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1、关于重症呼吸衰竭护理查房现在学习的是第1页，共24页学习目标学习目标一、呼吸衰竭的相关知识一、呼吸衰竭的相关知识 1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 2 2、呼吸衰竭的分类、呼吸衰竭的分类 3 3、呼吸衰竭的临床表现、呼吸衰竭的临床表现 4 4、呼吸衰竭的治疗要点、呼吸衰竭的治疗要点二、病例二、病例 1 1、现病史、既往史、现病史、既往史 2 2、目前的状况及治疗、目前的状况及治疗三、主要的护理内容三、主要的护理内容 1 1、护理诊断、护理诊断 2 2、护理措施、护理措施 3 3、护理目标、护理目标现在学习的是第2页，共24页一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）1、呼
2、吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure ）。）。临床表现临床表现缺乏特异性缺乏特异性，明确诊断需依据，明确诊断需依据动脉血气分析动脉血气分析。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，在海平面、静息状态
3、、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，并排除心并排除心 内解剖分流和内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。原发于心排出量降低等致低氧的因素。现在学习的是第3页，共24页2 2、呼吸衰竭的分类、呼吸衰竭的分类（1 1）按动脉血气分析分类）按动脉血气分析分类 型型 型型（2 2）按发病急缓分类）按发病急缓分类 急性急性呼吸衰竭呼吸衰竭 慢性慢性呼吸衰竭呼吸衰竭（3 3）按发病机制分类）按发病机制分类 泵衰竭泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌：呼吸泵（驱动或制约呼
4、吸运动的神经、肌 肉和胸肉和胸廓）功能障碍廓）功能障碍 肺衰竭肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起？现在学习的是第4页，共24页 3 3、呼吸衰竭的临床表现、呼吸衰竭的临床表现（1 1）呼吸困难呼吸困难：呼衰患者：呼衰患者最早、最突出最早、最突出的表现。的表现。三凹征、三凹征、COCO2 2麻醉、潮式呼吸麻醉、潮式呼吸（2 2）发绀发绀:缺氧的典型表现缺氧的典型表现（SPOSPO2 290%90%或或PaO250mmHgPaO250mmHg）。（3 3）神经神经-精神症状精神症状（4 4）循环系统表现循环系统表现 心动过速心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰
5、竭、心律失常；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常 甚至心跳骤停甚至心跳骤停 慢性呼衰并发肺心病慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。体循环淤血的右心衰表现。（5 5）消化和泌尿系统表现消化和泌尿系统表现 严重呼衰损害肝肾功能，并发严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病肺心病出现少尿；出现少尿；应激性溃疡致上消化道出血。应激性溃疡致上消化道出血。现在学习的是第5页，共24页 4 4、呼吸衰竭的治疗要点、呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅原则：保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧、迅速纠正缺氧、COCO2 2潴留和酸碱失衡。潴留和酸碱失衡。（1 1）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和：纠正缺氧
6、和COCO2 2潴留最重要措施。潴留最重要措施。（2 2）氧疗）氧疗：型；型；型型（3 3）增加通气量、减少）增加通气量、减少COCO2 2潴留潴留 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气（4 4）抗感染）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。（5 5）纠正酸碱失衡）纠正酸碱失衡（6 6）病因治疗）病因治疗（7 7）支持治疗）支持治疗现在学习的是第6页，共24页二、病例二、病例1 1、现病史、既往史现病史、既往史（2012-08-17）谢某，男，谢某，男，84岁岁 主诉：主诉：咳嗽、咳痰、气促咳嗽、咳
7、痰、气促3 3月余。月余。入院情况：入院情况：T T：37.5,P37.5,P：8686次次/分分,R,R：3232次次/分分BpBp：135/75mmHg135/75mmHg。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，左侧肢体乏力，予抗伴咳嗽加重、痰难以咳出，左侧肢体乏力，予抗感染治疗。体位半自动，胸廓稍呈桶状，双肺呼感染治疗。体位半自动，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左上肢肌力上肢肌力4
8、4级，左下肢肌力级，左下肢肌力3 3级，左侧巴氏征可疑。级，左侧巴氏征可疑。目前患者病情严重。目前患者病情严重。现在学习的是第7页，共24页 既往史：既往史：有高血压病史有高血压病史1010余年，血压控制平稳，余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史有慢性咳嗽病史2020余年，但平素未就诊，无药物余年，但平素未就诊，无药物过敏史。过敏史。现在学习的是第8页，共24页诊断诊断1 1、社区获得性肺炎（双肺）、社区获得性肺炎（双肺）IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭2 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3 3、高血压病、高血压病 现在学习的是第9页，共24页8-188-18：患者嗜睡
