精神分裂症课件课件精选课件.ppt

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1、关于精神分裂症课件第一页，本课件共有77页内容提要内容提要 概述概述概述概述 治疗目标、规范治疗治疗目标、规范治疗非典型非典型抗精神病药物疗效与安全性抗精神病药物疗效与安全性 抗精神病药物不良反应的处理抗精神病药物不良反应的处理抗精神病药物不良反应的处理抗精神病药物不良反应的处理奥氮平临床应用体会奥氮平临床应用体会第二页，本课件共有77页精神分裂症的特征精神分裂症的特征社会职业功能受损：社会职业功能受损：工作工作人际关系人际关系自我料理自我料理同时发生的物质滥用同时发生的物质滥用阳性症状：阳性症状：妄想妄想幻觉幻觉言语紊乱言语紊乱紧张症紧张症阴性症状：阴性症状：情感平淡情感平淡少语少语意志缺乏

2、意志缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社交退缩社交退缩认知缺损：认知缺损：注意注意记忆记忆执行功能执行功能(如抽象如抽象)情感症状：情感症状：抑郁抑郁焦虑焦虑无望感无望感消沉消沉耻辱感耻辱感自杀意念自杀意念敌对、攻击敌对、攻击敌对、攻击敌对、攻击第三页，本课件共有77页精神分裂症病程模式图-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10诊断时间诊断时间 (年年)症状严重程度症状严重程度阳性精神病性症状阳性精神病性症状阴性症状阴性症状认知缺陷认知缺陷Csernansky,2002精神分裂症是慢性反复发作的疾病，它的自然病程决定了其治精神分裂症是慢性反复发作的疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗疗应该

3、是长期的全病程治疗第四页，本课件共有77页精神分裂症：终生的挑战uu慢性持续性的重性精神疾病uu病因复杂uu高患病率、高致残率、高死亡率uu5年内复发率超过80%uu85%以上的精神分裂症病人有认知功能缺损uu约50患者企图自杀，约10%自杀身亡第五页，本课件共有77页精神分裂症的全病程治疗n急性期治疗急性期治疗至少至少4 46 6周周n恢复期（巩固期）治疗恢复期（巩固期）治疗至少至少3 36 6个月个月n维持期（康复期）继续治疗维持期（康复期）继续治疗疗程视患者个体情况而定，一般不少于疗程视患者个体情况而定，一般不少于2 25 5年年 中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南第六页，本课

4、件共有77页中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南 治疗目标（治疗目标（1）急性期治疗急性期治疗急性期治疗急性期治疗 1、缓解主要症状，争取临床缓解、缓解主要症状，争取临床缓解、缓解主要症状，争取临床缓解、缓解主要症状，争取临床缓解 2、为恢复社会功能、回归社会作准备、为恢复社会功能、回归社会作准备 3、预防自杀、冲动行为的发生、预防自杀、冲动行为的发生 4 4、将药物不良反应降到最低，防止严重不良、将药物不良反应降到最低，防止严重不良、将药物不良反应降到最低，防止严重不良、将药物不良反应降到最低，防止严重不良 反应的发生反应的发生 第七页，本课件共有77页中国精神分裂症防治指南中国精神

5、分裂症防治指南 治疗目标（治疗目标（2）恢复（巩固）期治疗恢复（巩固）期治疗 1 1、预防症状复燃、预防症状复燃 2、促进回归社会、促进回归社会 3、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状 4、预防自杀、预防自杀 5、控制和预防长期药物不良反应、控制和预防长期药物不良反应、控制和预防长期药物不良反应、控制和预防长期药物不良反应Eps、TD TD、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、EKG变变 化等化等第八页，本课件共有77页中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南 治疗目标（治疗目标（3）维持（康复）期治疗维持（康复）期治疗 1 1、预防复发

6、和恶化、预防复发和恶化 2 2、提高治疗依从性、提高治疗依从性 3、恢复社会功能、恢复社会功能 4、增强应对躯体、心理应激能力、增强应对躯体、心理应激能力、增强应对躯体、心理应激能力、增强应对躯体、心理应激能力第九页，本课件共有77页急性期治疗是患者回归社会的起点急性期缓解临床痊愈回归社会严重程度时间有效第十页，本课件共有77页精神分裂症的高复发风险精神分裂症的高复发风险 104例例首发患者首发患者首发患者首发患者5 5年的累计年的累计年的累计年的累计1 1次复发率为次复发率为次复发率为次复发率为81.9%81.9%，2 2次为次为次为次为78.0%78.0%Robinson D et al.

