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1、护理查房护理查房 子痫前期（重度）子痫前期（重度）主讲人：杨慧主讲人：杨慧1一、病史汇报一、病史汇报二、辅助检查二、辅助检查三、疾病介绍三、疾病介绍四、护理诊断四、护理诊断五、护理措施五、护理措施2u基本资料基本资料 吴卫瑜，女，吴卫瑜，女，2 27 7岁。因岁。因“停经停经34+634+6周，产检发生血压升高伴头晕周，产检发生血压升高伴头晕2 2小时小时”入院。查体：入院。查体：T 36 P85T 36 P85次次/分，分，R18R18次次/分，分，BP160/110mmHgBP160/110mmHg。神志清，。神志清，中度贫血貌。中度贫血貌。拟诊断：拟诊断：1.1.孕孕2 2产产0 0孕孕
2、34+634+6周周RSARSA未临产，未临产，2.2.重度子痫前期，重度子痫前期，3.3.胎位异常胎位异常-臀位，臀位，4.4.妊娠期轻度贫血，妊娠期轻度贫血，5.5.葡萄糖葡萄糖6 6磷酸脱氢酶缺乏症。磷酸脱氢酶缺乏症。3u现现病史病史 该孕妇平素月经规律，该孕妇平素月经规律，7/307/30天，量中，天，量中，LMPLMP：2012014 4-0909-23-23，EDCEDC：2012015 5-6 6-30-30，2014-11-62014-11-6我院我院B B超检查示不完全纵隔子宫，右侧宫腔妊娠超检查示不完全纵隔子宫，右侧宫腔妊娠5+5+周，因周，因“先兆流产先兆流产”门诊安排安
3、胎治疗，具体不详。孕门诊安排安胎治疗，具体不详。孕22+22+周定期产检，周定期产检，基础血压基础血压130/76mmHg130/76mmHg，蛋白尿（，蛋白尿（-），葡萄糖），葡萄糖6 6磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶735U735U（）。）。孕孕3030周发现臀位。周发现臀位。2 2个月前出现双下肢浮肿，进行性加重，无伴头晕、眼个月前出现双下肢浮肿，进行性加重，无伴头晕、眼花、无心悸、气促等不适，花、无心悸、气促等不适，2015-5-112015-5-11（孕（孕32+632+6周）产检发现蛋白尿周）产检发现蛋白尿1+1+，血压血压136/86mmHg136/86mmHg。无不适，患者不同意住院。今
4、。无不适，患者不同意住院。今34+634+6周，出现头晕非旋周，出现头晕非旋转性，伴视物模糊，无头痛、无心悸、气促。无抽搐。来我院产检，血转性，伴视物模糊，无头痛、无心悸、气促。无抽搐。来我院产检，血压压167/105mmHg167/105mmHg，尿液分析：蛋白尿，尿液分析：蛋白尿4+4+，无腹痛、腹胀，无伴阴道流血、，无腹痛、腹胀，无伴阴道流血、流液，无肛门坠胀感，自觉胎动正常，拟流液，无肛门坠胀感，自觉胎动正常，拟“重度子痫前期重度子痫前期”收入院。今收入院。今日自觉咽干、轻微咽痛，精神、胃口好，睡眠较差，无外阴瘙痒，大小日自觉咽干、轻微咽痛，精神、胃口好，睡眠较差，无外阴瘙痒，大小便正
5、常。便正常。425/525/5我院急查超声（我院急查超声（13019221301922）示）示“BPD 83mmBPD 83mm，FL 64mm,AFI 7.6mmFL 64mm,AFI 7.6mm，羊水量正常，羊水量正常，胎盘胎盘aa级。臀位级。臀位”25/525/5尿液分析：蛋白尿尿液分析：蛋白尿4+4+，27/4 HGB 27/4 HGB：90g/L90g/L。5 概念概念妊娠高血压妊娠高血压疾病：疾病：是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠期合并慢性高血压。其中子痫前、子痫、慢性高血压并发子痫前
6、期以及妊娠期合并慢性高血压。其中子痫前期（重度）有期（重度）有BP160/110mmHgBP160/110mmHg；蛋白尿；蛋白尿2.0g/24h2.0g/24h或随机蛋白尿或随机蛋白尿2+2+，血清，血清ALTALT或肌酐或肌酐106umol/L,106umol/L,血小板血小板10010010/L,10/L,出现微血管溶血，持续头痛或出现微血管溶血，持续头痛或视物模糊；持续上腹不适等症状。视物模糊；持续上腹不适等症状。好发因素好发因素：初产妇初产妇;年轻孕妇或高龄孕妇年轻孕妇或高龄孕妇;精神过度紧张或受刺激致使中枢精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统紊乱者神经系统紊乱者;寒冷季节或气温变化
7、过大寒冷季节或气温变化过大;有慢性高血压，慢性肾炎，糖尿有慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病病;营养不良，如贫血等；子宫张力过高。营养不良，如贫血等；子宫张力过高。6临床表现：高血压、水肿、蛋白尿是妊高征的三大临床表现分类及临床表现分类及临床表现血压血压/mmHg/mmHg蛋白尿蛋白尿/g/g水肿（见附表）水肿（见附表）轻度轻度140/90,150/100140/90,150/100或超过原基础血压或超过原基础血压30/1530/150.5g/24h,0.5g0.5g或出现凹陷或出现凹陷性水肿性水肿中度中度150/100150/100但但160/110160/110+,+,即即24h24h0.50.
