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1、李平李平20182018年年3 3月月1717日日三级中医医院评审专家手册（三级中医医院评审专家手册（20182018年版）年版）护理部分解析护理部分解析第1 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.1.16.1.16.1.16.1.1有在院长（或副院长）领导下的有在院长（或副院长）领导下的有在院长（或副院长）领导下的有在院长（或副院长）领导下的护护护护理组织管理体系理组织管理体系理组织管理体系理组织管理体系有（有（有（有（）无（）无（）无（）无（）按照按照按照按照标准
2、配置标准配置标准配置标准配置各层次护理管理岗位各层次护理管理岗位各层次护理管理岗位各层次护理管理岗位和人员，和人员，和人员，和人员，岗位职责岗位职责岗位职责岗位职责明确明确明确明确是（是（是（是（）否（）否（）否（）否（）对各层次护理管理者进行对各层次护理管理者进行对各层次护理管理者进行对各层次护理管理者进行考核考核考核考核 有（有（有（有（）无（）无（）无（）无（）人员人员人员人员1 1 1 1 知晓知晓知晓知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（）人员人员人员人员2 2 2 2 知晓（知晓（知晓（知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（）1.1.1.1.管理体系不管理体系不管理
3、体系不管理体系不健全，扣健全，扣健全，扣健全，扣1 1 1 1分；分；分；分；2.2.2.2.未按照标准未按照标准未按照标准未按照标准配置各层次护配置各层次护配置各层次护配置各层次护理管理岗位和理管理岗位和理管理岗位和理管理岗位和人员，岗位职人员，岗位职人员，岗位职人员，岗位职责不明确，扣责不明确，扣责不明确，扣责不明确，扣1 1 1 1分；分；分；分；3.3.3.3.未对各层次未对各层次未对各层次未对各层次护理管理者进护理管理者进护理管理者进护理管理者进行考核，扣行考核，扣行考核，扣行考核，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；4.4.4.4.人员不知晓，人员不知晓，人员不知晓，人员不知
4、晓，每人扣每人扣每人扣每人扣0.30.30.30.3分。分。分。分。2 2 2 2第第一部分一部分 中医药服务功能中医药服务功能第六章第六章第六章第六章 中医护理（中医护理（中医护理（中医护理（6060）检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.护理组织管理体系结构图护理组织管理体系结构图护理组织管理体系结构图护理组织管理体系结构图2.2.2.2.护理管理岗位配置护理管理岗位配置护理管理岗位配置护理管理岗位配置（1 1 1 1）全院护理管理人员、护士分布表）全院护理管理人员、护士分布表）全院护理管理人员、护士分布表）全院护理管理人员、护士分布表（2 2 2 2）医院开放床位数统计表）医院
5、开放床位数统计表）医院开放床位数统计表）医院开放床位数统计表3.3.3.3.层次护理管理岗位职责层次护理管理岗位职责层次护理管理岗位职责层次护理管理岗位职责4.4.4.4.各层次护理管理者进行考核各层次护理管理者进行考核各层次护理管理者进行考核各层次护理管理者进行考核 （1 1 1 1）护理部有护理目标管理制度）护理部有护理目标管理制度）护理部有护理目标管理制度）护理部有护理目标管理制度（2 2 2 2）各年度护理目标管理方案）各年度护理目标管理方案）各年度护理目标管理方案）各年度护理目标管理方案（3 3 3 3）各层次护理管理岗位职责考核标准）各层次护理管理岗位职责考核标准）各层次护理管理岗
6、位职责考核标准）各层次护理管理岗位职责考核标准（4 4 4 4）各层次岗位职责考核原始记录）各层次岗位职责考核原始记录）各层次岗位职责考核原始记录）各层次岗位职责考核原始记录5.5.5.5.护理管理人员熟悉本岗位职责护理管理人员熟悉本岗位职责护理管理人员熟悉本岗位职责护理管理人员熟悉本岗位职责参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.关于关于关于关于加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见（国中（国中（国中（国中医药医政发医药医政发医药医政发医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）2.2.2.2.关于关于
