。四、四、3030份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查 总得分。总得分。患者对医院服务评价问卷调查表评分办法患者对医院服务评价问卷调查表评分办法第二十页，编辑于星期五：三点 十分。新闻舆论行风监督员对新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价调查表医院医疗服务评价调查表1 1、您是否

16、听到该院有医务人员、您是否听到该院有医务人员收受红包收受红包、收礼、收受回扣、吃请的反映、收礼、收受回扣、吃请的反映 有有 无无2 2、您对该院服务设施的总体印象是、您对该院服务设施的总体印象是 好好 较好较好 一般一般 差差3 3、您认为该院的医疗服务环境是否美观、整洁、您认为该院的医疗服务环境是否美观、整洁 好好 较好较好 一般一般 差差4 4、您认为该院的服务态度服务用语是否文明、您认为该院的服务态度服务用语是否文明 好好 较好较好 一般一般 差差5 5、您认为该院的医疗收费是否规范、您认为该院的医疗收费是否规范 好好 较好较好 一般一般 差差6 6、您对该院医疗服务的总体评价是、您对该

17、院医疗服务的总体评价是 好好 较好较好 一般一般 差差第二十一页，编辑于星期五：三点 十分。新闻舆论行风监督员新闻舆论行风监督员医院服务评价调查评分办法医院服务评价调查评分办法一、调查方法一、调查方法 由检查考核组随机召集该市新闻单位正式从业人员（社会由检查考核组随机召集该市新闻单位正式从业人员（社会版、新闻版、卫生版记者或编辑）及该单位行风监督员代表版、新闻版、卫生版记者或编辑）及该单位行风监督员代表各各5 5人人召开一次座谈会，就医院医疗服务现状听取意见，并发放医召开一次座谈会，就医院医疗服务现状听取意见，并发放医疗服务评价调查表疗服务评价调查表1010份。份。二、评分办法二、评分办法 1

18、 1、社会评价调查总分值为、社会评价调查总分值为1010分，每份调查表满分为分，每份调查表满分为1 1分。分。2 2、每份表第、每份表第6 6条总体评价条总体评价“好好”得得1 1分，总体评价分，总体评价“较好较好”得得0.80.8分，总体评价分，总体评价“一般一般”得得0.40.4分。分。3 3、凡有反映收受红包、收礼、收受回扣、吃请的，或、凡有反映收受红包、收礼、收受回扣、吃请的，或2 25 5 条调查项目中有条调查项目中有2 2项以上（含项以上（含2 2项）为项）为“差差”的，或第的，或第6 6 条总体评价为差的，该份调查表不得分。条总体评价为差的，该份调查表不得分。4 4、1010份调

19、查表得分相加为医院服务社会评价调查总得分。份调查表得分相加为医院服务社会评价调查总得分。第二十二页，编辑于星期五：三点 十分。五、五、护理工作护理工作（120+10分）分）1.1.管理体系管理体系 2.2.队伍管理队伍管理 v管理人管理人员员符合要求符合要求v护士配置合理、安全护士配置合理、安全v执业准入执业准入v强化护士技术培训与考核强化护士技术培训与考核第二十三页，编辑于星期五：三点 十分。3.3.护理质量管理护理质量管理 v管理管理组织组织健全健全v有切实可行的护理有切实可行的护理质量标准和持续改进措施质量标准和持续改进措施v有健全的护理规章制度有健全的护理规章制度v全面实施整体护理全面

20、实施整体护理 （优质护理）（优质护理）4.4.技术水平技术水平 v护理技术水平与医疗水平相适应护理技术水平与医疗水平相适应v具有临床教学能力具有临床教学能力v具有较强的护理科研能力，开展护理技术创具有较强的护理科研能力，开展护理技术创新新 第二十四页，编辑于星期五：三点 十分。六、六、人才队伍人才队伍(80+20分分)1.1.卫生技术人员配备合理卫生技术人员配备合理 v临床医师、医技人员结构合理临床医师、医技人员结构合理（2：3：5）v专职营养医师、心理医师与康复医师专职营养医师、心理医师与康复医师 2.2.建立卫生技术专业人员梯队制度建立卫生技术专业人员梯队制度v专业人才梯队坚持老、中、青结

21、合原则专业人才梯队坚持老、中、青结合原则v各临床、医技科室有高质量的学科带头人各临床、医技科室有高质量的学科带头人 3.3.毕业后教育毕业后教育 v临床住院医师规范化培训符合规定要求临床住院医师规范化培训符合规定要求v继续医学教育符合规定继续医学教育符合规定 4.4.人才激励机制人才激励机制 v人才激励机制健全并落实人才激励机制健全并落实 第二十五页，编辑于星期五：三点 十分。七、医院信息七、医院信息(75+25(75+25分分)1.1.信息化建设规划信息化建设规划(1%)(1%)、信息管理组织、信息管理组织 2.2.信息系统（信息系统（HIS）(硬、软件、工程师硬、软件、工程师)v建有与建有

