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1、关于抗菌药物临床合理应用(5)第一页，本课件共有82页(一一)抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则1.尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗2.根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物反应等结合药源价格等选用抗菌药物3.按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功
2、能减退等患者新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者第二页，本课件共有82页(一一)抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则4.抗菌药物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等染、发热原因未查明者等5.适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程6.综合性治疗措施综合性治疗措施第三页，本课件共有82页药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过常规剂量时的平均血浓度超过MIC的的5倍以上，倍以上，用常规剂量通常
3、有效用常规剂量通常有效中度敏感中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药耐药(R)药物的药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效治疗无效第四页，本课件共有82页(三三)抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭肿瘤肿瘤激素应用激
4、素应用粒减粒减(各种原因引起各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导，也无效果，并易导致耐药菌感染致耐药菌感染第五页，本课件共有82页非手术患者抗菌药物的预防原则非手术患者抗菌药物的预防原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的防常不能达到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以恢复(或纠正或纠正)者，预防用药可能有效；者，预防用
5、药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗验治疗第六页，本课件共有82页抗菌药物联合应用的结果抗菌药物联合应用的结果协同作用协同作用112相加作用相加作用1+1=2无关作用无关作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+11联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用抗作用(四四)抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗第七页，本
6、课件共有82页抗菌药物协同的机制抗菌药物协同的机制两药的作用机制相同如两药的作用机制相同如SMZ-TMP两药的作用机制不同两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类青霉素类与氨基糖苷类 两性霉素两性霉素B与氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎感染与氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎感染 内酰胺类联合应用酶抑制剂内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦巴坦)抑制不同的耐药菌群如抗结核药抑制不同的耐药菌群如抗结核药第八页，本课件共有82页联合用药的条件联合用药的条件抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要要联合应用的两药中，至少一
7、种对病原菌具良好活性，另联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者一种也不宜为病原菌对之高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加两药具相似的药代动力学特性两药具相似的药代动力学特性第九页，本课件共有82页 联合用药的适应证联合用药的适应证病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减
8、少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织其他加用易于渗入某些组织(如如CNS,骨骨)的药，以更好的的药，以更好的控制感染控制感染第十页，本课件共有82页 不合理联合用药的后果不合理联合用药的后果使耐药菌株增多使耐药菌株增多使疗效减低使疗效减低不良反应增多不良反应增多(毒性反应，过敏反应毒性反应，过敏反应)二重感染发生的机会增多二重感染发生的机会增多浪费药物，增加医药费用浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗给人以虚假的安全感，贻误正确治疗第十一页，本课件共有82页(五五)抗菌药物的投药法抗菌药物的投药法1、给药途径、给药途径-抗菌药物全身应用有口服，肌注或
9、静脉给抗菌药物全身应用有口服，肌注或静脉给药药口服口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者生物利用度高者(60%-90%以上以上)。常用者如氯霉素、。常用者如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗、阿莫西林、罗红霉素、复方红霉素、复方SMZ/TMP、左氧氟沙星等、左氧氟沙星等肌注肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部