7、关于关于实施医院护士岗位管理的指导实施医院护士岗位管理的指导实施医院护士岗位管理的指导实施医院护士岗位管理的指导意见意见意见意见 （卫医政发（卫医政发（卫医政发（卫医政发201220122012201230303030号）号）号）号）第2 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.1.26.1.26.1.26.1.2护理护理护理护理垂直管理体系垂直管理体系垂直管理体系垂直管理体系 建立（建立（建立（建立（）未建立（）未建立（）未建立（）未建立（）相关相关相关相关工作方案工
8、作方案工作方案工作方案 有（有（有（有（）无（）无（）无（）无（）未建立护理垂未建立护理垂未建立护理垂未建立护理垂直管理体系或直管理体系或直管理体系或直管理体系或无工作方案，无工作方案，无工作方案，无工作方案，不得分。不得分。不得分。不得分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.护理垂直管理体系结构图护理垂直管理体系结构图护理垂直管理体系结构图护理垂直管理体系结构图2.2.2.2.护理垂直管理工作方案（护理垂直管理工作方案（护理垂直管理工作方案（护理垂直管理工作方案（包含人员包含人员包含人员包含人员管理、激励机制、人才培养等要点管理、激励机制、人才培养等要点管理、激励机
9、制、人才培养等要点管理、激励机制、人才培养等要点）参考依据：参考依据：参考依据：参考依据：1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务工作标准（试行）的通知（卫医政工作标准（试行）的通知（卫医政工作标准（试行）的通知（卫医政工作标准（试行）的通知（卫医政发发发发2010201020102010108108108108号）号）号）号）2.2.2.2.关于进一步深化优质护理、改善护关于进一步深化优质护理、改善护关于进一步深化优质护理、改善护关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（国卫办医发理服务的通知（国卫办医
10、发理服务的通知（国卫办医发理服务的通知（国卫办医发201520152015201515151515号）号）号）号）第3 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.1.36.1.36.1.36.1.3护理管理部门的护理管理部门的护理管理部门的护理管理部门的职能职能职能职能 明确（明确（明确（明确（）不明确（）不明确（）不明确（）不明确（）主管院长主管院长主管院长主管院长职责职责职责职责 明确（明确（明确（明确（）不明确（）不明确（）不明确（）不明确（）护理部主任（总护士长）
11、职责护理部主任（总护士长）职责护理部主任（总护士长）职责护理部主任（总护士长）职责 明确（明确（明确（明确（）不明确（）不明确（）不明确（）不明确（）科护士长职责科护士长职责科护士长职责科护士长职责 明确（明确（明确（明确（）不明确（）不明确（）不明确（）不明确（）护士长职责护士长职责护士长职责护士长职责 明确（明确（明确（明确（）不明确（）不明确（）不明确（）不明确（）人员人员人员人员1 1 1 1 知晓知晓知晓知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（）人员人员人员人员2 2 2 2 知晓（知晓（知晓（知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（）人员人员人员人员3 3 3 3 知晓
12、（知晓（知晓（知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（）不知晓（）1.1.1.1.护理管理部护理管理部护理管理部护理管理部门的职能不明门的职能不明门的职能不明门的职能不明确，扣确，扣确，扣确，扣1 1 1 1分；分；分；分；2.2.2.2.主管院长、主管院长、主管院长、主管院长、护理部主任、护理部主任、护理部主任、护理部主任、科护士长、护科护士长、护科护士长、护科护士长、护士长的职责不士长的职责不士长的职责不士长的职责不明确，每人扣明确，每人扣明确，每人扣明确，每人扣0.50.50.50.5分；分；分；分；3.3.3.3.人员不知晓，人员不知晓，人员不知晓，人员不知晓，每人扣每人扣每人扣每人扣0.
