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1、一、八大作业票动火平安作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人动火人动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时年 月 日 时分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识序号平安措施确认人1动火设备内部构件清理洁净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的全部管线，加盲板（ ）块3动火点四周的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已实行掩盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已实行防火花飞溅措施6动火点四周易燃物已清除7电
2、焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他平安措施： 编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施平安教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分平安管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分受限空间平安作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自 年 月 日 时 分始至
3、 年 月 日 时 分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号平安措施确认人1对进入受限空间危急性进行分析2全部与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时接受强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已接受）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻
4、碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危急因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他平安措施： 编制人：实施平安教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分高处平安作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号平安措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符
5、合工作要求3作业人员佩戴合格的平安帽4作业人员佩戴平安带、平安带高挂低用5作业人员携带有工具袋及平安绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合平安规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合平安规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定坚固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需接受并已接受/无需接受）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他平安措施： 编制人：实施平安教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时
6、 分审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分吊装平安作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容危害辨识序号平安措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但外形简单、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和平安管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员
7、已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置平安警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业接受足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证平安牢靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避开同带电线路接触，并保持平安距离12人员伴同吊装重物或吊装机械升降，应实行牢靠的平安措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬
8、吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物牢固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18平安装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场消灭危急品泄漏，马上停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，爱护措施已落实25起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围26
9、在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离平安措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危急生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充分照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他平安措施： 编制人：实施平安教育人生产单位平安部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位平安部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字： 年 月 日 时 分临时用电平安作业证申请单位申请人作业证编号作业时间
10、自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号平安措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路接受五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线未接受裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“平安标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电爱护器，移动工具、手持工具“一机一闸一爱护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他平安措施： 编制人