7、Robinson D et al.Arch Gen Psychiatry.Arch Gen Psychiatry.1999;56:241247.1999;56:241247.第十一页，本课件共有77页首发精神分裂症的首发精神分裂症的复发风险复发风险中断抗精神病药物治疗使复发风险增加中断抗精神病药物治疗使复发风险增加5 5倍倍(风险比为风险比为4.894.89）D.Robinson et al.Arch Gen Psychiatry 1999;56:241-247D.Robinson et al.Arch Gen Psychiatry 1999;56:241-247部分患部分患者中断者中断治疗治

8、疗累积复发率累积复发率(%)(%)N=104第十二页，本课件共有77页100%80%60%40%20%0012243648607284Gitlin M,et al.2001未复发病人的百分比未复发病人的百分比停药后的周数停药后的周数稳定病人中断治疗后稳定病人中断治疗后,78%在一年内复发在一年内复发,96%在两年内复发在两年内复发未复发者未复发者N=53停药意味着复发第十三页，本课件共有77页精神分裂症复发带来的危害精神分裂症复发带来的危害n n治疗难度增加治疗难度增加治疗难度增加治疗难度增加n n认知损害加重认知损害加重认知损害加重认知损害加重n n渐进性地损害社会功能渐进性地损害社会功能渐

9、进性地损害社会功能渐进性地损害社会功能n n预后越来越差预后越来越差预后越来越差预后越来越差第十四页，本课件共有77页 药物治疗预防复发药物治疗预防复发发率发率比较公认的比较公认的2年维持治疗的随访结果年维持治疗的随访结果 用药物维持治疗的复发率为用药物维持治疗的复发率为用药物维持治疗的复发率为用药物维持治疗的复发率为40%40%不用药物维持治疗的复为不用药物维持治疗的复为80%第十五页，本课件共有77页长期治疗的目标长期治疗的目标（1）改善情绪改善情绪长期控制长期控制症状症状控制攻击控制攻击和敌意和敌意快速起效快速起效最小化复发的最小化复发的危险性危险性长期治疗长期治疗的目标的目标第十六页，

10、本课件共有77页长期治疗目标长期治疗目标（2）日常活动增加日常活动增加社会功能恢复社会功能恢复社交能力增强社交能力增强生活质量生活质量疗效疗效症状缓解症状缓解耐受性耐受性减少不良反应减少不良反应依从性增加依从性增加+日常活动增加日常活动增加社会功能恢复社会功能恢复社交能力增强社交能力增强生活质量生活质量疗效疗效症状缓解症状缓解耐受性耐受性减少不良反应减少不良反应依从性增加依从性增加第十七页，本课件共有77页 精神分裂症规范化治疗精神分裂症规范化治疗第十八页，本课件共有77页精神分裂症精神分裂症“规范化治疗规范化治疗”概念的提出概念的提出 近年来，近年来，“规范化治疗规范化治疗”的概念的概念已在

11、多个学科受已在多个学科受已在多个学科受已在多个学科受到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。精神到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。精神到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。精神到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一，科学作为医疗领域发展最快的学科之一，科学作为医疗领域发展最快的学科之一，科学作为医疗领域发展最快的学科之一，同时，同时，同时，同时，该该该该病对人类生命健康影响最为突出病对人类生命健康影响最为突出病对人类生命健康影响最为突出病对人类生命健康影响最为突出、造成社会疾病、造成社会疾病、造成社会疾病、造成社会疾病负担最大。因此，负担最大。因