10、刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性盐、万古霉素、两性B等不宜肌注等不宜肌注静脉推注或滴注静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药严重感染宜静脉给药第十二页，本课件共有82页(五五)抗菌药物的投药法抗菌药物的投药法2、给药间隔时间、给药间隔时间 氨基糖苷类，氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药，给药间隔时间可较长，每日给药次数可药，给药间隔时间可较长，每日给药次数可较少，较少，(1-2次次)。内酰胺类、大环内酯类
11、等内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短，需一时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短，需一日多次给药。日多次给药。第十三页，本课件共有82页(五五)抗菌药物的投药法抗菌药物的投药法3、疗程、疗程n治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-4天天n感染性心内膜炎的疗程需感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌周或更长，宜用杀菌剂剂n伤寒在热退后至少继续用药伤寒在热退后至少继续用药7-10天天n布鲁菌病的疗程需布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程周以上，有的患者需用多个疗程n溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于溶血性
12、链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生天，以防止或减少风湿热发生第十四页，本课件共有82页(五五)抗菌药物的投药法抗菌药物的投药法流脑、流感杆菌脑膜炎疗程流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、周，李斯特菌、B组链球菌、革兰组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎阴性杆菌脑膜炎2-3周周肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 热退后热退后3-5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周周单纯膀胱炎单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾炎日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可周，反复发作上尿路感染可
13、延长至延长至6周周急性前列腺炎急性前列腺炎10天，慢性天，慢性1-3个月个月第十五页，本课件共有82页抗菌药物的局部应用原则抗菌药物的局部应用原则选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物银盐等，避免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收
14、药量过多发生不良反应的可能反应的可能第十六页，本课件共有82页1 1、老年感染患者抗菌药物应用原则、老年感染患者抗菌药物应用原则避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古,必须采用时按肾功能调整给药方案必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量剂量宜适当减少，或用最小有效量宜选用杀菌剂宜选用杀菌剂不同生理情况抗菌药物的应用不同生理情况抗菌药物的应用第十七页，本课件共有82页2 2、抗菌药物在新生儿患者中的应用、抗菌药物在新生儿患者中的应用药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌
15、药(如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌及经肾排泄的抗菌药药(如氨基糖苷类、万古霉素如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案(1个月内个月内)第十八页，本课件共有82页 3 3、妊娠期患者用药、妊娠期患者用药 FDAFDA妊娠期用药分类妊娠期用药分类 A类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，
16、或动物中有毒性，人类研究无危险性；物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。受益。第十九页，本课件共有82页抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国根据美国FDAFDA分类分类)药物药物分类分类药物药物分类分类药物药物分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类D利奈唑胺利奈唑胺C磺胺药磺胺药/T
17、MPC内酰胺类内酰胺类B大环内酯类大环内酯类B四环素类四环素类D氯霉素氯霉素C克拉霉素克拉霉素C万古霉素万古霉素C喹诺酮类喹诺酮类C甲硝唑甲硝唑B两性霉素两性霉素BB克林霉素克林霉素B呋喃妥因呋喃妥因B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C磷霉素磷霉素B吡咯类吡咯类C第二十页，本课件共有82页1 1、肝功能减退时抗菌药物的应用、肝功能减退时抗菌药物的应用(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。无明显毒性反应发生。处理：慎用或减量。大环内酯类处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物除外酯化物)、林可、林可、克林克林(2)主要经肝或相当量经肝清除；