22、与 HIS接口的接口的PACS和和LIS等系统？等系统？v1人人/500床床、40台/100床 v实现全院信息资源共享（OA、远程）3.3.信息系统运行稳定、安全信息系统运行稳定、安全(备备 份份)4.4.满足较高层次的工作需要满足较高层次的工作需要 v 建有门（急）诊、病区医生工作站建有门（急）诊、病区医生工作站 第二十六页，编辑于星期五：三点 十分。八、医疗设备（45+15分）1.1.医学工程组织及人员配备医学工程组织及人员配备（1.5-3%）2.2.医疗设备医疗设备配置配置(成本效益分析成本效益分析)3.3.医疗设备管理与维修医疗设备管理与维修 4.4.安全监管与质量控制安全监管与质量控

23、制 第二十七页，编辑于星期五：三点 十分。医疗设备部分医疗设备部分 总体要求：总体要求：机构健全、组织落实机构健全、组织落实人员编制和素质满足要求人员编制和素质满足要求管理有序、工作任务完成好管理有序、工作任务完成好设备配置与医院功能适应满足医教研需要设备配置与医院功能适应满足医教研需要有效实施安全监管与质量控制有效实施安全监管与质量控制第二十八页，编辑于星期五：三点 十分。九九、基础设施基础设施（115+25分）1.1.基本建设总体规划基本建设总体规划 2.2.医院建设主要指标医院建设主要指标 3.3.医院基础配套设施医院基础配套设施 4.设立有益健康的活动场所设立有益健康的活动场所5.新建

24、医疗建筑配套要求新建医疗建筑配套要求第二十九页，编辑于星期五：三点 十分。基础设施部分基础设施部分 制订依据制订依据（1 1）卫生部一九七四年颁发综合医院建设标准；）卫生部一九七四年颁发综合医院建设标准；（2 2）卫生部一九九五年制定综合医院建设标准）卫生部一九九五年制定综合医院建设标准 审定稿（审定稿（“九六九六”标准）；标准）；（3 3）建设部二）建设部二OOOOOO年制定公共建筑建设基本准年制定公共建筑建设基本准 则审定稿；则审定稿；（4 4）参考了国内外部分大型医院的建设标准。）参考了国内外部分大型医院的建设标准。注意与注意与卫生部综合医院建设标准（卫生部综合医院建设标准（200820

25、08修修 订版）中相关指标的区别订版）中相关指标的区别第三十页，编辑于星期五：三点 十分。v附件一：三级综合医院临床科室技术标准（附件一：三级综合医院临床科室技术标准（20102010）v附件二：三级综合医院医技科室技术标准（附件二：三级综合医院医技科室技术标准（20102010）v附件三：急诊抢救室基本装备附件三：急诊抢救室基本装备v附件四：综合附件四：综合ICU和和CCU基本装备基本装备v附件五：患者对医院服务评价问卷调查附件五：患者对医院服务评价问卷调查 新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表 第三十一页，编辑于星期五：三点 十分。三级专科和二级综合

26、医院评价标准三级专科和二级综合医院评价标准v附件一：附件一：统计指标（统计指标（2222）v附件二：医院临床科室技术标准附件二：医院临床科室技术标准v附件三：医院医技科室技术标准附件三：医院医技科室技术标准v附件四：急诊抢救室基本装备附件四：急诊抢救室基本装备v附件五：附件五：ICU基本装备基本装备v附件六：附件六：应急和防护设备储备应急和防护设备储备v附件七：附件七：HIS功能评价表功能评价表v附件八：患者对医院服务评价问卷调查附件八：患者对医院服务评价问卷调查v附件九：新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表附件九：新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表 第三十二页，编辑于星期五：三点 十分

27、。第二部分第二部分卫生部三级综合医院评审标准卫生部三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）-江苏省标准江苏省标准第三十三页，编辑于星期五：三点 十分。医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路v本细则共设置本细则共设置7章章73节节378条条标准与监测指标。标准与监测指标。v第一章至第六章共第一章至第六章共67节节342条条636款标准，用于对三级综款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带本说明的各章节中带“”为为“核心条款核心条款”，共，共48项项。v第七章共第七章共6节节36条监测指标，用

28、于对三级综合医院的医院条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。第三十四页，编辑于星期五：三点 十分。章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管理与持续改进理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章