8、5但但5g5g或伴有水肿，无自或伴有水肿，无自觉症状觉症状重度重度160/110160/110+-+,+-+,即即24h24h5g5g不同程度的水肿不同程度的水肿先兆子痫先兆子痫除有上述症状外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐除有上述症状外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状，可能随时发生抽搐等症状，可能随时发生抽搐子痫子痫在先兆子痫的基础上进而出现抽搐大作，或伴昏迷。其分为产在先兆子痫的基础上进而出现抽搐大作，或伴昏迷。其分为产前子痫（妊娠晚期或临产前）、产时子痫（分娩中）、产后子前子痫（妊娠晚期或临产前）、产时子痫（分娩中）、产后子痫（产后痫（产后24h24h内）。典型表现
9、：眼球固定、瞳孔放大、瞬即头内）。典型表现：眼球固定、瞳孔放大、瞬即头歪向一侧，牙关紧闭，口角或面部肌肉颤动，肌肉僵直等歪向一侧，牙关紧闭，口角或面部肌肉颤动，肌肉僵直等7处理原则：处理原则：对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重症。变化，以防发展为重症。治疗原则：治疗原则：解痉解痉 硫酸镁硫酸镁 镇静镇静 安定、冬眠合剂安定、冬眠合剂 降压降压 舒张压大等于舒张压大等于110mmHg110mmHg或平均或平均动脉动脉压压140mmHg140mmHg 合理扩容合理扩容 在解痉的基础上进在解痉的基础上进行行（注意生命体征
10、和尿（注意生命体征和尿 量，防止肺水肿和心衰）量，防止肺水肿和心衰）利尿利尿 仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者 必要时终止妊娠必要时终止妊娠8一、焦虑一、焦虑 二、体液过多二、体液过多 三、潜在并发症：胎盘早期三、潜在并发症：胎盘早期 剥离、急性肾脏衰竭、心力剥离、急性肾脏衰竭、心力衰竭、脑出血等衰竭、脑出血等四、知识缺乏四、知识缺乏 缺乏疾病相关缺乏疾病相关 的知识的知识9一、焦虑一、焦虑 与担心自身与胎儿安危有关与担心自身与胎儿安危有关护理目标：患者焦虑减程度减轻护理目标：患者焦
11、虑减程度减轻护理措施：护理措施：（1 1）向患者及家属解释病情，提供相关信息，说明）向患者及家属解释病情，提供相关信息，说明 该病的可逆性，鼓励积极配合治疗及护理，增强信心。该病的可逆性，鼓励积极配合治疗及护理，增强信心。（2 2）遵医嘱监测血压变化，每）遵医嘱监测血压变化，每4h4h测一次血压，并随时观察和询问患测一次血压，并随时观察和询问患者有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。者有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。（3 3）嘱患者多卧床休息，保证充分的睡眠，左侧卧位。嘱患者多卧床休息，保证充分的睡眠，左侧卧位。（4 4）嘱患者）嘱患者避免过分激动避免过分激动，保持心情愉快，精神放松，可以通过，保持
12、心情愉快，精神放松，可以通过听听轻音乐、与人交流轻音乐、与人交流等方式帮助其等方式帮助其减轻紧张减轻紧张焦虑焦虑的情绪。的情绪。效果评价：效果评价：7.15-7.217.15-7.21患者焦虑程度明显减轻患者焦虑程度明显减轻10二、体液过多二、体液过多 与水肿有关与水肿有关护理目标：患者水肿减轻或者消失护理目标：患者水肿减轻或者消失护理措施：护理措施：（1 1）嘱患者多卧床休息，）嘱患者多卧床休息，左侧卧位，抬高下肢，减轻水肿左侧卧位，抬高下肢，减轻水肿。（2 2）遵医嘱用药，静滴）遵医嘱用药，静滴25%25%硫酸镁预防子痫，降低血压，同时硫酸镁预防子痫，降低血压，同时需需明确明确硫酸镁的用法