18、肝功能减退时清除减主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。少或代谢物排出减少导致毒性反应。处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、四、磺、酮康唑等酮康唑等(七七)不同病理情况抗菌药物的应用不同病理情况抗菌药物的应用第二十一页，本课件共有82页1 1、肝功能减退时抗菌药物的应用、肝功能减退时抗菌药物的应用(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。同时有肾功能减退
19、，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类、喹诺酮类(氟罗、氟罗、环丙、氧氟、诺氟等环丙、氧氟、诺氟等)(4)主要经肾排泄主要经肾排泄 处理：不需调整剂量处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏第二十二页，本课件共有82页2 2、肾功能减退时剂量的调整依据、肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度肾功能损害程度
20、抗菌药物肾毒性的大小抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度药物经血透或腹透清除的程度第二十三页，本课件共有82页肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1.用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。2.剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用)4.不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶
21、酸第二十四页，本课件共有82页肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整1.根据肾功能试验结果根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度反映肾功能损害程度)调整剂量调整剂量2.根据内生肌酐清除率调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量3.根据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监测结果调整第二十五页，本课件共有82页围手术期抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位的感染。第二十六页，本课件共有82页（二）预防用药的原则1.围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别
22、、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的询证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用感觉药物。2.但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。第二十七页，本课件共有82页第二十八页，本课件共有82页改善供氧；维持正常体温；体液治疗；血糖控制；避免剃毛或术前剃毛；注意手术技巧；抗菌药物预防。SSI的预防措施第二十九页，本课件共有82页3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、
23、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。第三十页，本课件共有82页4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌科用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素，去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。第三十一页，本课件共有82页6.不应随意选用广谱抗菌药
24、物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附表2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。第三十二页，本课件共有82页（三）手术切口类别第三十三页，本课件共有82页(1)、清洁手术（I类切口）手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加。手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手
25、术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如：高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。第三十四页，本课件共有82页(2)、清洁-污染手术（II类切口）手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时间可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。第三十五页，本课件共有82页(3)、污染手术（III类切口）已造成手术部位严重污染的手术。此类 手术需预防用抗菌药物。(4)、污秽-感染手术（IV类切口）在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。第三十六页，本课件共有82页（四）围手术期给药方案1.给药方法 给药
26、途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。第三十七页，本课件共有82页2.预防用药维持时间 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和
