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1、尿路感染的抗菌治疗原则王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所流行病学n n尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位n n全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元n n美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）n n尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因n n院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致尿路感染发生率ClinClin Infect Infect DisDis 2000,30:152-6 2000,30:152-6n n前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年n n
2、40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染n n65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为2.511n n女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-40Infect Med 1999,16:533-40入侵途径 上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴途径：非重要途径尿路感染的分类n n感染部位：感染部位：-下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓
3、肿）n n发作形式发作形式 初发或孤立发作初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作反复发作性感染：每年发作33次或每半年发作次或每半年发作22次次(不包括本次发作不包括本次发作)复发：病原菌同前，多发生于停药后复发：病原菌同前，多发生于停药后2 2周之内周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后再感染：病原菌不同，多发生于停药后2 2周之外周之外n n病程：急性、慢性病程：急性、慢性n n基础疾患：单纯性、复杂性基础疾患：单纯性、复杂性n n无症状菌尿无症状菌尿尿路感染的分类ClinClin Infect Infect DisDis 1992,15:S216 1992,15:S216n n急性
4、单纯性膀胱炎n n急性单纯性肾盂肾炎n n复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）n n反复发作性尿路感染（复发，再感染）n n无症状性菌尿病原学n n单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌n n单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等n n复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNSn n院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂
5、肾炎病原学StammStamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学StammStamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.WE.Urinary tr
6、act infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659Oxford University press,1999,649-659导尿管相关尿感病原学StammStamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659Oxfo
7、rd University press,1999,649-659院内尿感病原学急性单纯性膀胱炎的危险因素3939thth ICAAC,Abstr1353,P769 ICAAC,Abstr1353,P769n n性交n n近期尿路感染史n n应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)n n性交后未及时排尿n n近期应用抗生素反复发作尿路感染的危险因素3939thth ICAAC,Abstr:1353,P769 ICAAC,Abstr:1353,P769n n母亲或家庭尿路感染病史n n初次发病年龄7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹
8、诺酮类及多西环素急性单纯性膀胱炎病原菌的耐药性JAMA 1999,281:736-38JAMA 1999,281:736-38Comparison of bacterial resistance between ESBLs-Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of producing and non-ESBLs-producing strains of E.coliE.coli中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志
9、2002;2(1):1-92002;2(1):1-9急性肾盂肾炎n n门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者染者选用选用SMZcoSMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林莫西林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类克拉维酸、口服氟喹诺酮类疗程疗程1414天天急性肾盂肾炎n n住院治疗住院治疗 适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇或有脓毒症的重度感染
10、患者、门诊治疗无效者及孕妇 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：可选用氨苄西林或氨苄西林可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类、广氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类 氨基糖苷类注射给氨基糖苷类注射给药、氟喹诺酮类药、氟喹诺酮类 肠球菌肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖氨基糖苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素 热退后（通常热退后（通常48-72h48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、序贯继以口服制剂如
11、氟喹诺酮类、SMZcoSMZco，如为如为G+cG+c予以阿莫西林、阿莫西林予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 疗程疗程1414日，传统疗法需静脉给药日，传统疗法需静脉给药4-64-6周周复杂性尿路感染n n首要治疗在于尽可能去除复杂因素首要治疗在于尽可能去除复杂因素n n由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物细菌培养及药敏结果选用抗菌药物n n门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染n n口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸
12、、氟喹诺酮类氟喹诺酮类 ，SMZcoSMZco适用于敏感菌所致感染适用于敏感菌所致感染n n疗程疗程10101414天天孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗复杂性尿路感染n n住院治疗适用于重度感染或适用于重度感染或/和疑及菌血症者和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、
13、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类苷类热退后序贯继以口服剂热退后序贯继以口服剂总疗程总疗程14142121天，至少天，至少10101414日日复杂性尿路感染病原菌的耐药性Infect Med 1999,16:533-40Infect Med 1999,16:533-40男性尿感n n5050岁以下罕见，特别是年龄岁以下罕见，特别是年龄4040岁患者罹患尿路岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，
