基本医疗保险关系转移接续申请表.xlsx

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表9：基本医疗保险关系转移接续申请表编号：（省份）（统筹区）（年份）（第号）参保人员信息姓名性别年龄身份证件号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非农业台港澳 外籍联系地址邮政编码现参加的基本医疗保险类型职工医保 城乡居民医保 其他（请说明）转出地医疗保障经办机构信息机构名称联系电话行政区划代码机构地址邮政编码申请人信息（若参保人办理，则不需填写）姓名身份证件号码与参保人关系联系电话联系地址邮政编码申请人（签字）：申请时间：年 月 日