12、此，负担最大。因此，负担最大。因此，规范化治疗规范化治疗更是不容忽视。更是不容忽视。第十九页，本课件共有77页精神分裂症规范化治疗的概念精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的续问题最小和疗效最大的“四小一大四小一大”原则原则第二十页，本课件共有77页精神分裂症规范化治疗的概念精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的

13、后续问题最小和疗效最大的“四小一大四小一大”原则原则第二十一页，本课件共有77页精神分裂症药物规范的治疗程序精神分裂症药物规范的治疗程序幻觉妄想状态幻觉妄想状态不依从患者不依从患者依从患者依从患者注射典型注射典型和不典型和不典型抗精神病抗精神病药物药物非典型抗精非典型抗精神病药物神病药物+注射苯二氮注射苯二氮卓类药物卓类药物口服或注射非口服或注射非典型（经济状典型（经济状况许可）或典况许可）或典型抗精神病药型抗精神病药物物无效，无效，ECT*ECT*治疗治疗典型或非典型典型或非典型抗精神病药合抗精神病药合并增效剂并增效剂典型或非典典型或非典型抗精神病型抗精神病药合并使用药合并使用有效继续有效继

14、续无效无效有效继续有效继续如果有效，口如果有效，口服相应药物或服相应药物或注射长效非典注射长效非典型药物治疗型药物治疗换用长效非典型换用长效非典型药物，或者换另药物，或者换另一种非典型或典一种非典型或典型药物；如果仍型药物；如果仍无效，换用第三无效，换用第三种非典型或典型种非典型或典型药物；可谨慎使药物；可谨慎使用氯氮平或电抽用氯氮平或电抽搐治疗搐治疗无效无效有效继续有效继续氯氮平氯氮平以以幻幻觉觉妄妄想想为为主主要要临临床床相相首首次次发发作作患患者者中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南第二十二页，本课件共有77页精神分裂症规范化治疗的概念精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序

15、即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大四小一大”原则原则第二十三页，本课件共有77页如何疗效最大化如何疗效最大化R Right drug ight drug 正确的药物正确的药物R Right dosage ight dosage 充足的剂量充足的剂量R Right time ight time 足够的疗程足够的疗程R Right combination ight combination 正确的合并用药正确的合并用药第二十四页，本课件共有77页 精神分裂症的多维治

16、疗精神分裂症的多维治疗n n生物学生物学生物学生物学 抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物 急性期治疗急性期治疗急性期治疗急性期治疗 巩固期治疗巩固期治疗巩固期治疗巩固期治疗 维持期治疗维持期治疗维持期治疗维持期治疗 辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗:抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂,心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂,苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类n n心理学心理学心理学心理学 个体心理指导，支持个体心理指导，支持个体心理指导，支持个体心理指导，支持 教育方案教育方案教育方案教育方案 技能训练技能训练技能训练技能训练(认知认知认知认知,社会社会社会社会,职业职业职

17、业职业)n n社会社会社会社会 家庭干预家庭干预家庭干预家庭干预 全面康复训练全面康复训练全面康复训练全面康复训练第二十五页，本课件共有77页整合治疗为患者提供全面的支持1.Velligan et al.J Clin Psychiatry 2009;70(suppl 4):146;2.Kikkert et al.Schizophr Bull 2006;32:786794;3.NICE schizophrenia full guidelines CG82(update)September 2010,http:/guidance.nice.org.uk/CG82/Guidance;4.Pirrag

18、lia et al.Prev Chronic Dis 2012;9:e51治疗联盟共同决策患者/家庭心理教育患者为中心的社会支持/服务体系急性期药物治疗：急性期药物治疗：最大程度控制症状，最大程度控制症状，促进功能恢复促进功能恢复长期药物治疗：长期药物治疗：预防复发，促进预防复发，促进康复康复其它RecoveryRecovery 第二十六页，本课件共有77页n精神分裂症患者的治疗是对风险和效精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡益两方面的权衡,如何选择药物如何选择药物?第二十七页，本课件共有77页急性期药物治疗的注意要点急性期药物治疗的注意要点:1.疗效 /安全性 2.考虑长期用药安全