9、状，间中乱语，稍气促，无创机械通气：患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械通气8-198-19：床边：床边B B超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流 8-208-258-208-25：患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧：患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧8-268-26:（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅助呼吸（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅助呼吸 8-278-27:患者持续镇静治疗，持续呼吸机辅助通气，患者持续镇静治疗，持续呼吸机辅助通气，SIMVSIMV模式模式FiOFiO2 250%,50%,持续经鼻胃管肠内营养支持持续经鼻胃管肠内营养支持8-289-68-
10、289-6：患者神志烦躁不安（镇静状态），患者无发热持续呼吸：患者神志烦躁不安（镇静状态），患者无发热持续呼吸机辅助通气治疗机辅助通气治疗现在学习的是第10页，共24页2 2、目前状况、目前状况（1 1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗疗,SIMVSIMV模式模式FiOFiO2 250%,50%,分钟通气量百分比分钟通气量百分比100%100%，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O。痰液较多。痰液较多。T T：36.536.5，P P：9696次次/分，分，R R：1616次次/分，分，BpBp：94/65mmHg94/65mmHg，SPOS
11、PO2 2 99%99%。双侧瞳孔等圆等大直径约。双侧瞳孔等圆等大直径约2.5mm2.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音较弱，双下肺闻及对光反射迟钝。双肺呼吸音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。少许湿罗音痰鸣音。现在学习的是第11页，共24页 （2 2）管道：右侧胸腔引流管；尿管；鼻胃管。）管道：右侧胸腔引流管；尿管；鼻胃管。（3 3）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度
12、浮肿。现在学习的是第12页，共24页辅助检查辅助检查（需有动脉血气分析，多个可比）（需有动脉血气分析，多个可比）20122012年年0909月月0606日日 凝血指标凝血指标:活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 56.6sec56.6sec；血浆凝血酶原时间测定；血浆凝血酶原时间测定 16.8sec16.8sec；凝血酶原活动度；凝血酶原活动度 61%61%；国际标准化比值；国际标准化比值1.411.41；20122012年年0909月月0606日日 全血常规全血常规:中性粒细胞比值中性粒细胞比值 0.580.58；血小板计数；血小板计数 74*109/L74*109/L；血红蛋白浓度；
13、血红蛋白浓度 85g/L85g/L；白细胞计数；白细胞计数 6.26*109/L6.26*109/L；红细胞计数；红细胞计数 2.55*1012/L2.55*1012/L；20122012年年0909月月0606日日 生化急诊八项生化急诊八项:葡萄糖葡萄糖 3.88mmol/L3.88mmol/L；二氧化碳结合力；二氧化碳结合力 30mmol/L30mmol/L；钙；钙 2.02mmol/L2.02mmol/L；钠；钠134mmol/L134mmol/L；钾；钾 3.29mmol/L3.29mmol/L；生化提示：；生化提示：低钾、低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。低钠血症，予补钾、补钠处理。
14、现在学习的是第13页，共24页三、主要的护理内容（需简化）三、主要的护理内容（需简化）1 1、护理诊断、护理诊断（1 1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。（2 2）气体交换受损）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。（3 3）营养失调）营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。（4 4）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有
15、关。与皮肤水肿，长期卧床有关。现在学习的是第14页，共24页2 2、护理措施、护理措施（1 1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。且粘稠、无力咳嗽等有关。保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。观察痰液的性质与量，并准确记录。观察痰液的性质与量，并准确记录。遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。不良反应。现在学习的是第15页，共24页（2 2）气体交换受损）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。起呼吸面积减少有关。机械通气
16、机械通气 气管插管，持续呼吸机辅助通气，气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。密切观察病情密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节律和评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。决病人异常状况。现在学习的是第16页，共24页（3 3）营养失调）营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。与气管插管、病人不能
