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1、干扰素释放试验（IGRAS）临床应用南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院 呼吸科呼吸科沈沈 红红contents目录目录1.1.结核病的诊断现状结核病的诊断现状2.TB-IGRA2.TB-IGRA产品介绍产品介绍3.TB-IGRA3.TB-IGRA的临床应用的临床应用4.TB-IGRA4.TB-IGRA检测方法及结果解释检测方法及结果解释3结核病现状结核病现状结核病结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌(tubercle bacillus)引起的一种慢性肉芽肿性炎。以肺结核最常见，死亡人数仅次于艾滋病。也可见于全可见于全身各器官身各器官。肺外结核肺外结核占整个发病率的1
2、0%-20%10%-20%，死亡率，死亡率占结核病全部死亡率的14.1%-17.6%14.1%-17.6%。全世界约三分之一的人群感染，2014年全球结核病报告显示：2013年有900万新发病例，150万人死亡。中国是结核病高发区中国是结核病高发区，发病数居全球第二发病数居全球第二，现有600万活动性肺结核，且患者人数逐年增加，始终位居全国甲乙类传染病的前列。电镜下的结核杆菌电镜下的结核杆菌World Health Organization.Global tuberculosis control:epidemiology,strategy,financing:WHO report 2011(W
3、HO/HTM/TB/2011.16).Geneva:WHO,20112010年新发880万例结核患者，59%在亚洲，26%在非洲发病人群前五位的国家India(2.0 million2.5 million)(26%)China(0.9 million1.2 million)South Africa(0.40 million0.59 million)Indonesia(0.37million0.54 million)Pakistan(0.33 million0.48million).38%结核病现状及危害-传播范围广World Health Organization.Multidrug and
4、extensively drug-resistant TB(M/XDR-TB):2010 global report on surveillance and response.WHO/HTM/TB/2010.3.逐年增加全球27个MDR-TB流行严重的国家之一，中国尤其严重中国尤其严重 HIV 感染和艾滋病破坏了机体的免疫系统，加剧了结核的发病，1/3HIV病人死于结核 多菌耐药的结核菌感染率增加 贫困、移民等 细菌学涂片率低，2/3TB病人菌阴性原 因结核发病机理结核发病机理LTBI结核分枝杆菌（MTB）暴露感染自愈自愈90%不发展为结核病不发展为结核病Latency 2-5%疾病进展疾病进
5、展1%活动性结核病活动性结核病细菌全部被清除细菌全部被清除一直存在活菌一直存在活菌需预防性服药不需要预防性服药Latency 潜伏潜伏9%复燃复燃注：感染后发病与否和机体易感性有关！注：感染后发病与否和机体易感性有关！5-10%HIV10%治愈治愈l活动性结核：发病状态l潜伏性结核感染（LTBI）：是宿主感染结核杆菌后尚未发病的一种特殊状态未根治未根治结核病的免疫主要是细胞免疫结核病的免疫主要是细胞免疫Dheda K,et al.The immunology of tuberculoisis:From bench to beside.Respirogy,2010,15:433-45011耗时长