19、性3.个体化 4.关注以下情况第二十九页，本课件共有77页n n年龄年龄 n n一级亲属中一级亲属中 糖尿病糖尿病.血管疾病血管疾病,肥胖等肥胖等n n超重超重n血脂异常血脂异常n高血压高血压n空腹血糖异常或糖耐量异空腹血糖异常或糖耐量异常史常史n存在糖尿病相关的并发症存在糖尿病相关的并发症n腹部肥胖腹部肥胖n习惯性躯体活动缺乏习惯性躯体活动缺乏n血管疾病血管疾病第三十页，本课件共有77页5治疗中检测治疗中检测治疗中检测治疗中检测MS相关指标及常规检查，发现相关指标及常规检查，发现相关指标及常规检查，发现相关指标及常规检查，发现 问题问题问题问题及时处理。及时处理。及时处理。及时处理。(定期查

20、定期查)6.6.预防预防MS,如控制饮食如控制饮食,运动等运动等7如果出现异常及时与内科，内分泌科联合如果出现异常及时与内科，内分泌科联合 会诊，采取治疗措施。会诊，采取治疗措施。8必要时换药必要时换药必要时换药必要时换药 9 9加强相关健康卫生教育。加强相关健康卫生教育。第三十一页，本课件共有77页非典型抗精神病药的效益非典型抗精神病药的效益:n n有效性有效性n n药物经济学药物经济学(花费少花费少)非典型抗精神病药的风险非典型抗精神病药的风险:n n 无效无效无效无效 (自杀及意外事件风险增加自杀及意外事件风险增加自杀及意外事件风险增加自杀及意外事件风险增加,住院时间延长住院时间延长)n

21、 n 不良反应不良反应第三十二页，本课件共有77页临床疗效临床疗效治疗方向：促使精神症状改善，避免不良反应精神症状精神症状改善改善避免避免不良反应不良反应精神病患者精神病患者阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状情感症状情感症状认知症状认知症状EPS体重增加体重增加催乳素水平升高催乳素水平升高疗效好疗效好促进患者康复促进患者康复提高生存质量提高生存质量第三十三页，本课件共有77页10种第二代抗精神病药物的疗效-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70氯氮平阿米舒必利利培酮 奥氮平左替平舍吲哚阿立哌唑喹硫平齐拉西酮瑞莫必利 效应(d)p=2x10-8

22、p=3x10-7p=2x10-12p=3x10-9p=0.03p=NSp=NSp=NSp=NSp=0.08第二代药物 第一代药物DavisJM,ChenN,GlickID.ArchGenPsychiatry.2003(June);60(6):553-564 第三十四页，本课件共有77页Key:0=absent;=minimal;+=mild;+=moderate;+=severe;ZIP=ziprasidone;ARI=aripiprazole;HAL=haloperidol;CLZ=clozapine;RIS=risperidone;OLZ=olanzapine;SER=Seroquel T

23、andon et al 1999EPS剂量依赖性剂量依赖性 EPSTD催乳素升高催乳素升高 粒细胞粒细胞抗胆碱能作用抗胆碱能作用AST/ALT 升高升高体位性低血压体位性低血压镇静镇静QTc 延长延长体重增加体重增加ZIPARIHALCLZRISOLZSER+-+00+0+0+0 to 典型与非典型抗精神病药:副反应比较+第三十五页，本课件共有77页精神分裂症急性期和长程治疗中心血管代谢不良反应风险不容忽视EPS+TDEPS+TD体重增加体重增加体重增加体重增加胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素抵抗抵抗抵抗抵抗高血糖高血糖高血糖高血糖CVDCVD高血脂高血脂高血脂高血脂体重增加体重增加体重增加体重增加糖