27、污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。第三十八页，本课件共有82页侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用 随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，并根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，见附表3：特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。第三十九页，本课件共有82页抗菌药物应用指标抗菌药物应用指标1.全院住院患者抗菌药物使用率60%。2.清洁手术预防使用抗菌药物百分率30%。3.外科手术预防使用抗菌药物应在术前三
28、十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。4.门诊抗菌药物处方比例20%，急诊患者抗菌药物处方比例40%。5.接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验样本送检率50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者中，微生物送检率80%。6.抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。第四十页，本课件共有82页分类分类 非限制用抗菌药物非限制用抗菌药物 限制用抗菌药物限制用抗菌药物 特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物 青霉素类 青霉素钠阿莫西林苄星青霉素 美洛西林 头孢菌素类 头孢唑啉（1）头孢拉定（1）头孢羟氨苄（1）
29、头孢呋辛(酯)（2）头孢曲松（3）复方头孢克洛（2）头孢他啶（3）头孢噻肟（3）头孢克肟（3）头霉素类头孢西丁 多肽类万古霉素碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁第四十一页，本课件共有82页分类分类 非限制用抗菌药物非限制用抗菌药物 限制用抗菌药物限制用抗菌药物 特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物-内酰胺加酶抑制剂 阿莫西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-舒巴坦 基糖苷类阿米卡星依替米星大环内酯类 阿奇霉素（口服）罗红霉素克拉霉素阿奇霉素（注射）四环素类多西环素米诺环素喹诺酮类 诺氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星 磺胺类复方磺胺甲噁唑硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗真菌药氟康唑（口服）氟康唑（注射）林可霉素类克
30、林霉素磷酸酯其他类磷霉素第四十二页，本课件共有82页2017全院各科抗菌药物指标住院各科抗菌药物限制比例序号科室使用比例DDD限额I类切口1脑一区30%30脑二区30%302心血管内分泌科30%303脾胃病肝病科30%304肺病肾病风湿病科60%805外科60%6015%6骨伤肛肠科60%6050%7肿瘤一科35%358肿瘤二科30%309妇产科60%3510针灸推拿科4%1012内五科30%30全院60%4030%第四十三页，本课件共有82页1脑一区8%2脑二区8%3心血管内分泌科8%4脾胃病肝病科8%5肺病肾病风湿病科40%6外科25%7骨伤肛肠科20%8肿瘤一科8%9肿瘤二科8%10妇产
31、科25%11针灸推拿科4%12皮肤科25%13眼耳鼻喉科25%14口腔科25%15血液净化科20%16发热门诊20%17专家门诊10%全院20%第四十四页，本课件共有82页抗菌药物使用强度卫生部释义1.抗菌药物消耗量（累计 DDD 数）所有抗菌药物 DDD 数的和。2.某个抗菌药物的 DDD 数=该抗菌药物消耗量 DDD 值（克/DDD 值）3.DDD 值：WHO 推荐的日处方协定剂量(defined daily doses,DDD)4.同期收治患者人天数同期收治患者人数 同期患者平均住院天数第四十五页，本课件共有82页如何合理降低DDDS抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如
32、何控制DDD数？1.减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2.减少不必要的联合用药 3.合理抗感染疗程（减少天数）4.避免二重感染 5.有效控制医院感染DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用抗菌药物第四十六页，本课件共有82页药品不良反应严重报告判定标准药品不良反应严重报告判定标准第四十七页，本课件共有82页主要内容一、严重药品不良反应的判定标准一、严重药品不良反应的判定标准 1.过敏性休克 2.严重过敏样反应 3.严重肝损害 4.严重肾损害 5.严重高热 6.严重血细胞减少 7.严重皮肤粘膜损害第四十八页，本课件共有82页
33、一一 、严重不良反应的判定标准、严重不良反应的判定标准 严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：一的反应：（1 1）导致死亡）导致死亡（2 2）危及生命）危及生命（3 3）致癌、致畸、致出生缺陷）致癌、致畸、致出生缺陷（4 4）导致显著的或永久的人体伤残）导致显著的或永久的人体伤残 或器官功能的损失或器官功能的损失（5 5）导致住院或住院时间延长）导致住院或住院时间延长（6 6）导致其他重要医学事件）导致其他重要医学事件 药品不良反应报告药品不良反应报告和监测管理办法和监测管理办法 （卫生部令第（卫生部令第8181号）号）2
34、0112011年年0505月月0404日日 发布发布第四十九页，本课件共有82页过敏性休克过敏性休克过敏性休克的评判标准必需指标必需指标伴有伴有R R、N N、心、心血管系统表现血管系统表现1 12 2项项喉头水肿、气管痉挛、肺水肿喉头水肿、气管痉挛、肺水肿 、胸闷、胸闷、呼吸困难呼吸困难 头头晕、晕、乏力乏力、昏迷、大小便失禁、昏迷、大小便失禁四肢厥冷、发绀、四肢厥冷、发绀、期前收缩、心室期外收缩、阵发性心期前收缩、心室期外收缩、阵发性心动过速、心房纤颤、心绞痛等冠脉功能不全症状动过速、心房纤颤、心绞痛等冠脉功能不全症状收缩压降至收缩压降至90mmHg90mmHg以下或比基础血压降低以下或比