6、4-8周检出率低50%涂阴检出低22%-38%肺外结核难结核检测的方法比较结核诊断X射线射线分子诊断分子诊断涂片涂片镜检镜检细菌培养细菌培养特异性差误诊肺炎、肺癌肺外结核难 操作复杂技术要求高涂阴检出低34%肺外结核难 不能区分NTM检出率低20%肺外结核难假阳/假阴多；（涂阴45%/35%）WHO建议禁用抗体检测抗体检测TST（结核菌素皮试）（结核菌素皮试）不能区分卡介苗接种者不能区分NTM48-72小时复诊取样操作简便检出率高（活动结核和潜伏结核）区分BCG、NTM检测肺外结核IGRA方法方法接触史临床症状病原/病理12TB-IGRATuberculosis（结核TB）Interferon
7、（干扰素）Gamma（）Release（释放）Assay（测定）原理:感染者体内被结核菌（TB）抗原致敏的效应效应T T细胞细胞，在体外受到相同抗原的刺激（在APC辅助下）后，会分泌大量IFN-(细胞因子)。通过IFN-的检测，判断结核感染情况。contents目录目录1.1.结核病的诊断现状结核病的诊断现状2.TB-IGRA2.TB-IGRA介绍介绍3.TB-IGRA3.TB-IGRA的临床应用的临床应用4.TB-IGRA4.TB-IGRA检测方法及结果解释检测方法及结果解释APCT cellTB-IGRATB-IGRA方法介绍方法介绍细胞因子活化/细胞因子细胞因子ELISAELISPOT流
8、式流式细胞胞术细胞因子活化标志物IGRAsIFN-g release assayTNFaIFNgCK体外刺激：体外刺激：RD1RD1抗原抗原 原理原理:机体内被结核菌抗原致敏的效效应应T细细胞胞，在体外受到相同抗原的刺激（在APC辅助下）后，会分泌大量IFN-(细胞因子)。通过IFN-的检测，判断结核感染情况。两种两种TB-IGRATB-IGRA比较比较高孟秋,刘菲,纪滨英等.两种-干扰素释放分析在结核病临床诊断中的比较研究.中华结核和呼吸杂志，2012，35（10）：762-765TB-IGRATB-IGRA 产品特性产品特性高灵敏度，检出率高灵敏度，检出率85%85%以上以上高特异性高特异
9、性RD1RD1区编码的区编码的ESAT-6ESAT-6和和CFP-10CFP-10两个特异性抗原两个特异性抗原该抗原具该抗原具 有较强的有较强的ThlThl细胞免疫原性，且在所有制备卡介细胞免疫原性，且在所有制备卡介 苗的菌株及环苗的菌株及环境中绝大多数非结核分枝杆菌中均不存在该抗原，不受卡介苗和非分支境中绝大多数非结核分枝杆菌中均不存在该抗原，不受卡介苗和非分支杆菌影响杆菌影响TNFaIFNgCK国内外相关研究国内外相关研究TB-IGRATB-IGRA快速简便快速简便，是一种值得推广的检测方法：，是一种值得推广的检测方法：张华，黄圣文，罗振元.结核分枝杆菌r-干扰素体外释放定量试验诊断结核感
10、染的临床应用.中华医学院感染学杂志 2009年第19卷第14期国内外相关国内外相关研究研究国内文章国内文章sensitivitysensitivity结核分枝杆菌结核分枝杆菌-干扰素体外释放定量试验诊断结核感染的临床应用干扰素体外释放定量试验诊断结核感染的临床应用90.2490.24%（74/8274/82）TB-IGRATB-IGRA与与TSTTST检测菌培阳性肺结核患者比较检测菌培阳性肺结核患者比较80.380.3%（118/147)118/147)-干扰素释放试验诊断结核分枝杆菌感染的临床意义干扰素释放试验诊断结核分枝杆菌感染的临床意义88.6488.64%（39/4539/45）结核分
11、枝杆菌相关结核分枝杆菌相关-干扰素体外释放试验在结核病诊断中的应用价值干扰素体外释放试验在结核病诊断中的应用价值90.790.7%（243/268243/268）两种结核分枝杆菌相关两种结核分枝杆菌相关-干扰素定量检测试剂盒检测结核分枝杆菌感染结果比较研究干扰素定量检测试剂盒检测结核分枝杆菌感染结果比较研究90.990.9%（290/319290/319）体外释放酶联免疫法检测结核杆菌体外释放酶联免疫法检测结核杆菌-干扰素的实验研究干扰素的实验研究89.1189.11%（90/10190/101）干扰素释放酶联免疫法（干扰素释放酶联免疫法（TB-IGRATB-IGRA）用于检测结核分枝杆菌的优
