尿路感染的抗菌治疗原则讲稿.ppt

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1、关于尿路感染的抗菌治疗原则第一页，讲稿共四十九页哦流行病学 尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位 全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元 美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因 院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致第二页，讲稿共四十九页哦尿路感染发生率Clin Infect Dis 2000,30:152-6 前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年 40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生

2、率女性为9.3，男性为2.511 女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20第三页，讲稿共四十九页哦第四页，讲稿共四十九页哦菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-40第五页，讲稿共四十九页哦入侵途径 上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴途径：非重要途径第六页，讲稿共四十九页哦尿路感染的分类 感染部位：-下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）发作形式 初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作)复发：病原菌同前，多发

3、生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿第七页，讲稿共四十九页哦尿路感染的分类Clin Infect Dis 1992,15:S216 急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）反复发作性尿路感染（复发，再感染）无症状性菌尿第八页，讲稿共四十九页哦病原学 单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌 单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等 复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS 院内尿感G-b约占

4、70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势第九页，讲稿共四十九页哦单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38第十页，讲稿共四十九页哦单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659第十一页，讲稿共四十九页哦复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.

5、Oxford University press,1999,649-659第十二页，讲稿共四十九页哦导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659第十三页，讲稿共四十九页哦院内尿感病原学第十四页，讲稿共四十九页哦第十五页，讲稿共四十九页哦急性单纯性膀胱炎的危险因素39th ICAAC,Abstr1353,P769 性交 近期尿路感染史 应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性交后未及时排尿 近期应用抗生素第十六页，讲稿共

6、四十九页哦反复发作尿路感染的危险因素39th ICAAC,Abstr:1353,P769 母亲或家庭尿路感染病史 初次发病年龄7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素第二十九页，讲稿共四十九页哦急性单纯性膀胱炎病原菌的耐药性JAMA 1999,281:736-38第三十页，讲稿共四十九页哦Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of E.coli中国抗感染化疗杂志中国抗感染化

7、疗杂志 2002;2(1):1-90102030405060708090100AmpicillinPiperacillinCefotaximeAztrenamCefmetazoleAmikacinGentamicinCiprofloxacinSMZcoImipenemAntimicrobialRessitance rateESBL(+)ESBL(-)第三十一页，讲稿共四十九页哦急性肾盂肾炎 门诊治疗 适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者 选用SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类 疗程14天第三十二页，讲稿共四十九页

8、哦急性肾盂肾炎住院治疗 适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类氨基糖苷类注射给药、氟喹诺酮类 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素 热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸 疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周第三十三页，讲稿共四十九页哦复杂性尿路感染 首要治疗在于尽可能去除复杂因素 由于复杂性尿路感染

9、病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物 门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染 口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类，SMZco适用于敏感菌所致感染疗程1014天 孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗第三十四页，讲稿共四十九页哦复杂性尿路感染 住院治疗 适用于重度感染或/和疑及菌血症者 首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类 热退后序贯继以口服剂 总疗程1421天，至少1014日第三十五页，讲稿共

10、四十九页哦复杂性尿路感染病原菌的耐药性Infect Med 1999,16:533-40第三十六页，讲稿共四十九页哦男性尿感50岁以下罕见，特别是年龄40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染 易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4100万院内GNB败血症的首位原因 治疗 首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以

11、两性霉素B 静脉继以口服总疗程14天第三十八页，讲稿共四十九页哦反复发作性尿路感染 治疗策略 发作时抗菌药物治疗 长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度返流，疗程至少半年 性生活后预防 绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降低尿路感染的发生率第三十九页，讲稿共四十九页哦无症状菌尿 一般不需治疗 治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者 根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物 5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害 孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿 孕妇菌尿：口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素3日疗法 神经性膀胱

12、和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访第四十页，讲稿共四十九页哦病原治疗病原治疗疾疾 病病 病病 原原宜选药物宜选药物可选药物可选药物膀胱炎膀胱炎大肠埃希菌 呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*腐生葡萄球菌 头孢氨苄、头孢拉定呋喃妥因、磷霉素 肠球菌属 阿莫西林 呋喃妥因肾盂肾盂肾炎肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素 克雷伯菌属 第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类腐生葡萄球菌 头孢唑啉，头孢拉定 头孢呋辛肠球菌属 氨苄西林 万古霉素或去甲万古霉素 铜绿假单胞菌 环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类 头孢他啶

13、或头孢哌酮+氨基糖苷类 念珠菌属 氟康唑 两性霉素B 第四十一页，讲稿共四十九页哦前列腺炎 约50男性一生中曾罹患前列腺炎 感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散 易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等 常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因 治疗原则 药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性 分类：急性、慢性、无菌性 第四十二页，讲稿共四十九页哦急性前列腺炎 通常为青年男性 临床表现 发热、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征 前列腺肿大禁止按摩 前列腺分泌物WBC15/HP 病原菌：大肠埃希菌75%，次为肺炎克雷伯杆菌、变形菌属、肠球菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、沙

14、雷菌属，淋球菌、葡萄球菌少见 选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效疗程至少14天，通常需4周第四十三页，讲稿共四十九页哦慢性前列腺炎 男性尿路感染反复发作的最常见原因临床表现 非特异性尿路感染症状 许多患者可无症状 前列腺通常正常大小 前列腺分泌物WBC15/HP 病原菌：大肠埃希菌80%、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、肠球菌属、表葡菌和金葡菌并非少见，衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染 选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类 疗程412周，一般为46周 部分病例需手术治疗第四十四页，讲稿共四十九页哦无菌性前列腺炎 病因不清，可能系少量细菌或

15、衣原体、脲原体、支原体所致 抗菌药物 四环素类：多西环素、米诺环素 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素 疗程2周 必要时手术治疗第四十五页，讲稿共四十九页哦Q Qu ui in no ol lo on ne e r re es si is st ta an nc ce e r ra at te e i in n c cl li in ni ic ca al l i is so ol la at te es s o of f E E.c co ol li i i in n S Sh ha an ng gh ha ai i01020304050601988 1989 1990 199

16、1 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Y Ye ea ar rR Re es si is st ta an nc ce e r ra at te e (%)第四十六页，讲稿共四十九页哦大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升迅速的原因 临床滥用；其他领域的应用；耐药机制：质粒介导耐药机制的发现第四十七页，讲稿共四十九页哦喹诺酮类抗菌药在动物中的使用沈叙庄,杨永弘.中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展,p.751997年国内喹诺酮类使用情况总量(吨)兽用量(吨)诺氟沙星110040036环丙沙星2008542氧氟沙星501530第四十八页，讲稿共四十九页哦感谢大家观看感谢大家观看第四十九页，讲稿共四十九页哦