29、各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 第三十五页，编辑于星期五：三点 十分。v引入现代医院管理理念和方法引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”医疗服务理念医疗服务理念以以持续质量改进思维方式保证医院管理健康持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展可持续发展v评审方式上的巨大变化评审方式上的巨大变化多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息病案首页病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息卫生行政部门日常监管信息卫生行政部门日常监管信息追踪检查追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系查看现象

30、之间逻辑关系、因果关系第三十六页，编辑于星期五：三点 十分。v“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款v强调医院管理永恒主题强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全加大加大过程质量管理过程质量管理指标权重指标权重术后非预期再手术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性时性等等第三十七页，编辑于星期五

31、：三点 十分。v引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。结合的长期发展道路。医院医院发展战略发展战略设计的总体性、科学性、协调性设计的总体性、科学性、协调性通过有效的通过有效的质量管理工具质量管理工具，及时发现问题，促使，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。医院健康、可持续、良性发展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯和习惯v侧重侧重执行力执行力，强调执行过程，强调执行过程科学性科学性、有效性、有效性v强调管理设计要坚持强调管理设计要坚持发展、动态、变化发展、动态、变化的思

32、的思维方式（如：维方式（如：制度修订制度修订）第三十八页，编辑于星期五：三点 十分。v每条标准判定运用每条标准判定运用PDCA质量管理质量管理原理进行原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果判断，采用五档的方式表达评审结果A-优秀：持续改进后有成效优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目任务未批核的项目，或同意不设置的项目第三十九页，编辑于星期五：三点 十

33、分。持续质量改进管理工具使用持续质量改进管理工具使用P（Plan）-计划，确定方针和目标，计划，确定方针和目标，活动计划；活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现计执行，实地去做，实现计划中的内容；划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个决的问题放到下一个PDCA循环。循环。恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划第四十页，编辑

34、于星期五：三点 十分。优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以一般水平以上上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行仅有制度或规仅有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行仅或全无仅或全无标准条款的性质结果标准条款的性质结果第四十一页，编辑于星期五：三点 十分。第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中：核心条目其中：核心条目C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分C级级或或5分分B级级或或

35、7分分A级级或或10分分甲甲等等90%60%20%100%70%20%乙乙等等80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第四十二页，编辑于星期五：三点 十分。管理的五个基本职能整体关系图管理的五个基本职能整体关系图组织组织控控制制指挥指挥计计划划协协 调调协协 调调目标目标第四十三页，编辑于星期五：三点 十分。追踪追踪检查法法检查方法检查方法1逐逐项核核查2文文档档审查3数数据分析据分析4人人员访谈56明明查与与暗暗访第四十四页，编辑于星期五：三点 十分。新的关注点新的关注点v医院系统管理和整体服务水平，重管理医院系统

36、管理和整体服务水平，重管理“软件软件”v科室质量管理的作用科室质量管理的作用v质量监控指标数据的应用质量监控指标数据的应用v持续质量改进的机制持续质量改进的机制第四十五页，编辑于星期五：三点 十分。关于优质医院创建关于优质医院创建第四十六页，编辑于星期五：三点 十分。指导思想指导思想优质优质医院医院发展方式发展方式管理模式管理模式投资方向投资方向服务效率服务效率医疗质量医疗质量人员待遇人员待遇三个转变三个提高第四十七页，编辑于星期五：三点 十分。1评审先行评审先行23基本原则基本原则4 4统筹兼顾统筹兼顾宁缺勿滥宁缺勿滥以点带面以点带面医改突出医改突出5 5第四十八页，编辑于星期五：三点 十分

37、。分档建设分档建设成熟一个评审一个成熟一个评审一个进入建设阶段进入建设阶段等级医院评审等级医院评审国家优质医院国家优质医院1：2推荐入围医院推荐入围医院三级甲等医院三级甲等医院创建流程创建流程国家特等国家特等优质医院优质医院第四十九页，编辑于星期五：三点 十分。发现问题发现问题持续改进持续改进CACA不断提升不断提升医院品质医院品质检查和创建目的检查和创建目的第五十页，编辑于星期五：三点 十分。章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益坚持医院公益性性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全

38、医疗质量安全管理与持续改进管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质护理管理与质量持续改进量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 第五十一页，编辑于星期五：三点 十分。第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规 划和医疗机构划和医疗机构设置规划设置规划的定位和要求的定位和要求 二、医院内部管理二、医院内部管理机制科学机制科学规范规范 三、承担公立医院与基层医疗机构三、承担公立医院与基层