24、尿病糖尿病糖尿病糖尿病高血高血高血高血糖糖糖糖胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素抵抗抵抗抵抗抵抗其他其他其他其他CVDCVD高血脂高血脂高血脂高血脂其他其他EPS神经系统不良反应神经系统不良反应既往的安全性问题既往的安全性问题目前的安全性问题目前的安全性问题第三十六页，本课件共有77页临床研究的荟萃分析结果：临床研究的荟萃分析结果：代谢相关不良反应与非典型抗精神病药代谢相关不良反应与非典型抗精神病药非典型抗精神病药非典型抗精神病药代谢相关不良反应代谢相关不良反应体重增加体重增加/肥胖肥胖糖尿病糖尿病高血脂高血脂氨磺必利氨磺必利氨磺必利氨磺必利+-阿立哌唑阿立哌唑阿立哌唑阿立哌唑+/-+/-+/-+/-氯

25、氮平氯氮平氯氮平氯氮平+奥氮平奥氮平奥氮平奥氮平+喹硫平喹硫平喹硫平喹硫平+利培酮利培酮利培酮利培酮+/-+/-+/-+/-舍吲哚舍吲哚舍吲哚舍吲哚+/-+/-+/-+/-齐拉西酮齐拉西酮齐拉西酮齐拉西酮 +/-+/-+/-+/-/-/-/-/佐替平佐替平佐替平佐替平 +-*-*-*-*+*+*+*+*ElbeD,etal.JCanAcadChildAdolescPsychiatry.2008;17(4):220-229.第三十七页，本课件共有77页代谢综合征发病率与精神分裂症病程密切相关精神分裂症病程越长，代谢综合征发病率越高精神分裂症病程越长，代谢综合征发病率越高17.00 28.50 4

26、2.60 49.40 首发患者近期发病患者亚慢性期患者慢性患者发病率发病率(%)病程病程1.5年年1.5年年病程病程10年年10年年病程病程20年年HertMD,etal.ClinicalPracticeandEpidemiologyinMentalHealth.2006,2:14.第三十八页，本课件共有77页代谢综合征的患病率:精神分裂症人群 vs vs 一般人群一般人群NHANES=全国健康与营养调查III(1988-1994)McEvoyJetal.PrevalenceofthemetabolicsyndromeinpatientswithSchizophrenia:Baselinere

27、sultsfromtheClinicalantipsychoticTrialsofInterventioneffectiveness(CATIE)schizophreniatrialandcomparisonwithestimatesfromNHANESIII.Schizophrenia research 2005.vol80pp19-32代谢综合征腰围均数（英寸）符合腰围标准甘油三酯均数(mg/dl)符合甘油三酯标准HDL均数(mg/dl)符合HDL标准收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)符合血压标准血糖(mg/dl)符合血糖标准(110mg/dl)男女第三十九页，本课件共有77页非典型抗精

28、神病药的糖尿病相对危险度糖尿病年发糖尿病年发病率病率%相对危险度相对危险度*“归因危险归因危险度度”估算值估算值奥氮平奥氮平4.744.741.151.150.630.63氯氮平氯氮平5.585.581.571.572.032.03奎硫平奎硫平4.884.881.201.200.800.80利培酮利培酮4.194.191.011.010.050.05典型药物典型药物4.104.101.001.00NANA*与典型抗精神病药用药者相比与典型抗精神病药用药者相比.*p.001.LeslieDL,RosenheckR.IncidenceofNewlyDiagnosedDiabetesAttribut

29、abletoAtypicalAntipsychoticMedications.AmericanJournalofPsychiatry2004;161:1709-1711*第四十页，本课件共有77页代谢综合症概念n n代谢综合症概念目前仍在争议中。代谢综合症概念目前仍在争议中。代谢综合症概念目前仍在争议中。代谢综合症概念目前仍在争议中。n n代谢综合症（代谢综合症（代谢综合症（代谢综合症（metabolic Syndrome,MSmetabolic Syndrome,MS）包括体重增加）包括体重增加）包括体重增加）包括体重增加（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）（腹型肥胖），高血

30、压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）。有其二即可诊断。有其二即可诊断。有其二即可诊断。有其二即可诊断。n n代谢综合症增加心血管疾病和代谢综合症增加心血管疾病和代谢综合症增加心血管疾病和代谢综合症增加心血管疾病和型糖尿病的风险，引起过型糖尿病的风险，引起过型糖尿病的风险，引起过型糖尿病的风险，引起过早死亡。早死亡。早死亡。早死亡。第四十一页，本课件共有77页代谢综合症诊断标准一中华糖尿病学会标准一中华糖尿病学会标准(CDS,2004(CDS,2004年年)符合以下符合以下4 4项中至少项中至少