14、因此男性尿路感染一般视为排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染复杂性尿路感染n n易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、感病原菌寄殖、HIVHIV感染感染/AIDS/AIDS患者患者CDCD4 4200/mm100100万万n n院内院内GNBGNB败血症的首位原因败血症的首位原因n n治疗首选拔除或更换留置时间超过首选拔除或更换留置时间超过2 2周的导尿管周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡
15、咯类或念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B B静脉继以口服总疗程静脉继以口服总疗程1414天天反复发作性尿路感染n n治疗策略发作时抗菌药物治疗发作时抗菌药物治疗长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作22次或每年发作次或每年发作33次、次、5 5岁以下儿童岁以下儿童3 34 4度返度返流，疗程至少半年流，疗程至少半年性生活后预防性生活后预防绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降低尿路感染的发生率低尿路感染的发生率无症状菌尿n n一般不需治疗一般不需治疗n n治疗指
16、征治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者童、糖尿病及免疫缺陷者n n根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物n n5 5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害可导致肾损害n n孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿n n孕妇菌尿：口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉孕妇菌尿：口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素素3 3日疗法日疗法n n神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗
17、，但应定期随访期随访病原治疗病原治疗疾疾疾疾 病病病病 病病病病 原原原原宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物可选药物可选药物可选药物可选药物膀胱炎膀胱炎膀胱炎膀胱炎大肠埃希菌大肠埃希菌 呋喃妥因，磷霉素呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定，复方磺头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类胺甲噁唑，氟喹诺酮类*腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 头孢氨苄、头孢拉定头孢氨苄、头孢拉定呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因、磷霉素 肠球菌属肠球菌属 阿莫西林阿莫西林 呋喃妥因呋喃妥因肾盂肾盂肾盂肾盂肾炎肾炎肾炎肾炎大肠埃希菌大肠埃希菌等肠杆菌科细菌等肠杆菌科细菌 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，阿莫西舒巴坦，阿莫西林林/克拉维酸
18、克拉维酸 氟喹诺酮类氟喹诺酮类、第二代或第三代、第二代或第三代头孢菌素头孢菌素 克雷伯菌属克雷伯菌属 第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 头孢唑啉，头孢拉定头孢唑啉，头孢拉定 头孢呋辛头孢呋辛肠球菌属肠球菌属 氨苄西林氨苄西林 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 环丙沙星环丙沙星、哌拉西林、哌拉西林 氨基氨基糖苷类糖苷类 头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖氨基糖苷类苷类 念珠菌属念珠菌属 氟康唑氟康唑 两性霉素两性霉素B B 前列腺炎n n约50男性一生中曾罹患前列腺炎n n感染途径：血源性、
19、上行性、淋巴扩散n n易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等n n常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因n n治疗原则药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性n n分类：急性、慢性、无菌性 急性前列腺炎n n通常为青年男性通常为青年男性n n临床表现临床表现 发热、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征发热、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征 前列腺肿大前列腺肿大禁止按摩禁止按摩 前列腺分泌物前列腺分泌物WBC15/HPWBC15/HPn n病原菌：病原菌：大肠埃希菌大肠埃希菌75%75%，次为肺炎克雷伯杆，次为肺炎克雷伯杆菌、变形菌属、肠球菌属、假单胞菌属、肠杆菌、变形菌
20、属、肠球菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属，淋球菌、葡萄球菌少见菌属、沙雷菌属，淋球菌、葡萄球菌少见n n选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效苷类亦有一定疗效n n疗程至少疗程至少1414天，通常需天，通常需4 4周周慢性前列腺炎n n男性尿路感染反复发作的最常见原因男性尿路感染反复发作的最常见原因n n临床表现临床表现 非特异性尿路感染症状非特异性尿路感染症状 许多患者可无症状许多患者可无症状 前列腺通常正常大小前列腺通常正常大小 前列腺分泌物前列腺分
21、泌物WBC15/HPWBC15/HPn n病原菌：病原菌：大肠埃希菌大肠埃希菌80%80%、克雷伯菌属、肠杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、肠球菌属、表葡菌和金葡菌并非少见，变形菌属、肠球菌属、表葡菌和金葡菌并非少见，衣原体衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染亦为常见病原，亦可为混合感染n n选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类n n疗程疗程4 41212周，一般为周，一般为4 46 6周周n n部分病例需手术治疗部分病例需手术治疗无菌性前列腺炎n n病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原体所致n n抗菌药物四环素类：多西环素、米诺环素四环素类：多西环素、米诺环
22、素大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素素、红霉素n n疗程2周n n必要时手术治疗大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升迅速的原因n临床滥用；n其他领域的应用；n耐药机制：质粒介导耐药机制的发现喹诺酮类抗菌药在动物中的使用沈叙庄沈叙庄,杨永弘杨永弘.中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展,p.75,p.7519971997年国内喹诺酮类使用情况年国内喹诺酮类使用情况总量总量 (吨吨)兽用量兽用量 (吨吨)诺氟沙星诺氟沙星110011004004003636环丙沙星环丙沙星20020085854242氧氟沙星氧氟沙星505015
23、153030喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类共同点共同点共同点共同点主要作用于主要作用于主要作用于主要作用于G(-)bG(-)b优优优优点点点点对大肠杆菌等敏感性对大肠杆菌等敏感性对大肠杆菌等敏感性对大肠杆菌等敏感性GG(-)b(-)b较高，不良反应较高，不良反应较高，不良反应较高，不良反应少见少见少见少见生物利用度高、组织包生物利用度高、组织包生物利用度高、组织包生物利用度高、组织包括前列腺穿透性好、尿括前列腺穿透性好、尿括前列腺穿透性好、尿括前列腺穿透性好、尿药浓度高药浓度高药浓度高药浓度高缺点缺点缺点缺点组织特
24、别是前列腺浓组织特别是前列腺浓组织特别是前列腺浓组织特别是前列腺浓度较低度较低度较低度较低国内大肠杆菌耐药性高国内大肠杆菌耐药性高国内大肠杆菌耐药性高国内大肠杆菌耐药性高临床应用临床应用临床应用临床应用 各类尿路感染包括复各类尿路感染包括复各类尿路感染包括复各类尿路感染包括复杂性、反复发作性尿杂性、反复发作性尿杂性、反复发作性尿杂性、反复发作性尿感感感感n n细菌培养阳性，且对喹细菌培养阳性，且对喹细菌培养阳性，且对喹细菌培养阳性，且对喹诺酮类敏感者，诺酮类敏感者，诺酮类敏感者，诺酮类敏感者，n n铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染n n慢性、无菌性前列腺炎慢性、无菌性前列腺炎慢性、无菌性前列腺炎慢性、无菌性前列腺炎