11、：实施平安教育人作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分配送电单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分盲板抽堵平安作业证申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日序号平安措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4
12、易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已实行防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的状况下，作业人员已实行防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他平安措施： 编制人：实施平安教育人生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日作业单位意见 签字： 年 月 日审批单位意见 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认状况 签字： 年 月 日生产车间（分厂）确认状况 签字： 年 月 日动土平安作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内
13、容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号平安措施确认人1作业人员作业前已进行了平安教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认爱护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认爱护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认爱护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离平安措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施
14、工作业已报：交通、消防、平安监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充分照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他平安措施： 编制人：实施平安教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分断路平安作业证申请单位申请人作业证编号作业单位涉及相关单位（部门）断路缘由断
15、路时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号平安措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区四周设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他平安措施： 编制人：实施平安教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分二
16、、八大作业风险分析1.动火作业序号风险分析平安措施 1易燃易爆有害物质将动火设备、管道内的物料清洗、置换，经分析合格。储罐动火，清除易燃物，罐内盛满清水或惰性气体爱护。设备内通（氮气、水蒸气）爱护。塔内动火，将石棉布浸湿，铺在相邻两层塔盘上进行隔离。进入受限空间动火，必需办理受限空间作业证 2火星窜入其它设备或易燃物侵入动火设备切断与动火设备相连通的设备管道并加盲板块隔断，挂牌，并办理抽堵盲板作业证。 3动火点四周有易燃物清除动火点四周易燃物，动火四周的下水井、地漏、地沟、电缆沟等清除易燃后予封闭。电缆沟动火，清除沟内易燃气体、液体，必要时将沟两端隔绝。 4泄漏电流（感应电）危害电焊回路线应搭
17、接在焊件上，不得与其它设备搭接，禁止穿越下水道（井）。 5火星飞溅高处动火办理高处作业证，并实行措施，防止火花飞溅。留意火星飞溅方向，用水冲淋火星落点。 6气瓶间距不足或放置不当氧气瓶、溶解乙炔气瓶间距不小于5m，二者与动火地点之间均不小于10m。气瓶不准在烈日下曝晒，溶解乙炔气瓶禁止卧放。 7电、气焊工具有缺陷动火作业前，应检查电、气焊工具，保证平安牢靠，不准带病使用。 8作业过程中，易燃物外泄动火过程中，遇有跑料、串料和易燃气体，应马上停止动火。 9通风不良室内动火，应将门窗打开，四周设备应遮盖，密封下水漏斗，清除油污，四周不得有用溶剂等易燃物质的清洗作业。接受局部强制通风；10未定时监测
18、取样与动火间隔不得超过30min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30min，必需重新取样分析。做采样点应有代表性，特殊动火的分析样品应保留至动火结束。动火过程中，中断动火时，现场不得留有余火，重新动火前应认真检查现场条件是否有变化，如有变化，不得动火。11监护不当监火人应生疏现场环境和检查确认平安措施落实到位，具备相关平安学问和应急技能，与岗位保持联系，随时把握工况变化，并坚守现场。监火人随时扑灭飞溅的火花，发觉特别马上通知动火人停止作业，联系有关人员实行措施。12应急设施不足或措施不当动火现场备有灭火工具（如蒸汽管、水管、灭火器、砂子、铁铣等）。固定泡沫灭火系统进行预启动状态。13涉及危
19、急作业组合，未落实相应平安措施若涉及下釜、高处、抽堵盲板、管道设备检修作业等危急作业时，应同时办理相关作业许可证。14施工条件发生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理*级动火作业证2.进入受限空间作业序号风险分析平安措施 1隔绝不行靠与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理抽堵盲板作业证。拆除相关管线 2机械损害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。 3置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。 4氧气不足设备内氧含量达1821。 5通风不良打开设备通风孔进行自然通风。接受强制通风。佩戴空气呼吸器或长管面具。接受管道空气送风，通风前必需对管道内介质
20、和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。设备内温度需适宜人员作业。 6未定时监测作业前30min内，必需对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。采样点应有代表性。作业中应加强定时监测，状况特别马上停止作业。 7触电危害设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。使用超过平安电压的手持电动工具,必需按规定配备漏电爱护器。 8防护措施不当在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服 耐酸靴 耐酸手套 护目镜。 9通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进