12、越性）用于检测结核分枝杆菌的优越性96.12%(99/103)96.12%(99/103)体外体外-干扰素检测结核分枝杆菌不同方法的应用价值比较干扰素检测结核分枝杆菌不同方法的应用价值比较90.1%(308/34290.1%(308/342干扰素体外释放酶联免疫法在结核潜伏感染诊断中的价值干扰素体外释放酶联免疫法在结核潜伏感染诊断中的价值88.6%(39/44)88.6%(39/44)国外同类试剂国外同类试剂优势优势A Three-Way Comparison of Tuberculin Skin Testing,QuantiFERON-TB Gold and T-A Three-Way Co
13、mparison of Tuberculin Skin Testing,QuantiFERON-TB Gold and T-SPOT.TB in ChildrenSPOT.TB in ChildrenLatent TBLatent TB检出高检出高Positive Tuberculin Skin Test or Interferon-Gamma Release Assay in Patients with Positive Tuberculin Skin Test or Interferon-Gamma Release Assay in Patients with Radiographic L
14、esions Suggesting Old Healed TuberculosisRadiographic Lesions Suggesting Old Healed TuberculosisLatent TBLatent TB检出高检出高Estimating diagnostic accuracy of tests for latent tuberculosis infection Estimating diagnostic accuracy of tests for latent tuberculosis infection without a gold standard among he
15、althcare workerswithout a gold standard among healthcare workers特异性特异性93.6%93.6%Clinical Utility of Interferon Gamma Assay in the Diagnosis of TuberculosisClinical Utility of Interferon Gamma Assay in the Diagnosis of Tuberculosis灵敏度灵敏度90%,90%,特异性特异性97%97%contents目录目录1.1.结核病的诊断现状结核病的诊断现状2.TB-IGRA2.T
16、B-IGRA介绍介绍3.TB-IGRA3.TB-IGRA的临床应用的临床应用4.TB-IGRA4.TB-IGRA检测方法及结果解释检测方法及结果解释临床应用案例临床应用案例肺结核辅助诊断：肺结核辅助诊断：某院呼吸科病人，男临床临床症状：症状：发热1周，咳嗽检测结果：检测结果：TB-IgG(-)TB-IgG(-)，TB-IGRATB-IGRA（+）T-NT-N的值是的值是21.5pg/ml21.5pg/ml结果分析：结果分析：TB-IgG灵敏度低，易漏检。临床诊断：临床诊断：肺结核肺结核备注：2011年，WHO建议不再使用结核抗体检测结核感染临床应用案例临床应用案例肺外结核辅助诊断：肺外结核辅助