13、30.30.30.3分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.护理管理部门职能护理管理部门职能护理管理部门职能护理管理部门职能2.2.2.2.护理管理人员工作职责护理管理人员工作职责护理管理人员工作职责护理管理人员工作职责3.3.3.3.护理管理人员知晓职能职责护理管理人员知晓职能职责护理管理人员知晓职能职责护理管理人员知晓职能职责参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发中医医院中医护理工作中医医院中医护理工作中医医院中医护理工作中医医院中医护理工作指南（试行）的通知指南（试行）的通知指南（试行）的通知指南（试行）的
14、通知 （国中医国中医国中医国中医药医政发药医政发药医政发药医政发201020102010201036363636号）号）号）号）2.2.2.2.关于关于关于关于加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见加强中医护理工作的意见（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）3.3.3.3.关于进一步深化优质护理、改善关于进一步深化优质护理、改善关于进一步深化优质护理、改善关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（国卫办医发护理服务的通知（国卫办医发护理服务的通知（国卫办医发护理服务的通知（国
15、卫办医发201520152015201515151515号）号）号）号）第4 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.1.46.1.46.1.46.1.4医院年度工作计划中有中医护理工医院年度工作计划中有中医护理工医院年度工作计划中有中医护理工医院年度工作计划中有中医护理工作的计划和措施作的计划和措施作的计划和措施作的计划和措施有（有（有（有（）无（无（无（无（）措施措施措施措施 1 1 1 1 落实落实落实落实()()()()未落实（未落实（未落实（未落实（）落实不到
16、位（落实不到位（落实不到位（落实不到位（）措施措施措施措施 2 2 2 2落实落实落实落实()()()()未落实（未落实（未落实（未落实（）落实不到位（落实不到位（落实不到位（落实不到位（）、）、）、）、有效的原始资料有效的原始资料有效的原始资料有效的原始资料 有（有（有（有（）无（）无（）无（）无（）1.1.1.1.无相关计划无相关计划无相关计划无相关计划和措施，不得和措施，不得和措施，不得和措施，不得分；分；分；分；2.2.2.2.措施未落实，措施未落实，措施未落实，措施未落实，或落实不到位，或落实不到位，或落实不到位，或落实不到位，每项扣每项扣每项扣每项扣1 1 1 1分分分分;3.3.
17、3.3.缺少有效证缺少有效证缺少有效证缺少有效证据的原始资料据的原始资料据的原始资料据的原始资料,扣扣扣扣0.50.50.50.5分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.查阅评审周期内医院年度工作计划中查阅评审周期内医院年度工作计划中查阅评审周期内医院年度工作计划中查阅评审周期内医院年度工作计划中是否有中医护理工作的计划和措施是否有中医护理工作的计划和措施是否有中医护理工作的计划和措施是否有中医护理工作的计划和措施2.2.2.2.抽查抽查抽查抽查2 2 2 2项措施落实情况项措施落实情况项措施落实情况项措施落实情况（1 1 1 1）医院计划和总结是否相互对
18、应）医院计划和总结是否相互对应）医院计划和总结是否相互对应）医院计划和总结是否相互对应（2 2 2 2）医院计划总结与护理部工作计划）医院计划总结与护理部工作计划）医院计划总结与护理部工作计划）医院计划总结与护理部工作计划总结是否对应总结是否对应总结是否对应总结是否对应3.3.3.3.措施落实有效证据的原始资料措施落实有效证据的原始资料措施落实有效证据的原始资料措施落实有效证据的原始资料第5 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.1.56.1.56.1.56.1.5建
