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1、关于关于护理记录的书写关于关于护理记录的书写第一页，本课件共有17页一、为何要书写护理记录一、为何要书写护理记录l1、医疗法规出台：2002年9月1日医疗事故处理条例出台。病人及家属可提出复印病历的要求，而护理记录做为客观资料部分必须给病人复印。病历书写基本规范明确规定护理记录作为病历的重要部分正式纳入病历，改变了以往只是大夫书写病历的历史。第二页，本课件共有17页l2、防纠纷与护理记录的关系：举证责任倒置，医疗机构必须就自己的行为与后果不存在因果关系拿出 证据。l例：化疗药外渗腐烂举证倒置 液体外渗是输液不可避免的并发症，且是一三级护理的病人，有陪护，外渗后护士做了相应处理，有护理记录，是病
2、人自己处理不当造成的。说明：护士要知法，懂法。第三页，本课件共有17页二、护理记录的目二、护理记录的目 的的l传达病人健康情况的资料l作为提供连续护理的依据，体现护理措施的连续性。l作为检查 评估、指导病人护理质量的主要的资料来源。l提供法律依据。l例：脑血管意外病人输甘露醇，护士做膀胱冲洗后病人出现少尿，家属上告认为是由于护士未及时将冲洗液放出而引起的。经会诊认为是由于急性肾衰引起，其原因是由于输入甘露醇。护理部召开护士长会议，上网 查资料用甘露醇46%可能造成肾衰，24%可造成急性肾衰胜诉。（大夫最好开医嘱时写滴数，不是越快越好。）第四页，本课件共有17页三、如何书写护理记录、内容、要求三
3、、如何书写护理记录、内容、要求l记录内容：有针对性的记录病人自觉病状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。l记录病情变化症状、体征，此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：心衰病人医生 查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律，肺罗音等，而护士要观察尿量、饮食、饮水、输液量、体重，用以观察和判断病性是否转归。l记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。但记录病历时不要求写属于主观分析的内容。第五页，本课件共有17页l护理操作的内容要记录操作时间，关键的步骤等。如：插胃管时抽出胃液，在操作中病人的情况，操作者签名。l临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而 能体现护理程序的连续性。l强调生命
4、体征为记录的重点。l病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察的内容。l当病情较轻，无特殊变化的病人，护士主要记录吃、喝、拉、撒、睡。第六页，本课件共有17页书写要求书写要求l生命 体征是记录的重点，注意以专科护理记录及时记录为主（病情有变化随时记）。描述时排除主观 内容如：精神及一般 情况好，病情平稳即是主观东西病人无不适主诉，病人主诉.l有特护记录注明于几日几时下病 危，记重症第七页，本课件共有17页病历首页内容的主要要求病历首页内容的主要要求l入院时间、方式、陪护人、入院诊断、主诉：感觉加时间l生命体征：身高、体重、意识状态、体温、脉搏、呼
5、吸、血压l护理评估：饮食、睡眠、排泄活动、皮肤、情绪等。所患疾病了解程度、费用、过敏史、嗜好、既往史。l入院时病人主要表现（病状、体征）给予处理，通知医生及时间，医嘱、执行医嘱时间，入院介绍等第八页，本课件共有17页病情记录病情记录l记录时间、发生症状时间、记录主诉（症状）体征（与医生一致）、通知医生时间、医生名、医嘱、执行医嘱时间、药名、剂量等。评价时间、记录病情有无好转（本班无时间评价时要交待下一班观察）。l见到检查结果，只记录阳性结果，通知医生时间、医生名、医嘱。第九页，本课件共有17页四、护理记录书写存在的问题四、护理记录书写存在的问题l编造记录内容：前夜值班护士将后夜护理记录写好，未