31、3 3项项肥胖：肥胖：BMI25kg/m2BMI25kg/m2血脂紊乱：血脂紊乱：甘油三酯甘油三酯(TG)1.7mmol/L(TG)1.7mmol/L，及，及(或或)HDL-HDL-C C水平降低：水平降低：男性男性0.9mmol/L0.9mmol/L；女性；女性1.0mmol/L1.0mmol/L高血压：高血压：已确诊病并治疗及已确诊病并治疗及(或或)SBP/DBP140/90(mmHg)SBP/DBP140/90(mmHg）高血糖：高血糖：已确诊糖尿病并治疗及已确诊糖尿病并治疗及(或或)空腹血糖空腹血糖6.1(mmol/L)6.1(mmol/L)或或 2hPG 7.8(mmol/L)2hP

32、G 7.8(mmol/L)第四十二页，本课件共有77页代谢综合症诊断标准二国际糖尿病联盟标准二国际糖尿病联盟标准(IDF,2005年年4月月)中心性肥胖为必要条件（以腰围进行判断）中心性肥胖为必要条件（以腰围进行判断）同时合并以下四项指标中任两项：同时合并以下四项指标中任两项：甘油三酯水平升高：甘油三酯水平升高：150mg/dl150mg/dl（1.7mmol/L1.7mmol/L），或已接受），或已接受相应治疗相应治疗 HDL-CHDL-C水平降低：水平降低：男性男性40mg/dl40mg/dl（0.9mmol/L0.9mmol/L）女性女性50mg/dl50mg/dl（1.1mmol/L1

33、.1mmol/L）,或已接受相应治疗或已接受相应治疗第四十三页，本课件共有77页血压升高：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg，或已接受 相应治疗或此前已诊断高血压空腹血糖升高：空腹血糖100mg/dl（5.6mmol/L），或已接受相应治疗或此前已诊断型糖尿病第四十四页，本课件共有77页泌乳素水平抗精神病药物另一内分泌不良反应为血浆催乳素水平升抗精神病药物另一内分泌不良反应为血浆催乳素水平升高。高。作用于多巴胺丘脑作用于多巴胺丘脑垂体垂体漏斗结节通路的抗精神漏斗结节通路的抗精神病药物可致接受治疗患者催乳素水平升高，引发高催乳素病药物可致接受治疗患者催乳素水平升高，引发高催乳素血症。血症。

34、第四十五页，本课件共有77页ADA/APA监测n n强调：在非典型抗精神病药物治疗过程中应根据患者情况定期监强调：在非典型抗精神病药物治疗过程中应根据患者情况定期监测代谢指标测代谢指标DiabetesCare.2004;27:596-601;JClinPsychiatry.2004;65:267-272用药开始用药开始用药开始用药开始4 4 4 4周周周周8 8 8 8周周周周12121212周周周周每每每每3 3 3 3个月个月个月个月每年每年每年每年每每每每5 5 5 5年年年年个人史个人史/家族史家族史个人史个人史/家家族史族史体重（体重（BMIBMI）体重体重（BMIBMI）体重体重（

35、BMIBMI）体重体重（BMIBMI）体重体重（BMIBMI）腰围腰围腰围腰围血压血压血压血压血压血压空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血脂空腹血脂空腹血脂空腹血脂空腹血脂空腹血脂第四十六页，本课件共有77页ADA/APA建议n n开始使用第二代抗精神病药时，考虑引发患者代谢异常的开始使用第二代抗精神病药时，考虑引发患者代谢异常的风险风险n n如果患者的体重在治疗期增加如果患者的体重在治疗期增加 5 5，考虑更换另外的第二，考虑更换另外的第二代抗精神病药代抗精神病药n n如果患者在治疗期血糖增加或血脂异常，考虑更换与体重如果患者在治疗期血糖增加或血脂异常，考虑更换与体重增加或