39、医疗机构对口协作对口协作 等政府指令性任务等政府指令性任务第五十二页，编辑于星期五：三点 十分。四、四、应急应急管理管理五、临床五、临床医学教育医学教育六、科研及其成果六、科研及其成果第五十三页，编辑于星期五：三点 十分。第二章第二章 医院服务医院服务一、一、预约诊疗预约诊疗服务服务二、门诊二、门诊流程流程管理管理三、急诊三、急诊绿色通道绿色通道管理管理四、住院、转诊、转科服务四、住院、转诊、转科服务流程流程管理管理第五十四页，编辑于星期五：三点 十分。五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益六、患者的合法权益七、投诉管理七、投诉管理 八、就诊环境管理八、就诊环境管理

40、第五十五页，编辑于星期五：三点 十分。第三章第三章 患者安全患者安全 一、确立一、确立查对查对制度，识别患者身份制度，识别患者身份二、确立在二、确立在特殊情况下特殊情况下医务人员之间有效沟医务人员之间有效沟 通的程序、步骤通的程序、步骤三、确立手术安全三、确立手术安全核查制核查制度，防止手术患者、度，防止手术患者、手手术部位及术式术部位及术式发生错误发生错误第五十六页，编辑于星期五：三点 十分。四、执行四、执行手卫生手卫生规范，落实医院感染控制的规范，落实医院感染控制的 基本要求基本要求五、特殊五、特殊药物药物的管理，提高用药安全的管理，提高用药安全六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告

41、制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件 发生发生第五十七页，编辑于星期五：三点 十分。八、防范与减少患者八、防范与减少患者压疮压疮发生发生九、妥善处理九、妥善处理医疗安全（不良）医疗安全（不良）事件事件十、患者十、患者参与参与医疗安全医疗安全第五十八页，编辑于星期五：三点 十分。v 4 条核心标准（条核心标准（）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用，至少同时使用姓名、年龄两项姓名、年龄两项等项目核对患等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.

42、3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。流程。3.6.2.1 严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。报告制度与流程。3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。度与工作流程。第五十九页，编辑于星期五：三点 十分。患者安全患者安全v 考核重点考核重点患者权益患者权益 法律责任、自主能力法律责任、自主能力受委托人作用受委托人作用患者信任的人、法定代理人患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理药品及耗材管理环节间有效衔接和管理环节间有效衔接和管理并发症防范并发症防范药、械、操作等因素风险管理药

43、、械、操作等因素风险管理回归社会回归社会生活质量、健康教育生活质量、健康教育医护人员医护人员安全执业、授权执业、规范执业安全执业、授权执业、规范执业第六十页，编辑于星期五：三点 十分。391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。流程，并让医务人员充分了解。3911有主动报告有主动报告医疗安全医疗安全（不良）事（不良）事件的制度与件的制度与工作流程。工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的有对员工进行不良事件报告制度

44、的教育和培训。教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告每百张床位年报告10件件。5医务人员对不良事件报告制度的医务人员对不良事件报告制度的知晓率知晓率100%。【】符合符合“”，并，并1有指定部门有指定部门统一收集、核查统一收集、核查医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件。事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告每百张床位年报告15件。件。5全院员工对

45、不良事件报告全院员工对不良事件报告制度的知晓率制度的知晓率100%。【】符合符合“”，并，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告每百张床位年报告20件。件。3持续改进持续改进安全（不良）事件报告系统安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。的敏感性，有效降低漏报率。第六十一页，编辑于星期五：三点 十分。患者安全？患者安全？医生安全？医生安全？护士安全？护士安全？医院安全？医院安全？第六十二页，编辑于星期五：三点 十分。第六十三页，编辑于星期五：三点 十分。第六十四页，编辑于星期五：三点 十分。1 110

46、301030600600错误的错误的冰山理论冰山理论Adverse EventAdverse EventSentinel EventSentinel EventError PresentError PresentError PresentError PresentBut No HarmBut No HarmBut No HarmBut No HarmError Not PresentError Not PresentError Not PresentError Not PresentNear MissNear MissNear MissNear Miss第六十五页，编辑于星期五：三点 十分。第

47、四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量与安全管理组织一、医疗质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进第六十六页，编辑于星期五：三点 十分。五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十、感

48、染性疾病管理与持续改进第六十七页，编辑于星期五：三点 十分。十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进第六十八页，编辑于星期五：三点 十分。十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进第

49、六十九页，编辑于星期五：三点 十分。二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进第七十页，编辑于星期五：三点 十分。二十四、医用氧舱管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第七十一页，编辑于星期五

50、：三点 十分。质量纵向评价质量纵向评价一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管四、临床路径和单病种质量管理与持续改进理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进续改进二十七、病历（案）管理与持续二十七、病历（案）管理与持续改进改进 质量块状评价质量块状评价七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医