19、立护理与医务、药剂、后勤等相建立护理与医务、药剂、后勤等相建立护理与医务、药剂、后勤等相建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门关部门关部门关部门支持开展中医护理工作的协支持开展中医护理工作的协支持开展中医护理工作的协支持开展中医护理工作的协调机制调机制调机制调机制，并定期（至少半年，并定期（至少半年，并定期（至少半年，并定期（至少半年1 1 1 1次）次）次）次）召开会议。召开会议。召开会议。召开会议。会议记录会议记录会议记录会议记录有（有（有（有（）无（）无（）无（）无（）协调机制协调机制协调机制协调机制落实落实落实落实 到位（到位（到位（到位（）不到位（不到位（不到位（不到位（）有效的原始资
20、料有效的原始资料有效的原始资料有效的原始资料 有（有（有（有（）无（）无（）无（）无（）1.1.1.1.无会议记录，无会议记录，无会议记录，无会议记录，不得分；不得分；不得分；不得分；2.2.2.2.协调机制落协调机制落协调机制落协调机制落实不到位，扣实不到位，扣实不到位，扣实不到位，扣1 1 1 1分分分分;3.3.3.3.缺少有效证缺少有效证缺少有效证缺少有效证据的原始资料据的原始资料据的原始资料据的原始资料,扣扣扣扣0.50.50.50.5分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.中医护理工作沟通协调制度中医护理工作沟通协调制度中医护理工作沟通协调制度
21、中医护理工作沟通协调制度2.2.2.2.评审周期内中医护理工作协调会记评审周期内中医护理工作协调会记评审周期内中医护理工作协调会记评审周期内中医护理工作协调会记录录录录3.3.3.3.落实的有效证据的原始资料落实的有效证据的原始资料落实的有效证据的原始资料落实的有效证据的原始资料参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发中医医院中医护理工作中医医院中医护理工作中医医院中医护理工作中医医院中医护理工作指南（试行）指南（试行）指南（试行）指南（试行）的通知的通知的通知的通知 （国中医国中医国中医国中医药医政发药医政发药医政发药医政发2010201020102
22、01036363636号）号）号）号）2.2.2.2.关于印发关于印发关于印发关于印发医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务医院实施优质护理服务工作标准（试行）工作标准（试行）工作标准（试行）工作标准（试行）的通知（卫医的通知（卫医的通知（卫医的通知（卫医政发政发政发政发2010201020102010108108108108号）号）号）号）第6 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.2.16.2.16.2.16.2.1病房护理人员总数（病房护理
23、人员总数（病房护理人员总数（病房护理人员总数（），医院开），医院开），医院开），医院开放床位数（放床位数（放床位数（放床位数（）病房护理人员总数与医院实际开放病房护理人员总数与医院实际开放病房护理人员总数与医院实际开放病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例床位数的比例床位数的比例床位数的比例为为为为(：)抽查病区抽查病区抽查病区抽查病区1 1 1 1：在岗护士人数（在岗护士人数（在岗护士人数（在岗护士人数（），实际开放床），实际开放床），实际开放床），实际开放床位数（位数（位数（位数（）比例（）比例（）比例（）比例（）抽查病区抽查病区抽查病区抽查病区2 2 2 2：在岗护士人数（在岗护士人
24、数（在岗护士人数（在岗护士人数（），实际开放床），实际开放床），实际开放床），实际开放床位数（位数（位数（位数（）比例（）比例（）比例（）比例（）特殊护理单元专科护士资质特殊护理单元专科护士资质特殊护理单元专科护士资质特殊护理单元专科护士资质：护士护士护士护士1 1 1 1 符合（符合（符合（符合（）不符合（）不符合（）不符合（）不符合（）护士护士护士护士2 2 2 2 符合（符合（符合（符合（）不符合（）不符合（）不符合（）不符合（）护士护士护士护士3 3 3 3 符合（符合（符合（符合（）不符合（）不符合（）不符合（）不符合（）1.1.1.1.提供全院护提供全院护提供全院护提供全院护士人员
25、名册及士人员名册及士人员名册及士人员名册及护理单元人员护理单元人员护理单元人员护理单元人员信息，随机抽信息，随机抽信息，随机抽信息，随机抽查查查查2 2 2 2病区，并抽病区，并抽病区，并抽病区，并抽查近查近查近查近3 3 3 3个月护理个月护理个月护理个月护理人员排班表。人员排班表。人员排班表。人员排班表。3.3.3.3.抽查抽查抽查抽查3 3 3 3个特殊个特殊个特殊个特殊护理单元专科护理单元专科护理单元专科护理单元专科护士资质的证护士资质的证护士资质的证护士资质的证明材料。明材料。明材料。明材料。4.4.4.4.病房护理人病房护理人病房护理人病房护理人员总数与病区员总数与病区员总数与病区