36、糖尿病无关的第二代抗精神病药增加或糖尿病无关的第二代抗精神病药第四十七页，本课件共有77页 抗精神病药物的心脏副作用及对策第四十八页，本课件共有77页抗抗精精神神病病药药猝死第四十九页，本课件共有77页Q-T间期Q-T间期随心率增加而缩短，所以矫正心率以后以Q-Tc表示。nQ-Tc通常在400ms,低于440ms被认为是正常的，间期越长被认为发生Tdp的可能性越大，常以500ms作为分界值。（尖端扭转型室速）Bazett 公式：公式：QTcQT/（R-R）1/2n20第五十页，本课件共有77页ECG诊断标准n n女性QTc0.48s或男性0.47s即可作为独立的诊断标准。n n若女性QTc0.

37、43s或男性QTc460msQ-T460ms应警惕应警惕询问病史查询问病史查体体 病史病史 查体查体辅助检查辅助检查五、预 防 -详细询问病史及查体n45第五十八页，本课件共有77页 -评估身体状态代谢慢，服用代谢慢，服用同量药物其血同量药物其血药浓度较高，药浓度较高，对药物的心脏对药物的心脏毒性较易感毒性较易感易感药源性易感药源性心律失常心律失常冠心病、冠心病、传导阻滞者传导阻滞者糖尿病糖尿病肝肾疾病肝肾疾病老年老年人人伴随伴随疾病疾病女女性性预预 防防第五十九页，本课件共有77页n n对于女性，老年人、以及心功能较差和肝肾功能异常者，或患者亲属有long Q-T syndrom者，应尽量选

38、择危险度较低的药物，如奥氮平等副作用较少的药物预 防 -评估身体状态评估身体状态第六十页，本课件共有77页 注意纠正水电解质酸碱平衡钾钾镁镁钙钙205n精神障碍者常因拒食或饮食过少而引起精神障碍者常因拒食或饮食过少而引起水电解质和酸碱平衡的紊乱，而低血钾、水电解质和酸碱平衡的紊乱，而低血钾、低血镁、低血钙均是心源性猝死的危险低血镁、低血钙均是心源性猝死的危险因素。因素。预预 防防第六十一页，本课件共有77页n n已有心血管疾病，尤其是心功能减退的患者应慎用抗心律失常药物及抗精神病药，有低血钾这尤应禁用低血钾这尤应禁用预预 防防 注意纠正水电解质酸碱平注意纠正水电解质酸碱平衡衡第六十二页，本课件

39、共有77页预 防 -避免多药联用n延长QTc的药物n n去甲麻黄素增加心脏对甲硫哒嗪的摄取，可致室性心律失常和猝死n奎尼丁强化抗精神病药物的奎尼丁效应，n n皮质类固醇或利尿剂可致低血钾n n 洋地黄可强化抗精神病药物的心脏低钾效应 n50第六十三页，本课件共有77页Text in here205血钾血钾 血镁血镁 心电图心电图预 防 -监测第六十四页，本课件共有77页n n复查心电图的指征：1.药物说明书要求2.用药剂量高于说明书的推荐剂量或服用多种药物3.需要快速增量4.低血钾5.原有心脏病病史6.原有早搏史或家族史7.7.原有心律失常症状：心悸、晕厥史预预 防防 -监测监测第六十五页，本

40、课件共有77页n n应用抗精神病药物时，如患者应用抗精神病药物时，如患者QTc延长延长500ms,或比基础值增加60ms，即提示有引起Tdp的危险，以及发展的危险，以及发展为心源性猝死的可能为心源性猝死的可能n n服用前及药物增量期间每月查心电图 如QTc500ms则不启用抗精神病药物或停用。则不启用抗精神病药物或停用。如如QTc处于边缘（处于边缘（480ms480ms），应减低药量继续监测。480ms应严密监测。预预 防防 -监测监测第六十六页，本课件共有77页 奥氮平临床应用第六十七页，本课件共有77页 同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益u