17、诊断：某院感染科，女，75岁 临床症状：临床症状：发热数日，胸痛，干咳检测结果：检测结果：X射线胸腔积液影像，积液涂片（射线胸腔积液影像，积液涂片（-）、积液培养（）、积液培养（-）、）、TB-IGRA T-N 350pg/ml，积液积液单核细胞增多，单核细胞增多，血沉血沉快快结果分析：结果分析：对于肺外结核的诊断，涂片与培养的阳性率极低，TB-IGRA（+），结合其他非特异辅助指标可明确诊断肺外结核。临床诊断：临床诊断：结核性胸膜炎结核性胸膜炎临床应用案例临床应用案例肺炎与肺结核的鉴别诊断：肺炎与肺结核的鉴别诊断：某医院呼吸内科，男，59岁临床症状：临床症状：肺部有胸水，高烧发热，初步认定肺
18、炎，抗生素治疗1周不见效果，高度怀疑结核。检测结果：检测结果：痰涂片（痰涂片（-），结核抗体（），结核抗体（-），），TB-IGRATB-IGRA（-）结果分析：结果分析：传统结核检测检出率在20%-40%，灵敏度低。IGRA检出率在90以上，阴性排除意义高于涂片和抗体。患者继续用药3周，病情好转。临床诊断：临床诊断：肺炎肺炎23MTBMTB与其他杆菌感染的鉴别诊断：与其他杆菌感染的鉴别诊断：某院呼吸内科病人，男临床临床症状：症状：发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，乏力，多汗，关节疼痛检测结果：检测结果：痰涂片（痰涂片（-），菌培（），菌培（-），肺部），肺部X X射线可见肺结节，射线可见肺结节，胸
19、腔积液胸腔积液诊断过程：诊断过程：该院诊断为结核但治疗无好转，患者转院检测IGRAsIGRAs（-），试管凝集实验），试管凝集实验+，布病抗体，布病抗体+，确诊布氏杆菌感染，与该院打官司胜诉。结果分析：结果分析：由于痰涂片和菌培检出率低，阴性也未能引起重视，只凭X片和症状诊断为结核并治疗。治疗无效后，病人转院，检测IGRAs阴性，考虑排除结核，且病人为牧民，确诊布氏杆菌病。官司败诉后，该院才开始重视IGRAs检测。最终确诊：最终确诊：布氏杆菌病布氏杆菌病临床应用案例临床应用案例MTBMTB与与NTMNTM的的鉴别诊断：鉴别诊断：某院感染科病人，男临床临床症状：症状：发热1周，咳嗽，少量痰检测结
20、果：检测结果：两次痰涂片（两次痰涂片（+），两次），两次TB-IGRATB-IGRA（-），肺部），肺部X X射线射线无异常，后经菌培鉴定为菌培（无异常，后经菌培鉴定为菌培（-）结果结果分析：分析：痰涂片不能区分非结核分枝杆菌，造成假阳性，而TB-IGRA与菌培结果相符，对结核分枝杆菌有很好的特异性。临床诊断：临床诊断：鸟型分枝杆菌感染鸟型分枝杆菌感染临床应用案例临床应用案例NTMNTM（非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌）比例增高比例增高u2000 年全国流调分离的抗酸杆菌菌株中，抗酸杆菌菌株中，NTM NTM 菌株占菌株占11.1%，其中90%为非结核分枝杆菌肺病。uNTM NTM 肺病的临床表
21、现与结核病相似肺病的临床表现与结核病相似，既可有全身中毒症状，亦有局部损害表现。但症状和体征缺乏特异性，20%-50%的病人无明显症状，除非做菌型鉴定，凭临床表现难与肺结核病相鉴别。uPPD 试验：弱阳性多见，但不能鉴别MTB和NTM感染。u细菌学检查：常规痰涂片无法鉴别MTB和NTM。u培养特性：固体培养基上，NTM菌落常光滑，部分菌落有色素产生，生长迅速，且在含PNB(对硝基苯甲酸)和含TCH(噻吩二羧酸肼)选择性培养基上均可生长，而结核分枝杆菌只在TCH选择性培养基上生长。使用使用抗抗TNFTNF药物前排查结核的意义药物前排查结核的意义06.16.201126发病率发病率/100.000