26、员总数与病区实际开放床位实际开放床位实际开放床位实际开放床位数的比例不符数的比例不符数的比例不符数的比例不符合要求，扣合要求，扣合要求，扣合要求，扣3 3 3 3分；分；分；分；5.5.5.5.特殊护理单特殊护理单特殊护理单特殊护理单元专科护士资元专科护士资元专科护士资元专科护士资质不符合要求质不符合要求质不符合要求质不符合要求,每人扣每人扣每人扣每人扣1 1 1 1分。分。分。分。5 5 5 5检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.护患比护患比护患比护患比（1 1 1 1）全院护士人员名册）全院护士人员名册）全院护士人员名册）全院护士人员名册（2 2 2 2）全院各护理单元人员信息
27、）全院各护理单元人员信息）全院各护理单元人员信息）全院各护理单元人员信息（3 3 3 3）医院开放床位数统计表）医院开放床位数统计表）医院开放床位数统计表）医院开放床位数统计表（4 4 4 4）护理部提供实际开放床位与护士在岗人）护理部提供实际开放床位与护士在岗人）护理部提供实际开放床位与护士在岗人）护理部提供实际开放床位与护士在岗人数日报表数日报表数日报表数日报表（5 5 5 5）随机抽）随机抽）随机抽）随机抽2 2 2 2个病区近个病区近个病区近个病区近3 3 3 3个月护理人员排班表个月护理人员排班表个月护理人员排班表个月护理人员排班表（6 6 6 6）或被抽病区护士执业证）或被抽病区护
28、士执业证）或被抽病区护士执业证）或被抽病区护士执业证（7 7 7 7）或被抽护士财务部门基本信息材料）或被抽护士财务部门基本信息材料）或被抽护士财务部门基本信息材料）或被抽护士财务部门基本信息材料（8 8 8 8）或被抽护士人事部门基本信息材料）或被抽护士人事部门基本信息材料）或被抽护士人事部门基本信息材料）或被抽护士人事部门基本信息材料2.2.2.2.抽查抽查抽查抽查3 3 3 3个特殊护理单元专科护士资质的证明个特殊护理单元专科护士资质的证明个特殊护理单元专科护士资质的证明个特殊护理单元专科护士资质的证明材料（专科证书）材料（专科证书）材料（专科证书）材料（专科证书）参考依据参考依据参考依
29、据参考依据：关于：关于：关于：关于实施医院护士岗位管实施医院护士岗位管实施医院护士岗位管实施医院护士岗位管理的指导意见理的指导意见理的指导意见理的指导意见（卫医政发（卫医政发（卫医政发（卫医政发201220122012201230303030号）号）号）号）第7 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.2.26.2.26.2.26.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士（业护士
30、（业护士（业护士（）人）人）人）人全院护士总数（全院护士总数（全院护士总数（全院护士总数（）人）人）人）人中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士业护士业护士业护士/全院护士总数全院护士总数全院护士总数全院护士总数（）%护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）1.1.1.1.抽查抽查抽查抽查5 5 5 5名中医名中医名中医名中医药院校毕业或药院校毕业或药院校毕业或药院校毕业或中医护理专业中医护理专业中医护理专业中医护理专业毕业护士
31、的证毕业护士的证毕业护士的证毕业护士的证明材料。明材料。明材料。明材料。2.2.2.2.中医药院校中医药院校中医药院校中医药院校毕业或中医护毕业或中医护毕业或中医护毕业或中医护理专业毕业的理专业毕业的理专业毕业的理专业毕业的护士比例不低护士比例不低护士比例不低护士比例不低于于于于40%40%40%40%。3.3.3.3.中医药院校中医药院校中医药院校中医药院校毕业或中医护毕业或中医护毕业或中医护毕业或中医护理专业毕业护理专业毕业护理专业毕业护理专业毕业护士比例每低于士比例每低于士比例每低于士比例每低于标准标准标准标准1 1 1 1个百分点个百分点个百分点个百分点扣扣扣扣0.50.50.50.5