41、u快速有效地控制精神分裂症急性症状快速有效地控制精神分裂症急性症状uu不良反应少，接受程度高，能提高治疗依从性uu长期治疗可以减少疾病的复发uu有效改善患者认知功能，帮助其回归社会奥氮平精神分裂症急性期治疗首选药物第六十八页，本课件共有77页奥氮平快速到达最低治疗剂量药物药物起始剂量起始剂量（mg/dmg/d）目标治疗剂量目标治疗剂量（mg/dmg/d）到最低治疗剂到最低治疗剂量的天数（量的天数（d d）奥氮平奥氮平10102020101020201 1利培酮利培酮1 12 24 46 67 71414喹硫平喹硫平50501001006006007507506 6阿立哌唑阿立哌唑5 51010

42、15157 71414奥氮平是唯一的起始剂量和治疗剂量相当的新型抗精神病药1.奥氮平说明书2.2005年药物临床参考信息3.Karagianis JL,etal.J Clin Psychiatry 62 Suppl 2:12-6,2001第六十九页，本课件共有77页奥氮平：1小时内显著改善急性激越症状与基线比较，奥氮平组PANSS激越评分在1h内显著降低5.79分（p0.01）参考文献：BRUCE J.KINON，Efficacy of Accelerated Dose Titration of Olanzapine With Adjunctive Lorazepam to Treat Acu

43、te Agitation in Schizophrenia。Am J Emerg Med 2004;22:181-186.治疗时间（h）奥氮平氟哌啶醇PANSS激越评分变化奥氮平（n=52）10-20mg/d氟哌啶醇（n=48）10-20mg/d试验方法：随机、双盲、对照研究（3周）第七十页，本课件共有77页奥氮平对于急性症状的控制显著优于利培酮PANSS一周减分率（）*p.001使用奥氮平治疗的患者PANSS一周减分率明显高于利培酮杨小男、梅其一；奥氮平与利培酮治疗首发精神分裂症的对照研究；上海精神医学，2003，6（15）：338-341第七十一页，本课件共有77页奥氮平显著缩短精神分裂症

44、患者住院时间奥氮平N=159，利培酮N=112，p=0.035精神分裂症患者住院时间（天）参考文献：3 Haya Ascher-Svanum et al:A comparison of olanzapine and risperidone on the risk ofpsychiatric hospitalization in the naturalistic treatment of patients with schizophrenia.Annals of General Hospital Psychiatry.2004,3:11第七十二页，本课件共有77页奥氮平：不良反应发生率更低1、2

45、利培酮n=35，氯氮平n=21，奥氮平n=16高泌乳素血症发生率P0.001，奥氮平N=3222，利培酮N=1116EPS发生率 参考文献：1、Bushe C,et al;Prevalence of hyperprolactinaemia in a naturalistic cohort of schizophrenia and bipolar outpatients during treatment with typical antipsychotics.J Psychopharmacol 2007.2、Dossenbach M,Erol A:Effectiveness of antipsy

46、chotic treatments for schizophrenia:IC-SOHO comparing olanzapine,quetiapine,risperidone,and haloperidol.J Clin Psychiatry 2004;65:312-321EPS、高泌乳素血症严重影响了患者用药依从性第七十三页，本课件共有77页第七十四页，本课件共有77页CATIE研究中的精神分裂症病情加重而住院情况n=330n=333n=257n=183n=329精神分裂症病情加重而住院患者的比率%所有治疗组间p.001服用奥氮平组的患者因病情加重而导致再次住院的发生率明显低于利培酮、喹硫平（比较有显著性差异）参考文献：Lieberman JA,et al.CATIE N Engl J Med.2005;353(12):1209-1223.第七十五页，本课件共有77页uu奥氮平具有优越的急性期临床疗效：快速起效，1小时内显著改善激越症状 对于急性症状的控制显著优于利培酮对于急性症状的控制显著优于利培酮患者住院时间明显少于利培酮EPS、高催乳素血症的发生率显著低于利培酮uu奥氮平兼顾患者长期临床受益 复发次数 认知功能认知功能第七十六页，本课件共有77页感感谢谢大大家家观观看看第七十七页，本课件共有77页