22、 患者患者/年年Dixon W G et al.Ann Rheum Dis 2010;69:522528.Tubach et al.Arthritis&Rheum 2009;60:1884-1894发病率发病率/100.000 患者患者/年年潜伏性感染监控潜伏性感染监控某中学高三年级小规模结核爆发初始病例1例（7班）6月初第一批疫情5例（7班）8-9月第二批疫情10例（8例7班）9月对师生采血进行IGRA检测IGRA阳性者进行预防性服药疫情控制疫情控制自行住院全年级师生胸透，胸透阴影预防性服药全年级师生PPD试验疫情发展阶段疫情发展阶段结核病例及分布结核病例及分布疫情时间疫情时间疫情初处理疫情
23、初处理l一起小规模结核暴发流行的调查与控制潜伏性感染、抗结核治疗监控潜伏性感染、抗结核治疗监控定量检测定量检测干扰素释放强度，可用于持续监控：干扰素释放强度，可用于持续监控：国内潜伏性感染人群占结核感染人群国内潜伏性感染人群占结核感染人群40%40%以上；以上；无干预情况下无干预情况下2 2年内发展成活动性结核的比例为年内发展成活动性结核的比例为5%-10%5%-10%；使用使用IGRAsIGRAs可以有效发现潜伏性感染，通过定量检测可以有效发现潜伏性感染，通过定量检测IGRAsIGRAs强度，可以监控病人病情发展状态，防治潜伏性感强度，可以监控病人病情发展状态，防治潜伏性感染发展成为活动性结
24、核。染发展成为活动性结核。耐药结核比例逐渐增加，主要由于抗结核治疗不规范；耐药结核比例逐渐增加，主要由于抗结核治疗不规范；TB-IGRATB-IGRA具有宽泛的具有宽泛的 干扰素定量量程，可跟踪抗结核治干扰素定量量程，可跟踪抗结核治疗效果，为临床治疗方案调整做参考。疗效果，为临床治疗方案调整做参考。潜伏性潜伏性感染感染抗结核抗结核治疗治疗抗结核治疗效果辅助评估抗结核治疗效果辅助评估Kobashi等利用IGRA对50例结核患者的治疗进行追踪检测：治疗开始后，结核患者中IGRA的敏感性和反应强度均有明显的下降趋势n综上，综上，TB-IGRATB-IGRA：高特异性，高灵敏性，体外，全血，定量检测高
25、特异性，高灵敏性，体外，全血，定量检测n应用方向：应用方向：n肺结核辅助诊断肺结核辅助诊断n肺外结核辅助诊断肺外结核辅助诊断n结核感染排查结核感染排查n潜伏性感染监控，抗结核治疗追踪潜伏性感染监控，抗结核治疗追踪TB-IGRATB-IGRA的临床应用的临床应用TB-TB-IGRAIGRA应用汇总应用汇总肺结核的辅助诊断，尤其是细菌学检测阴性的肺结核的辅助诊断：TB-IGRA从细胞水平上检测结核感染，检出率高，早期感染即可检出，实现早诊断早治疗。肺外结核的辅助诊断：TB-IGRA取静脉血进行检测，克服肺外结核患者痰样找不到结核菌，病灶部位取样难的问题。呼吸系统疾病与结核的鉴别诊断：发热、咳嗽、咳
26、痰2周；咯血；胸痛等症状疑似结核，胸片/CT不能明确诊断者；抗炎治疗治疗效果不佳患者的结核排查，阴性结果在很大程度上可以排除结核。2周以上不明原因发热病人的结核感染排查：有研究发现其中20%是结核引起的，大部分是肺外结核。高危人群的结核感染筛查：如使用生物制剂/免疫抑制剂、大剂量激素患者，HIV患者，糖尿病患者，血液病和癌症放化疗之前患者进行结核筛查，以防陈旧性结核、潜伏性结核爆发以及近期结核感染。抗结核治疗效果跟踪以及潜伏性结核定期监控：TB-IGRA结果是一个定量值，活动性结核患者随治疗进行阳性强度降低甚至转阴；潜伏感染患者若发生阳性强度明显升高，有发展成活动性结核风险。流调显示有85%9
27、0%新诊断的活动性肺结核由潜伏性结核演变而来。l已有25个国家发布了IGRAs 应用指南：美国、加拿大、英国、巴西、法国、西班牙、意大利、德国、澳大利亚、葡萄牙、爱尔兰、瑞士、丹麦、挪威、芬兰、捷克、斯洛伐克、波兰、保加利亚、克罗地亚、沙特、奥地利、南韩、日本、中国中国l潜伏性感染和活动性结核的辅助诊断（美国（美国CDC，英国，英国NICE，中国中国）l疑似结核的辅助诊断，阴性结果排除感染（中国中国）l在所有人群中可以完全代替PPD试验（美国（美国CDC，日本厚生省），日本厚生省）l 接受抗TNF-a治疗前必须用IGRA进行结核杆菌感染的筛查，PPD筛查不再使用（瑞士（瑞士卫卫生署和肺科生署和
