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1、心 脏 检 查（1）心脏视、触、叩诊目 录Inspection正常心前区正常心前区心前区隆起心前区隆起心尖搏动心尖搏动心前区异常搏动心前区异常搏动palpation心尖搏动心尖搏动震颤震颤心包摩擦感心包摩擦感Percussion叩诊法叩诊法叩诊顺序叩诊顺序心浊音界改变及心浊音界改变及意义意义正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动Inspection视 诊 方 法胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视胸部正位观察胸部正位观察视 诊内容1、正常心前区(Normal Precordium)左右对称左右对称2、心前区隆起与凹陷心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性
2、心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。后天性：风湿性心脏病 大量心包积液挤压心前区使之饱满佝偻病性胸廓3、Apical impulse(心尖搏动)定义定义 位置位置正常心尖搏动正常心尖搏动 范围范围4、心尖搏动改变 心尖搏动位置改变移位生理性病理性体位改变胖瘦小儿妊娠心 脏 原 因：右心室扩大 左心室扩大 双心室扩大心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变 心尖搏动范围改变 生理性生理性减弱减弱 病理性病理性 生理性生理性增强增强 病理性病理性肥胖肥胖乳房遮盖乳房遮盖各种心肌病变，积各种心肌病变，积液、积气；肺气肿液、积气；肺气肿胸壁薄、运动胸壁薄、
3、运动发热、甲亢发热、甲亢左心室肥大左心室肥大5、负性心尖搏动、负性心尖搏动(Inward impulse）n n概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。n n意义：心包与周围组织的粘连，如意义：心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。6、Abnormal Impulsen n胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间n n右心室肥大右心室肥大右心室肥大右心室肥大(right ventricular hypertrophy)right ventricular hypertrophy)n
4、 n剑突下搏动剑突下搏动n nright ventricular hypertrophyright ventricular hypertrophy 、肺气肿、肺气肿、肺气肿、肺气肿(emphysema)(emphysema)n n腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤鉴别鉴别鉴别鉴别n n心底部心底部n n胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间肺动脉高压、肺动脉扩张肺动脉高压、肺动脉扩张肺动脉高压、肺动脉扩张肺动脉高压、肺动脉扩张.n n胸骨右缘肋间胸骨右缘肋间胸骨右缘肋间胸骨右缘肋间升主动脉扩张、升主动脉升主动脉扩张、升主动脉升主动脉扩张、升主动脉升主动脉扩张、升主动脉瘤瘤瘤瘤.
5、Palpation (触诊）补充验证视诊所见补充验证视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期可以确定心脏处于收缩期(systolic period)或舒张期或舒张期(diastolic period)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊环指指腹进行触诊一、心尖心尖搏动搏动及其他搏动及其他搏动（Apex and Other Impulse）正常情况正常情况位置同上，可触及或不可触及位置同上，可触及或不可触及异常情况异常情况抬举性搏动：抬举性搏动：见于左心室肥大见于左心室肥大(left ventricul
6、ar hypertrophy)是左心室肥大的可靠体征是左心室肥大的可靠体征其他搏动其他搏动同前同前心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别二、震颤（二、震颤（Thrill）定义：定义：触诊时感到的一种细微颤动触诊时感到的一种细微颤动触诊时感到的一种细微颤动触诊时感到的一种细微颤动为器质性心脏病的体征之一为器质性心脏病的体征之一为器质性心脏病的体征之一为器质性心脏病的体征之一产生机制产生机制血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，异常通道流到宽广部位而产生湍流，
7、异常通道流到宽广部位而产生湍流，异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。到胸壁所致。到胸壁所致。到胸壁所致。一般与病变程度呈正比关系（过分严一般与病变程度呈正比关系（过分严一般与病变程度呈正比关系（过分严一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）重时减弱）重时减弱）重时减弱）意义意义(见见128页页 表表2-5-4)见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄(mitral stenosis)，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄(aortic stenos
8、is)，先天性，先天性心脏病。心脏病。意义与分期意义与分期收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。舒张期震颤：二尖瓣狭窄舒张期震颤：二尖瓣狭窄连续性震颤：动脉导管未闭（连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）影响因素影响因素声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。有震颤。心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离三、心包摩擦感三、心包摩擦感n n定义定义n n心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。n n机理
9、机理n n心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。n n意义意义n n各种心包炎各种心包炎各种心包炎各种心包炎(pericarditis)(pericarditis)n n触诊部位触诊部位n n心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气末明显。心包积液末明显。心包积液末明显。心包积液末明显。心包积液(pericardio
10、l effusion)(pericardiol effusion)时消失时消失时消失时消失。Percussion（叩诊）目的目的判断心脏大小及形状判断心脏大小及形状几个概念几个概念绝对浊音绝对浊音相对浊音相对浊音*相对浊音代表心脏真相对浊音代表心脏真正大小正大小正常心脏浊音界正常心脏浊音界自学自学看 图心界各部分组成心界各部分组成左界：左界：2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳肋间处；左心耳4、5肋间为左心室肋间为左心室右界：右界：2肋间处：升主动脉和上肋间处：升主动脉和上腔静脉腔静脉3肋间以下为右心房肋间以下为右心房心底部心底部2肋间以上为心底部肋间以上为心底部主动脉到左心室之
11、间为心主动脉到左心室之间为心腰部腰部心尖部由左室构成心尖部由左室构成 心脏浊音界的改变心脏浊音界的改变一、心脏病变一、心脏病变左心室扩大：心界左心室扩大：心界向左下扩大向左下扩大，心腰部明，心腰部明显凹陷，显凹陷，形似靴型形似靴型。右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。大，但不向下扩大。双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称“普普大心大心”。左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓膨隆，称谓“梨形心梨形心”。心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化。心包积液：心界双侧扩大，随
12、体位而变化。也称谓“主动脉型心”或“靴形心”。见于高心病、主动脉瓣狭窄。见于肺心病、二尖瓣狭窄。扩张型心肌病、全心衰。二尖瓣狭窄各种心包炎二、心外因素二、心外因素气胸气胸(pneumothorax)及胸腔积液及胸腔积液(pleural effusion)：患侧心界叩不出；：患侧心界叩不出；健侧扩大。健侧扩大。胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。肺气肿肺气肿(emphysema)：心脏浊音界缩：心脏浊音界缩小小腹腔巨大肿瘤或腹水：心脏上移成横腹腔巨大肿瘤或腹水：心脏上移成横位，浊音界扩大。位，浊音界扩大。胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出返回