17、自行进食，机体的消耗增加有关。评估评估患者营养状态，患者营养状态，密切观察密切观察水肿、皮肤颜色和弹水肿、皮肤颜色和弹性等情况。性等情况。补充足够的液体和能量补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲饮食，保持予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管鼻饲管通畅。通畅。观察患者观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。现在学习的是第17页，共24页（4 4）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。与皮肤水肿，长期卧床有关。勤观察患者皮肤勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每做好皮肤护理，每2 2小时翻身一次，小时翻身一次，防止局部长
18、期受压，受压部位可用赛肤润外喷。防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。保持保持床单位床单位的整洁、干净，给予气垫床。的整洁、干净，给予气垫床。患者骶尾部予透明贴外贴。患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。每天予每天予床上擦浴床上擦浴并更换干洁衣物。并更换干洁衣物。脚跟用脚跟用保护垫保护垫保护。保护。现在学习的是第18页，共24页3 3、护理评价（可添加健康教育）、护理评价（可添加健康教育）（1 1）病人缺氧
19、状况改善，呼吸困难有所缓解，）病人缺氧状况改善，呼吸困难有所缓解，SP0SP02 2能能够维持正常。够维持正常。（2 2）保证了足够的营养摄入，病人体重和水、电解）保证了足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。质平衡得以维持。（3 3）病人皮肤受损得到控制，较之前有所好转。）病人皮肤受损得到控制，较之前有所好转。（4 4）患者并发症得到有效预防。患者并发症得到有效预防。现在学习的是第19页，共24页机械吸痰机械吸痰1 1、吸痰频率吸痰频率根据分泌物的量决定。根据分泌物的量决定。2 2、每次、每次吸痰前后吸痰前后给予纯氧吸入给予纯氧吸入3min3min，每次吸痰时间少，每次吸痰时间少于
20、于15s15s，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3 35 5 分钟，患者耐受后再进行。分钟，患者耐受后再进行。3 3、插管插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。4 4、采取、采取左右旋转并向上提管的手法左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。分泌物的充分吸引。5 5、吸痰时注意观察吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、心患者的反应，如面色、呼吸、心律、血压等。律、血压等。现在学习的是第20页，共24页6 6、吸痰管退出后吸痰管退出后再抽吸无菌注射再抽吸无菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰
21、导用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。管。7 7、吸痰时严格无菌操作吸痰时严格无菌操作，手法正，手法正确，动作轻柔快速，避免产生肺确，动作轻柔快速，避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后果。管痉挛等不良后果。8 8、贮液瓶贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不内吸出液应及时倾倒，不得超过得超过2/32/3。现在学习的是第21页，共24页气管插管的护理气管插管的护理1 1、保持呼吸管道、保持呼吸管道固定及通畅固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折，防止移位、脱出和管道打折每班每班测量和记录测量和记录气管插管外露的长度。气管插管外露的长度。2 2、定时、定时检查气囊压力检查
22、气囊压力，气囊压力应低于气管粘膜毛细血管经脉端压力，气囊压力应低于气管粘膜毛细血管经脉端压力（18mmHg18mmHg），一般不宜超过），一般不宜超过15mmHg15mmHg。3 3、及时倾倒呼吸机管道中的积水及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。感染。4 4、注意湿化瓶内、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，禁用生理盐水或加入药物，水量要适当，注意防止水蒸干。水量要适当，注意防止水蒸干。5 5、加强口腔护理。、加强口腔护理。现在学习的是第22页，共24页鼻胃管的护理鼻胃管的护理1 1、保持胃管通畅、保
23、持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。，鼻饲前后用温开水冲管。2 2、鼻饲前回抽、鼻饲前回抽，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。3 3、鼻饲开始时、鼻饲开始时，速度宜，速度宜30ml/h30ml/h，观察患者无出现腹胀、腹泻等，观察患者无出现腹胀、腹泻等不适，可适当加快鼻饲速度至不适，可适当加快鼻饲速度至50ml/h50ml/h。4 4、鼻饲过程中、鼻饲过程中注意抬高床头注意抬高床头3030。，防止返流。，防止返流。5 5、药片应研碎溶解后注入。、药片应研碎溶解后注入。6 6、应每日进行口腔护理、应每日进行口腔护理2 2次，并定期更换胃管，普通胃管每周次，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。更换一次，硅胶胃管每月更换一次。现在学习的是第23页，共24页感谢大家观看现在学习的是第24页，共24页