32、分；护士分；护士分；护士分；护士证明材料不符证明材料不符证明材料不符证明材料不符合，不得分。合，不得分。合，不得分。合，不得分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册2.2.2.2.护理人员排班表护理人员排班表护理人员排班表护理人员排班表3.3.3.3.抽查抽查抽查抽查5 5 5 5名护士的证明材料名护士的证明材料名护士的证明材料名护士的证明材料（1 1 1 1）被抽护士个人技术档案）被抽护士个人技术档案）被抽护士个人技术档案）被抽护士个人技术档案（2 2 2 2）被抽护士执业证书）被抽护士执业证书）被抽护
33、士执业证书）被抽护士执业证书（3 3 3 3）被抽护士中医院校或中医专业）被抽护士中医院校或中医专业）被抽护士中医院校或中医专业）被抽护士中医院校或中医专业毕业证书（涵盖后学历、非护毕业证书（涵盖后学历、非护毕业证书（涵盖后学历、非护毕业证书（涵盖后学历、非护理专业）理专业）理专业）理专业）（4 4 4 4）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的档案材料档案材料档案材料档案材料参考依据参考依据参考依据参考依据：关于：关于：关于：关于加强中医护理工作加强中医护理工作加强中医护理工作加强中医护理工作的意见的意见的意见的意见（国
34、中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）第8 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.2.36.2.36.2.36.2.3全院大专及以上学历护士（）人全院大专及以上学历护士（）人全院大专及以上学历护士（）人全院大专及以上学历护士（）人全院护士总数（）人全院护士总数（）人全院护士总数（）人全院护士总数（）人全全全全院院院院大大大大专专专专及及及及以以以以上上上上学学学学历历历历护护护护士士
35、士士/全全全全院院院院护护护护士总数（）士总数（）士总数（）士总数（）%护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）护士证明材料符合（）不符合（）护士学历资料不符合（）人护士学历资料不符合（）人护士学历资料不符合（）人护士学历资料不符合（）人1.1.1.1.全全全全 院院院院 大大大大 专专专专 及及及及以以以以上上上上学学学学历历历历护护护护士士士士数数数数占占占占全全全全院院院院护护护护士士士士总总总总数数数数的的的的比比比比例例例例不不不不低于低于低于低于80%80%80%80%。2.2.2.2.抽抽抽抽查查查查5 5 5 5名名名名护护护护
36、士士士士的的的的证证证证明明明明材材材材料料料料。每每每每低低低低于于于于标标标标准准准准1 1 1 1个个个个百百百百分分分分点点点点，扣扣扣扣0.20.20.20.2分分分分；学学学学历历历历资资资资料料料料不不不不符符符符合合合合，每每每每人人人人扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。2 2 2 2检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册2.2.2.2.护理人员排班表护理人员排班表护理人员排班表护理人员排班表3.3.3.3.抽查抽查抽查抽查5 5 5 5名护士的证明材料名护士的证明材料名护士的证明材料名护士的证明材料
37、（1 1 1 1）被抽护士技术档案）被抽护士技术档案）被抽护士技术档案）被抽护士技术档案（2 2 2 2）被抽护士执业证书）被抽护士执业证书）被抽护士执业证书）被抽护士执业证书（3 3 3 3）被抽护士毕业证书（涵盖后学）被抽护士毕业证书（涵盖后学）被抽护士毕业证书（涵盖后学）被抽护士毕业证书（涵盖后学历）历）历）历）（4 4 4 4）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的）被抽护士人事部门毕业证明的档案材料档案材料档案材料档案材料参考依据参考依据参考依据参考依据：关于：关于：关于：关于加强中医护理工加强中医护理工加强中医护理工加强中医护理工作的意见
38、作的意见作的意见作的意见（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发201320132013201342424242号）号）号）号）第9 页指标指标指标指标检检检检 查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.2.46.2.46.2.46.2.4（1 1 1 1）制定护理人员中医培训计划并落实制定护理人员中医培训计划并落实制定护理人员中医培训计划并落实制定护理人员中医培训计划并落实中医培训计划制定（）未制定（）中医培训计划制定（）未制定（）中医培训计划制定（）未制定（）中医培训计划