13、及不良反应硫酸镁的用法及不良反应，并准备葡萄糖酸钙。，并准备葡萄糖酸钙。（3 3）加强巡视，观察用药前后孕妇的反应，防止硫酸镁中毒，）加强巡视，观察用药前后孕妇的反应，防止硫酸镁中毒，滴注速度滴注速度1g/h1g/h，不超过，不超过2g/h,2g/h,每日维持用量每日维持用量1520g1520g效果评价：效果评价：7.217.21患者水肿消失患者水肿消失正常孕妇血镁正常孕妇血镁0.751mmol/L治疗有效血镁治疗有效血镁1.73mmol/L中毒浓度中毒浓度3mmol/L中毒表现：中毒表现：膝反射消失、全身肌张力减膝反射消失、全身肌张力减退及呼吸抑制、心跳停止退及呼吸抑制、心跳停止11三、潜在
14、并发症：胎盘早期剥离、急性肾脏衰竭、心力衰竭、脑出血三、潜在并发症：胎盘早期剥离、急性肾脏衰竭、心力衰竭、脑出血等等护理目标：避免潜在并发症的发生或者发生时及时被发现并被处理护理目标：避免潜在并发症的发生或者发生时及时被发现并被处理护理措施：护理措施：（1 1）加强巡视，询问孕妇有无头昏、头痛、恶心等自觉症状。加强巡视，询问孕妇有无头昏、头痛、恶心等自觉症状。（2 2）注意胎心变化，）注意胎心变化，以及胎动、子宫敏感性（肌张力）有无改变。以及胎动、子宫敏感性（肌张力）有无改变。（3 3）嘱孕妇调整饮食，补充优质蛋白质、高维生素等食物，适当嘱孕妇调整饮食，补充优质蛋白质、高维生素等食物，适当限限
15、制食盐量，每日或隔日称体重，记录液体出入量制食盐量，每日或隔日称体重，记录液体出入量、测尿蛋白，必要时、测尿蛋白，必要时测测24h24h尿蛋白量尿蛋白量。（4 4）保持卫生，防止感染）保持卫生，防止感染，做好皮肤、口腔、外阴的护理做好皮肤、口腔、外阴的护理。效果评价：效果评价：7.15-7.217.15-7.21患者没有发生并发症患者没有发生并发症12四、知识缺乏四、知识缺乏 缺乏疾病相关的知识缺乏疾病相关的知识护理目标：患者了解妊高征的相关知识及注意事项护理目标：患者了解妊高征的相关知识及注意事项护理措施：护理措施：（1 1）告知患者病情可逆，鼓励患者积极配合治疗。）告知患者病情可逆，鼓励患
16、者积极配合治疗。（2 2）对患者解释说明妊娠高血压的临床表现、处理方法、）对患者解释说明妊娠高血压的临床表现、处理方法、疾病转归等知识疾病转归等知识（3 3）指导患者监测胎动、自我监测身体变化，一旦有不）指导患者监测胎动、自我监测身体变化，一旦有不适应立即告知医生适应立即告知医生（4 4）根据病人情况给予健康教育，指导病人饮食活动）根据病人情况给予健康教育，指导病人饮食活动效果评价：效果评价：7.21 7.21 患者已了解疾病相关知识及其注意事项患者已了解疾病相关知识及其注意事项13五、妊娠期高血压孕妇的产时和产后护理五、妊娠期高血压孕妇的产时和产后护理 妊娠期高血压孕妇的分娩方式应根据母儿的
17、情形而定妊娠期高血压孕妇的分娩方式应根据母儿的情形而定 1.1.若经阴道分娩，需加强各产程护理。第一产程应加强若经阴道分娩，需加强各产程护理。第一产程应加强监测产妇生命体征，尿量，胎心级子宫收缩情况以及有无监测产妇生命体征，尿量，胎心级子宫收缩情况以及有无自觉症状；第二产程应尽量缩短产程，避免产妇用力；第自觉症状；第二产程应尽量缩短产程，避免产妇用力；第三产程必须预防产后出血。三产程必须预防产后出血。2.2.开放静脉，测量血压。分娩开始需即时开放静脉，产开放静脉，测量血压。分娩开始需即时开放静脉，产褥期仍需继续测量血压，产后剖褥期仍需继续测量血压，产后剖4848小时内至少小时内至少4 4小时观察小时观察一次血压。一次血压。3.3.继续硫酸镁治疗，加强用药护理。重症者产后应继续继续硫酸镁治疗，加强用药护理。重症者产后应继续用硫酸镁治疗用硫酸镁治疗1-21-2天，产后天，产后2424小时至小时至5 5天内仍有发生子痫的天内仍有发生子痫的可能，所以不能放松治疗及护理措施。可能，所以不能放松治疗及护理措施。1415