6、测量生命体征却有数据记载l护理记录、病程记录、医嘱单和体温单有出入，互不相符，如记录的某种药物剂量与实际按照医嘱用药不符。l时间记录不准确，如在一份病历中患者死亡时间记录不同l内容重复，无书写价值，（患者一般情况可，无不适主诉）l记录中加入了护士的主观判断：如术后出血与术中止血不当有关l书写欠规范，有错别字，涂改或修改过多l字迹獠草无法 辨认，尤其是签名l出入量计算有误第十页，本课件共有17页l护士对主观与客观的判断混淆，如“病人血压偏高”为主观记录，应描述血压的测量数值。l把医嘱内容全部转抄在护理记录上，过于繁琐l抄袭医疗病历，如“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”说明护士对护理记录是护士对病人
7、病情变化的客观记录缺乏认识。l护士动态观察病情描述不准确，如：在术后护理记录中白班描述“患者本班无尿”，晨交班时尿量为800毫升，护理记录单上未记录何时排尿？是自行排出还是导尿？应详细描写。第十一页，本课件共有17页l护理记录单书写时间与病情变化时间未加以区分。往往将记录时间与病情变化 合二为一，这样记录的及时性反映不出来。如：7：00记录：病人主诉腹痛剧烈，精神处于极度兴奋，病人主诉腹痛的时间未描述，病情变化要体现到分钟l“量”的概念不具体，记录缺少对护理措施效果的评价。例：病人咳嗽，痰粘不易咳出，于9：00行雾化吸入一次，排出少量粘痰，此记录应把痰量、色写出来，是否给予了拍背等辅助手段应真
8、实记录。“血常规未见明显异常”、“给病人大量饮水”第十二页，本课件共有17页l护理记录注重专科疾病，忽视整体评估。如绝对卧床病人，护理记录缺少对病人皮肤情况、预防压疮发生所采取的护理措施的描述。l“病情变化随时记录”理解不够。如；病人夜班发烧给予物理降温等护理措施，护士对体温的变化进行了监测但没记录。l护理记录内容过于局限，护理工作中有许多不可预测的情况发生，如出现“病人在护士站无理谩骂”、“病人对输液内有异物的争议”、“病人有自杀的想法”等现象，应如实记录在护理记录单上，对可能发生争议纠纷的，护士应真实客观地记录，不要以主观评价。第十三页，本课件共有17页l入院评估不全面，空项，资料来源，自
9、理能力填写不正确。l首次记录简单，入院时间不清楚，护理查体少或无，要根据专科特点重点交待护理查体。前后不符，（主诉与查体对不上号）l首次记录顺序：主诉（病人主诉勿写医疗诊断）护理查体（看到的、客观资料）做到的（遵医嘱给予治疗、用氧方法流量、常规入院宣教、健康教育、卧位、饮食等）。第十四页，本课件共有17页l来后未给予特殊处理手术的，可将首次记录与术前小结合并在一起书写，记录时间不要与入院时间相重合，毕竟有处理病人的时间。术后小结不要与回病室时间相重，应往后延。几点去的手术室，给的什么麻醉、术式、术中情况、回病房的时间、生命体征、麻醉清醒时间、看到病人情况、神志、伤口敷料、引流、尿管、液体、皮肤
10、等。处理：卧位、遵医嘱给予治疗、用氧否、嘱病人饮食、卧位、注意事项等特殊交待事宜。第十五页，本课件共有17页l护理记录作为客观资料可随时被病人要求复印，而病程记录列在主观资料内，是不允许复印的。因此，就要求我们必须实事求是，本着客观、真实、及时、完整的原则进行书写，写你所作的、所交待的，未做，瞎编乱造是不行的，它做为法律依据将来是要有法律效应的。护士做的事必须详细记录清楚，如：消化道出血的病人，医嘱禁食水，这就要求护士去执行，通知病人写在记录上，而且记录病人是否理解认可，将来一旦由于私自进食引至消化道 出血后果严重。再如心梗病人需绝对卧床休息，得护士告知病人并讲清目的意义，病人是否理解。术前禁食水，告知病人目的、时间、病人是否理解，都要有所记录。第十六页，本课件共有17页感感谢谢大大家家观观看看3/1/2023第十七页，本课件共有17页