39、制定（）未制定（）体现体现体现体现不同层次人员不同层次人员不同层次人员不同层次人员的培训内容的培训内容的培训内容的培训内容体现（）未体现（）体现（）未体现（）体现（）未体现（）体现（）未体现（）体现体现体现体现中医药内容中医药内容中医药内容中医药内容体现（）未体现（）体现（）未体现（）体现（）未体现（）体现（）未体现（）护士培训记录符合（）不符合（）护士培训记录符合（）不符合（）护士培训记录符合（）不符合（）护士培训记录符合（）不符合（）培训计划培训计划培训计划培训计划 落实（）未落实（）落实（）未落实（）落实（）未落实（）落实（）未落实（）原始资料记录全面（）不全面（）原始资料记录全面（）不
40、全面（）原始资料记录全面（）不全面（）原始资料记录全面（）不全面（）全院全院全院全院非中医专业毕业的护士非中医专业毕业的护士非中医专业毕业的护士非中医专业毕业的护士中系统中系统中系统中系统接受中医药知识与技能培训的护士接受中医药知识与技能培训的护士接受中医药知识与技能培训的护士接受中医药知识与技能培训的护士数占全院非中医专业毕业护士总数数占全院非中医专业毕业护士总数数占全院非中医专业毕业护士总数数占全院非中医专业毕业护士总数的比例（）的比例（）的比例（）的比例（）%培训内容与学时详见附表培训内容与学时详见附表培训内容与学时详见附表培训内容与学时详见附表6.2.46.2.46.2.46.2.4护
41、理人员技术档案检查表护理人员技术档案检查表护理人员技术档案检查表护理人员技术档案检查表1.1.1.1.随随随随 机机机机 抽抽抽抽 查查查查 高高高高级级级级、中中中中级级级级、初初初初级级级级护护护护士士士士技技技技术术术术档档档档案案案案 各各各各 3 3 3 3份份份份 及及及及 3 3 3 3名名名名护护护护士士士士的的的的培培培培训训训训记记记记录。录。录。录。2.2.2.2.全全全全 院院院院 非非非非 中中中中 医医医医专专专专业业业业毕毕毕毕业业业业的的的的护护护护士士士士中中中中系系系系统统统统接接接接受受受受中中中中医医医医药药药药知知知知识识识识与与与与技技技技能能能能培
42、培培培训训训训的的的的护护护护士士士士数数数数占占占占全全全全院院院院非非非非中中中中医医医医专专专专业业业业毕毕毕毕业业业业护护护护士士士士总总总总数数数数的的的的比比比比例不低于例不低于例不低于例不低于70%70%70%70%。4 4 4 4检查要点检查要点检查要点检查要点3.3.3.3.技术档案技术档案技术档案技术档案（1 1 1 1）个人技术档案登记表）个人技术档案登记表）个人技术档案登记表）个人技术档案登记表（2 2 2 2）学历复印件）学历复印件）学历复印件）学历复印件（3 3 3 3）执业证书复印件）执业证书复印件）执业证书复印件）执业证书复印件（4 4 4 4）职称复印件）职称
43、复印件）职称复印件）职称复印件（5 5 5 5）荣誉及社会兼职复印件）荣誉及社会兼职复印件）荣誉及社会兼职复印件）荣誉及社会兼职复印件（6 6 6 6）学分证书、结业证书复印件）学分证书、结业证书复印件）学分证书、结业证书复印件）学分证书、结业证书复印件（7 7 7 7）所取得的科研、著作、论文复印）所取得的科研、著作、论文复印）所取得的科研、著作、论文复印）所取得的科研、著作、论文复印件件件件参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.关于印发关于印发关于印发关于印发中医医院中医护理工作指中医医院中医护理工作指中医医院中医护理工作指中医医院中医护理工作指南（试行）南（试行）南（试行）南
44、（试行）的通知的通知的通知的通知 ”国中医药医国中医药医国中医药医国中医药医政发政发政发政发201020102010201036363636号号号号2.2.2.2.继续医学教育学分授予与管理办法继续医学教育学分授予与管理办法继续医学教育学分授予与管理办法继续医学教育学分授予与管理办法全继委发全继委发全继委发全继委发 200611 200611 200611 200611号号号号检查要点检查要点检查要点检查要点2.2.2.2.非 中 医 院 校 系 统 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 培 训非 中 医 院 校 系 统 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 培 训非 中 医 院 校 系