35、基础血压降低20%20%或或脉压差小于脉压差小于2 20mmHg0mmHg报告情况符合血压诊断标准，同时临床报告情况符合血压诊断标准，同时临床过程描述中有抗过敏治疗措施，如过程描述中有抗过敏治疗措施，如“肾上肾上腺素、糖皮质激素腺素、糖皮质激素”治疗后好转的，不良治疗后好转的，不良反应名称可归纳为反应名称可归纳为“过敏性休克过敏性休克”第五十页，本课件共有82页过敏样反应定义过敏样反应定义 依照国家药品不良反应监测中心病例依照国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中现有数据信息，由过敏性或非过敏报告数据库中现有数据信息，由过敏性或非过敏性机制引起的，累及多个系统、引发患者诸多症性机制引起的，累
36、及多个系统、引发患者诸多症状，而其临床表现类似于过敏反应的药品不良反状，而其临床表现类似于过敏反应的药品不良反应。应。2、严重过敏样反应的评判标准第五十一页，本课件共有82页皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现：有一过性皮肤潮红、周围皮痒等，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿；还可出现鼻、眼、咽喉粘膜充血、水肿。呼吸系统表现呼吸系统表现：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。心血管系统表现：心血管系统表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白，然后发展为四肢厥冷、发绀、脉搏细弱、心动过速及晕厥等。神经系统表现：神经系统表现：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等。消化系统表现：消化
37、系统表现：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，严重的可出现血性腹泻。过敏反应的临床特点第五十二页，本课件共有82页 严重过敏样反应严重过敏样反应患者表现类似于过敏性休克，但药品不良反应患者表现类似于过敏性休克，但药品不良反应 过程描述里过程描述里无无或或达不到休克血压达不到休克血压指标指标患者出现累及患者出现累及三个（含）以上系统三个（含）以上系统、且必须含呼、且必须含呼 吸系统或心血管系统或神经系统损害的吸系统或心血管系统或神经系统损害的患者出现可恢复的累及三个（含）以上系统损害患者出现可恢复的累及三个（含）以上系统损害 的不良反应，且需要抢救或者住院治疗才可恢复的的不良反应，且需要抢救或者住院治
38、疗才可恢复的 如：不属于严重过敏反应，如：不属于严重过敏反应，不良反不良反应名称按具体症状填写应名称按具体症状填写第五十三页，本课件共有82页药物性肝药物性肝损害：损害：是指由于药物或是指由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害。可及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有肝病的病人，以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有肝病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害，均称为药物性在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害，均称为药物性肝损害。肝损害。可表现为干细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积或慢性可表现为干细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、肝硬化
39、等。肝炎、肝硬化等。3、严重肝损害的评判标准第五十四页，本课件共有82页 严重程度分级：以转氨酶和总胆红素为主要指标，严重程度分级：以转氨酶和总胆红素为主要指标，可以加上凝血酶原实践活动度、白蛋白等其他指可以加上凝血酶原实践活动度、白蛋白等其他指标。标。严重病例严重病例：重度肝损害和肝衰竭。重度肝损害和肝衰竭。第五十五页，本课件共有82页临床特点主要表现：乏力、食欲不振、黄疸，有些患者可同时出现皮疹、肾损害等其他脏器的表现第五十六页，本课件共有82页重度肝损害：重度肝损害：ALT10ULN，伴伴有有5ULNTB10ULN（正常值上限）（正常值上限），病人出现明显肝损病人出现明显肝损害症状和体征
40、害症状和体征；肝衰竭肝衰竭：胆红素平均每天上升胆红素平均每天上升1717mol/L或总数大于或总数大于10倍正倍正常值上限；常值上限；凝血酶原活动度凝血酶原活动度40%；症状进行性加重，极症状进行性加重，极度乏力、厌食、呕吐；度乏力、厌食、呕吐；出现各种严重并发症，包括腹水、上出现各种严重并发症，包括腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。为必须条件。为必须条件。正常值：正常值：ALT:男男 5-40 U/L；女；女 5-35 U/L TB:1.7117.1 mol/L第五十七页，本课件共有82页肾损害肾损害：指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或
41、不合理应用而指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不同药物所致、具有不同临床出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理表现的一组疾病。特征和不同病理表现的一组疾病。急性肾衰竭急性肾衰竭（1）血清（血浆）肌酐）血清（血浆）肌酐（Scr）增加到基线的增加到基线的3.0倍以上，或倍以上，或4mg/dL（354 mol/L）且急性上升）且急性上升0.5mL/dL（44.2 mol/L）。）。（2）尿量下降到小于）尿量下降到小于0.5mL/Kg Hr达到达到24小时或小时或12小时小时无尿。无尿。（3）因急性肾损害需