28、肺科协协会）会）l两个国际组织WHO、ECDC也发布了应用指南。l万泰TB-IGRA试剂是“中华人民共和国出入境检验检疫行业标准结核分枝杆菌-干扰素体外检测方法”中唯一提到的结核检测试剂。contents目录目录1.1.结核病的诊断现状结核病的诊断现状2.TB-IGRA2.TB-IGRA产品介绍产品介绍3.TB-IGRA3.TB-IGRA的临床应用的临床应用4.TB-IGRA4.TB-IGRA检测方法及结果解释检测方法及结果解释万泰万泰TB-IGRATB-IGRA北京万泰生物药业股份有限公司国家传染病诊断试剂与疫苗工程技术研究中心厦门大学厦门大学研制历经6年，2012年4月获得SFDA认证国食
29、药监械（准）字国食药监械（准）字国食药监械（准）字国食药监械（准）字2012201220122012第第第第3400557340055734005573400557号号号号TB-IGRATB-IGRA检测方法检测方法阴性对照管阴性对照管NN阳性对照管阳性对照管P P检测管检测管T T培养液培养液无刺激原无刺激原培养液培养液刺激抗原刺激抗原培养液培养液PHAPHATB特异性特异性刺激抗原刺激抗原（RD1区：区：ESAT-6、CFP-10）无刺激效应无刺激效应非特异性非特异性刺激抗原刺激抗原（PHAPHA）评估评估-IFNIFN升高水平升高水平评估评估-IFNIFN本底水平本底水平评估评估T T淋
30、巴淋巴细胞活性细胞活性ELISAELISA定量分析定量分析TB-IGRATB-IGRA结果判定结果判定T：测试培养管（T）含量值N：本底对照培养管（N）含量值P：阳性对照培养管（P）含量值 NP-NT-N结果判定结果解释400任何值14 且 N/4阳性感染结核分枝杆菌（结核活动期感染、潜伏感染）2014 或 N/4阴性未感染结核分枝杆菌2014 或 400任何值任何值不确定TB-IGRATB-IGRA结果判定结果判定全自动酶免平台系统TB-IGRATB-IGRA注意事项注意事项n采血管推荐使用采血管推荐使用BDBD或或Greiner Bio-OneGreiner Bio-One肝素锂采血管，内
31、毒素最少，肝素锂采血管，内毒素最少，对结果影响最小对结果影响最小n采血到分装不超过采血到分装不超过4 4小时，避免混血激烈小时，避免混血激烈/溶血等溶血等n病人情况病人情况 n免疫系统异常患者检出效果受限n不能严格区分活动或潜伏不能严格区分活动或潜伏n无症状阳性的处理无症状阳性的处理 n依据下一步治疗和病人意愿做预防性治疗n不确定结果的原因不确定结果的原因 n免疫系统异常患者容易因免疫力低下或干扰素本底过高造成无法判断TB-IGRA的临床参考的临床参考涂片涂片 菌培菌培TB-TB-IGRAIGRA肺结核肺结核影像学影像学指征指征疑似肺疑似肺结核临结核临床症状床症状临床指导意义临床指导意义+/-
32、+/-活动性肺结核，有强传染性，建议治疗+/-+-+/-活动性肺结核，建议治疗-+活动性肺结核，建议治疗-+-既往肺结核恢复期，建议跟踪观察-+-潜伏性结核；如有肺外结核症状则为肺外结核；罕见分枝杆菌感染+-+/-+/-CD4细胞水平低下的活动性结核患者，建议治疗+-+/-+/-非结核分枝杆菌感染者-+肺部其他疾病，排除肺结核万泰万泰TB-IGRATB-IGRA检测试剂盒的优势检测试剂盒的优势2013年6月TB-IGRATB-IGRA开展情况开展情况TB-IGRATB-IGRA在国内在国内开展的开展的单位已有近单位已有近300300家家华西医院、安贞医院、解放军309医院、301医院、北京佑安医院、湖南省人民医院、四川省人民医院、西安交大附属二院等等江苏目前已开展江苏目前已开展2020多家多家南京军区总医院、江苏省人民医院、江苏省中医院、南京市中医院、徐州市第一人民医院、南京市第一人民医院等等