45、统 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 培 训非 中 医 院 校 系 统 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 培 训（1 1 1 1）评审周期内系统接受中医药知识评审周期内系统接受中医药知识与技能培训计划（与技能培训计划（100100学时学时）（2 2 2 2）评审周期内每批课程设置表评审周期内每批课程设置表（3 3 3 3）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表（4 4 4 4）考试考核试卷及结业证书考试考核试卷及结业证书/证明证明（5 5 5 5）全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册全院护士人员名册（6 6 6 6）人事部门提供支
46、撑材料（全院护士人人事部门提供支撑材料（全院护士人员名册、入院时间、员名册、入院时间、学历证明名册学历证明名册（7 7 7 7）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等培训支撑资料支撑资料支撑资料支撑资料参考依据参考依据参考依据参考依据：关于印发：关于印发：关于印发：关于印发中医医院中医中医医院中医中医医院中医中医医院中医护理工作指南（试行）护理工作指南（试行）护理工作指南（试行）护理工作指南（试行）的通知的通知的通知的通知 ”国中医药医政发国中医药医政发国中医药医政发国中医药医政发2010201020102010363
47、63636号号号号检查要点检查要点检查要点检查要点1.1.1.1.不同层次护士中医药知识和技能培训不同层次护士中医药知识和技能培训不同层次护士中医药知识和技能培训不同层次护士中医药知识和技能培训（1 1 1 1）护理人员中医药知识与技能培训）护理人员中医药知识与技能培训）护理人员中医药知识与技能培训）护理人员中医药知识与技能培训中长期培训计划中长期培训计划中长期培训计划中长期培训计划（2 2 2 2）评审周期内各年度培训计划）评审周期内各年度培训计划）评审周期内各年度培训计划）评审周期内各年度培训计划（3 3 3 3）评审周期内年度课程设置表）评审周期内年度课程设置表）评审周期内年度课程设置表
48、）评审周期内年度课程设置表（4 4 4 4）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表）讲义、课件、签到表（5 5 5 5）考试考核试卷及成绩汇总表）考试考核试卷及成绩汇总表）考试考核试卷及成绩汇总表）考试考核试卷及成绩汇总表（6 6 6 6）全院护士人员名册、职称证明材料全院护士人员名册、职称证明材料全院护士人员名册、职称证明材料全院护士人员名册、职称证明材料（7 7 7 7）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等培训）技术档案、护士执业证书等培训支持资料支持资料支持资料支持资料参考依据参考依据参考依据参考依据：1.1.1.1.关
49、于印发关于印发关于印发关于印发中医医院中医护理工作指中医医院中医护理工作指中医医院中医护理工作指中医医院中医护理工作指南（试行）南（试行）南（试行）南（试行）的通知的通知的通知的通知 （国中医药医国中医药医国中医药医国中医药医政发政发政发政发201020102010201036363636号）号）号）号）2.2.2.2.关于关于关于关于实施医院护士岗位管理的指实施医院护士岗位管理的指实施医院护士岗位管理的指实施医院护士岗位管理的指导意见导意见导意见导意见 （卫医政发（卫医政发（卫医政发（卫医政发201220122012201230303030号）号）号）号）第10 页指标指标指标指标检检检检
50、查查查查 记记记记 录录录录扣分方法扣分方法扣分方法扣分方法分值分值分值分值实得分实得分实得分实得分 扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因6.2.46.2.46.2.46.2.4（2 2 2 2）3.3.3.3.无无无无培培培培训训训训计计计计划划划划，或或或或未未未未体体体体现现现现不不不不同同同同层层层层次次次次人人人人员员员员的的的的培培培培训训训训内内内内容容容容,或或或或无无无无中中中中医医医医药药药药内内内内容容容容，或或或或护护护护士士士士培培培培训训训训记记记记录录录录不不不不符符符符合合合合要要要要求求求求，不不不不得分得分得分得分；4.4.4.4.计计计计划划划划未未未未落落落