21、出的障碍物。 10监护不当进入设备前，监护人应会同作业人员检查平安措施，统一联系信号；监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；监护人用平安绳拴住作业人员进行作业。 11应急设施不足或措施不当设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；设备内事故抢救时,抢救人员必需做好自身防护方能进入设备内实施抢救。 12涉及危急作业组合，未落实相应平安措施若涉及动火、高处、抽堵盲板等危急作业时，应同时办理相关作业许可证。 13施工条件发生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理受限空间作业证 14设备内遗留异物设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。3.临时用电作业序号风险分
22、析平安措施1违章作业作业人员必需持有电气平安作业证。临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5 米，道路不低于5 米。全部临时用电线路，不得接受裸线。临时用电线路架空线，不得在树上或脚手架上架设。2电缆损坏暗管埋设及地下电缆线路应设有“走向”标志和平安标志，电缆埋设深度大于0.7 米。3配电盘、配电箱短路现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施。4防止设施损坏临时用电设施应有漏电爱护器。用电设备、线路容量、负荷应符合要求。5防止火灾爆炸所使用的临时电气设备和线路须达到相应的防爆要求。6作业条件发生重大变化若作业条件发生重大变化，应重新办理临时用电作业证。4.高处作业序号 风险分析 平安措施 1作业人员
23、不生疏作业环境或不具备相关平安技能作业人员必需经平安教育，生疏现场环境和施工平安要求，按高处作业证内容检查确认平安措施落实到位后，方可作业。 2作业人员未佩戴防坠落防滑用品或使用方法不当或用品不符合相应平安标准作业人员必需戴平安帽，拴平安带，穿防滑鞋。作业前要检查其符合相关平安标准，作业中应正确使用。 3未派监护人或未能履行监护职责作业监护人应生疏现场环境和检查确认平安措施落实到位，具备相关平安学问和应急技能，与岗位保持联系，随时把握工况变化，并坚守现场。 4跳板不固定，脚手架、防护围栏不符合相关平安要求搭设的脚手架、防护围栏应符合相关平安规程。 5登石棉瓦、瓦檩板等轻型材料作业在石棉瓦、瓦檩
24、板等轻型材料上作业，应搭设并站在固定承重板上作业。 6登高过程中人员坠落或工具、材料、零件高处坠落伤人高处作业使用的工具、材料、零件必需装入工具袋，上下时手中不得持物。不准空中抛接工具、材料及其他物品。易滑动、易滚动的工具、材料堆放在脚手架上时，应实行措施防止坠落。 7高处作业下方站位不当或未实行牢靠的隔离措施高处作业正下方严禁站人，与其他作业交叉进行时，必需按指定的路线上下，禁止上下垂直作业。若必需垂直进行作业时，应实行牢靠的隔离措施。 8与电气设备（线路）距离不符合平安要求或未实行有效的绝缘措施在电气设备（线路）旁高处作业应符合平安距离要求。在实行地（零）电位或等（同）电位作业方式进行带电
25、高处作业时，必需使用绝缘工具。 9作业现场照度不良。高处作业应有足够的照明。 10无通讯、联络工具或联络不畅30米以上高处作业应配备通讯、联络工具，指定专人负责联系，并将联络相关事宜填入高处作业证平安防范措施补充栏内。 11作业人员患有高血压、心脏病、恐高症等职业禁忌症或健康状况不良患有职业禁忌症和年老体弱、疲惫过度、视力不佳、酒后人员及其他健康状况不良者，不准高处作业。 12大风大雨等恶劣气象条件下从事高处作业如遇暴雨、大雾、六级以上大风等恶劣气象条件应停止高处作业。 13涉及动火、抽堵盲板等危急作业，未落实相应平安措施若涉及动火、抽堵盲板等危急作业时，应同时办理相关作业许可证。 14作业条
26、件发生重大变化若作业条件发生重大变化，应重新办理高处作业证。5.断路作业序号 风险分析 平安措施 1标识不明，信息沟通不畅，影响交通，引发事故作业前，施工单位在断路路口设置交通档杆、断路标识，为来往的车辆提示绕行线路交管部门审批断路作业证后，马上通知调度等有关部门。 2作业期间，无适当平安措施或不到位，引发交通事故或人员损害事故断路作业过程中，施工单位应负责在施工现场设置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂警示红灯在断路施工作业时，施工单位应设置平安巡检员，保证在应急状况下大路的随时畅通。在断路施工作业期间，施工单位不得任凭乱堆施工材料。 3作业结束后，现场清理不彻底，阻碍交通，能上能引发事故断路作业
27、结束后，施工单位应负责清理现场，撤除现场和路口设置的挡杆、断路标志、围栏、警告牌、警示红灯，报交管部门。交管部门到现场检查核实后，通知各有关单位断路工作结束，恢复交通 4变更未经审批，引发事故断路作业应按断路作业证的内容进行，严禁涂改、转借断路作业证，严禁擅自变更作业内容、扩大作业范围或转移作业部位。在断路作业证规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理。 5涉及危急作业组合，未落实相应平安措施若涉及高处、动土等危急作业时，应同时办理相关作业许可证。 6施工条件发生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理断路作业证。6、动土作业序号 风险分析 平安措施 1管线、电缆破坏，造成事故电
28、力电缆已确认，爱护措施已落实。电信电缆已确认，爱护措施已落实。地下供排水管线、工艺管线已确认，爱护措施已落实。动土接近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用抓斗等机械工具。已按施工方案图划线施工道路施工作业已报；交通、消防、调度、平安监督管理部门 2发生坍塌多人同时挖土应保持肯定的平安距离。挖掘土方应自上而下进行，不准接受挖地脚的方法，挖出的土方不准堵塞下水道和窨井。开挖没有边坡的沟、坑等必需设支撑，开挖前，设法排解地表水，当挖到地下水位以下时，要实行排水措施。已进行放坡处理和固壁支撑。作业人员必需戴平安帽。坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。 3消灭中毒备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
29、。作业人员必需佩戴防护器具。人员进出口和撤离爱护措施已落实：A梯子B、修边坡。 4造成坠落作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。作业现场夜间有充分照明：A一般灯B防爆灯。作业人员上下时要铺设跳板。 5涉及危急作业组合，未落实相应平安措施若涉及高处、断路等危急作业时，应同时办理相关作业许可证。 6施工条件发生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理动土作业证7.吊装作业序号风险分析平安措施1无证操作吊装和指挥人员必需经过专业培训,持证上岗.2指挥混乱非紧急意外状况下，现场专人统一指挥,信号明确。3无警戒线或警示标志有完善的吊装方案,划定警戒线，设置平安标志，禁止非施工人员入内。4作业条件不良夜间作业现场要有足够的照明。遇暴雨、大雾及6级以上大风等恶劣气象条件，须停止作业。5未严格执行吊装作业“十不吊”指挥信号不明或乱指挥不吊；超负荷或物件重量不明不吊；斜拉重物不吊；光线不足，看不清重物不吊；重物下站人不吊；重物埋在地下不吊；重物紧固不牢，绳打结，绳不齐不吊；棱刃物件没有放垫措施不吊；平安装置失灵不吊；重物超过人头不吊。6涉及危急作业组合，未落实相应平安措施吊装过程中如需阻断道路交通，应办理断路作业证。吊装现场，作业人员登2米以上高处作业时，应办理高处作业证。涉及其他危急作业