42、要住院治疗。）因急性肾损害需要住院治疗。（4）需要任何形式的肾脏替代治疗。）需要任何形式的肾脏替代治疗。符合上述任何一条者判定为重症急性肾衰竭。符合上述任何一条者判定为重症急性肾衰竭。4、严重肾损害的评判标准第五十八页，本课件共有82页（1）肾小球滤过率）肾小球滤过率 60mL/min 1.73 m 持续超过持续超过3个月个月。（2）血清肌酐值）血清肌酐值 1.5mg/dl（133 mol/L）持续超过）持续超过3个月个月。（3）需要长期口服药物以纠正慢性肾衰竭的代谢异常）需要长期口服药物以纠正慢性肾衰竭的代谢异常。（4）需要任何形式的肾脏替代治疗）需要任何形式的肾脏替代治疗。符合上述任何一条
43、者，即可判定为慢性肾损伤。符合上述任何一条者，即可判定为慢性肾损伤。慢性肾损害慢性肾损害第五十九页，本课件共有82页 少尿或无尿少尿或无尿少尿：少尿：24小时尿量少于小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于，或每小时尿量少于17ml。无尿：无尿：24小时尿量少于小时尿量少于100ml，12小时完全无尿。小时完全无尿。报告人认定报告人认定为急性肾衰竭、慢性肾损害而无明确证据反驳的为急性肾衰竭、慢性肾损害而无明确证据反驳的病例。病例。当符合上述当符合上述4条中的条中的任何一条任何一条时，判定为肾损害时，判定为肾损害严重不良反应。严重不良反应。第六十页，本课件共有82页 5、高热的评判标准发热程度的
44、判断发热程度的判断：不能通过发热的程度确定是否为严重不良反应不能通过发热的程度确定是否为严重不良反应/事件事件第六十一页，本课件共有82页定义：定义：药物导致的血细胞减少是指合格药物导致的血细胞减少是指合格药品在正常用法用量下所致不同程度的红细药品在正常用法用量下所致不同程度的红细胞、白细胞、血小板减少。临床可表现为贫胞、白细胞、血小板减少。临床可表现为贫血、出血或感染。血、出血或感染。6、严重血细胞减少的评判标准第六十二页，本课件共有82页严重血细胞减少标准严重血细胞减少标准 严重白细胞减少：连续2次检测WBC2.0109/L。（白细胞减少：连续2次，WBC4.0109/L）严重粒细胞减少：
45、连续2次检测1.0109/L。严重血小板减少：连续2次检测PLT50109/L。（血小板减少：连续2次，PLT100109/L）严重贫血：连续2次检测Hb值80 g/L （贫血：连续贫血：连续2 2次，男次，男 120120，女，女110110，孕妇，孕妇100100）符合1项的-判断为具体名称的严重ADR符合任何2项及以上的-可判断为严重血细胞减少第六十三页，本课件共有82页 重度骨髓抑制重度骨髓抑制（2 2个指标以上）：个指标以上）：骨髓的抑制程度根据骨髓的抑制程度根据WHOWHO分为：分为：0 0级，血细胞减少级，血细胞减少以以WBCWBC下降为主，可伴有血小板（下降为主，可伴有血小板（
46、PLTPLT）减少。）减少。分级分级白细胞白细胞血红蛋白血红蛋白血小板血小板备注备注0级4.0109/L110 g/L100109/L级(3.03.9)109/L(95100)g/L(7599)109/L级(2.02.9)109/L(8094)g/L(5074)109/L级(1.01.9)109/L(6579)g/L(2549)109/L重度重度级(01.0)109/L65g/L25109/L极重度极重度第六十四页，本课件共有82页7、严重皮肤粘膜损害 概念概念 皮肤粘膜不良反应是指与使用药品有关的皮肤和粘膜的损害。皮肤粘膜不良反应是指与使用药品有关的皮肤和粘膜的损害。判定标准：判定标准：符合
47、以下条件符合以下条件之一之一的判定为严重皮肤粘膜损害：的判定为严重皮肤粘膜损害：(1)(1)大疱性表皮松解型药疹；大疱性表皮松解型药疹；(2)(2)剥脱性皮炎（红皮病）型药疹；剥脱性皮炎（红皮病）型药疹；(3)(3)重症多形红斑型药疹重症多形红斑型药疹(Stevens-Johnson syndrome)(Stevens-Johnson syndrome)；(4)(4)不良反应名称填写为重症药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎（红皮病）不良反应名称填写为重症药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎（红皮病）型药疹、重症多形红斑型药疹，但不良反应过程描述中缺乏关型药疹、重症多形红斑型药疹，但不良反
48、应过程描述中缺乏关 键性文字的；键性文字的；(5)(5)其它符合严重药品不良反应诊断标准的皮肤粘膜损害：可引起死亡，其它符合严重药品不良反应诊断标准的皮肤粘膜损害：可引起死亡，或对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残，或对器官功能产生或对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残，或对器官功能产生 永久损伤，或需住院或使住院时间延长的皮肤粘膜损害。永久损伤，或需住院或使住院时间延长的皮肤粘膜损害。第六十五页，本课件共有82页(1)大疱性表皮松解型药疹临床特点：大疱性表皮松解型药疹临床特点：起病急，皮疹多于起病急，皮疹多于1-4 d发病，皮疹累及全身；发病，皮疹累及全身；皮疹开始为弥漫性鲜
49、红色或紫红色皮疹开始为弥漫性鲜红色或紫红色斑片斑片，迅速出现迅速出现松弛性大疱，松弛性大疱，尼氏征阳性；尼氏征阳性；均伴发热，体温常在均伴发热，体温常在3940，肝、肾、心、脑、，肝、肾、心、脑、胃肠等内脏器官常有不同程度受累；胃肠等内脏器官常有不同程度受累；病情重、病情重、预后较差，死亡率高。预后较差，死亡率高。诊断要点：诊断要点：符合符合、条者视为严重。条者视为严重。第六十六页，本课件共有82页(2)剥脱性皮炎（红皮病）型药疹临床特点：剥脱性皮炎（红皮病）型药疹临床特点：有一定的潜伏期；有一定的潜伏期；病程长，一般超过病程长，一般超过1 1个月；个月；常伴有发热、淋巴结肿大及常伴有发热、淋
50、巴结肿大及 内脏损害；内脏损害；皮疹波及全身，皮疹波及全身，表现为全身表现为全身 红斑、潮红、大片脱屑；红斑、潮红、大片脱屑；病情重。病情重。诊断要点：诊断要点：符合符合、条者视为严重。条者视为严重。第六十七页，本课件共有82页(3)(3)重症多形红斑型药疹重症多形红斑型药疹-临床特点临床特点 可有流感样前驱症状可有流感样前驱症状 躯干、四肢可见红斑、水疱、大疱、糜烂；躯干、四肢可见红斑、水疱、大疱、糜烂；常伴有高热和全身中毒症状；常伴有高热和全身中毒症状；（如乏力、白细胞升高、关节肌肉疼痛等），以及（如乏力、白细胞升高、关节肌肉疼痛等），以及肝肾等内脏损害；肝肾等内脏损害；眼、鼻、口腔及外生