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1、泌尿男生殖系泌尿男生殖系统结核核第一节 概 论一 概 述结核病危害人类已经几百万年，可能地球上出现人类，就已有结核菌存在，在史前人类和埃及木乃伊尸体中均发现结核病。在历史上结核病对人类造成了巨大的灾难。1882年由证实由结核杆菌引起。百余年来，结核病的防治工作取得了显著的进展，随着生存环境、生活质量、营养状况的改善，个体自身免疫力的提高，现代化疗药物的应用，结核病的发病率和死亡率均明显下降，但仍未完全肃清，仍是当前的全球性疾病。结核病与营养状况、环境卫生及医疗保健关系密切，多见于贫穷人群和免疫功能缺陷的病人。每年全球新增结核病人约1千万，主要是肺结核，泌尿系统及男生殖系统结核占8%20%，以肾
2、结核最常见。二 发病机理 肺结核以及少数骨、关节结核或消化道结核经血行播散引起肾结核，这个过程需要310年或更长时间后才出现症状；输尿管、膀胱和尿道结核继发于肾结核；男生殖系统结核可以继发于肾结核，含结核杆菌的尿液在尿道前列腺部通过射精管、前列腺导管进入生殖系统，也可以直接通过血行播散引起精囊、输精管、附睾、睾丸、前列腺结核。图1 泌尿、男生殖系统结核的感染途径 第二节 泌尿系统结核一 病 理原发病灶的结核杆菌经过血行播散进入肾脏，主要在肾小球的毛细血管丛中发展成为结核病，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶；如病人免疫状况良好，病变可全部自行愈合，不引起临床症状也无影像学改变，称病理肾结核；如免
3、疫功能低下，病灶不愈合则发展为肾髓质结核，即临床结核，多为单侧病变。肾结核的主要病理改变：溃疡、干酪坏死、空洞、纤维化、结核性脓肿、结核性脓肾、肾周围炎或肾周围寒性脓肿、结核性窦道、结核性钙化等。输尿管结核的主要病理改变：纤维化、狭窄、“肾自截”。膀胱结核的主要病理改变：炎症、溃疡、肉芽肿、纤维化、输尿管口狭窄或呈“洞状”、挛缩性膀胱、肾结核对侧肾积水、结核性瘘等。尿道结核的主要病理改变：纤维化、尿道狭窄。二 临床表现肾结核多发生在2040岁的青壮年，约占70%。男性较女性多，约为21。约90%的肾结核为单侧性。左右侧差别不明显。肾结核在早期往往无明显症状和影像学改变，只在尿液检查时可发现异常
4、，如尿液酸性、含少量蛋白、有红、白细胞，可查到结核杆菌。1、尿频：约7585%的病人有此症状。肾结核的尿频症状具有发生最早、进行性加重和消退最晚的特点。开始主要是因为含有脓液和结核杆菌的酸性尿液刺激膀胱所致，膀胱继发结核病变导致结核性膀胱炎和溃疡，则加重尿频，同时伴有尿急、尿痛等症状。2、血尿：是肾结核的重要症状之一，约有6070%的病人可出现血尿。多为终末血尿，主要因膀胱结核所致结核性炎症、结核性溃疡出血而引起。少数病例可由于肾内病变而引起全程肉眼血尿及肾绞痛。临床上也有以血尿为首发症状者。3、脓尿：是肾结核的常见症状之一，多同时合并有膀胱刺激症状和血尿。4、肾区疼痛和肿块：肾结核一般无明显
5、腰痛。常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现患侧腰痛及肿块。并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。5、男性生殖系统结核：男性肾结核病人中约有50%70%合并生殖系统结核。6、全身症状：多不明显。晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热，盗汗、消瘦、贫血、全身乏力、食欲不振等典型结核症状。三 尿液检查 尿常规为酸性，有少量蛋白，有较多红细胞、白细胞或脓细胞。无菌性脓尿多为肾结核所致，尿细菌培养阴性的脓尿患者，肾结核的可能性很大。24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法。尿中查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义。检查方法有浓缩法抗酸染色检查、结核杆菌培养、豚鼠接种及结核菌PCR检查。以前
6、者最为常用。四 器械检查（一）X线检查：X线检查在确定肾结核的诊断，明确病变的部位、范围、程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义。尿路平片上可能显示病肾钙化或全肾钙化阴影。图2 左肾结核钙化（平片）尿路造影检查在肾实质有明显破坏时才出现改变，早期表现为肾盏边缘不光滑呈鼠咬状，病变进展即可出现肾皮质脓疡和空洞形成，表现为不规则的造影剂充填区。晚期肾结核致肾功低下或完全丧失时表现为肾不显影。输尿管结核表现为边像不光滑，多处狭窄或输尿管僵直。图3 左肾结核（IVP）图3 左肾结核（逆行造影）图4 右侧结核性脓肾（二）膀胱镜检查：膀胱粘膜可见充血、水肿、浅黄色栗粒样结核结节及溃疡等，以三角区及患例输尿管
7、口附近为明显。晚期膀胱结核使整个膀胱充血、水肿。（三）B型超声检查：主要表现为肾脏结构紊乱，可有钙化灶的强回声，可判定对侧肾脏及膀胱的情况。（四）CT、MRI：CT对中晚期肾结核可以显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞、钙化灶等病变。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水价值较高。（五）同位素肾图检查：患肾功能减退时表现为排泄延缓，甚至无功能。对侧肾积水时出现梗阻性图形。图5 右侧结核(CT)五 诊 断凡有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，都应考虑的肾结核可能性。肾结核是慢性膀胱炎的常见病因，尤其是抗感染治疗无效者，如合并终末血尿者应以肾结核为初步诊断进一步检查。膀胱炎尿培养无细菌生长，则肾结核的可能性很大
8、。需结合病史、临床表现、尿液检查、影像学检查等资料综合考虑。六 鉴别诊断肾结核的鉴别诊断主要是膀胱炎和血尿的鉴别诊断。（一）非特异性膀胱炎（二）尿道梗阻引起的膀胱刺激症状（三）膀胱结石引起的膀胱炎（四）膀胱癌引起的膀胱刺激症状七 治 疗 肾结核是全身结核病的一部分，是进行性的破坏性病变，不经治疗不能自愈，故在治疗上必须既重视全身治疗，又注意局部治疗才能取得满意的效果。具体说来就是一方面予以抗结核药物，适当休息、日光照射和足够的营养，另一方面根据需要手术切除病肾或病变组织，以达到缩短疗程，提高疗效的目的。（一）抗结核药物治疗：药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无梗阻。药物治疗的适应症为临
9、床前期肾结核；病灶较小的肾结核；双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；身体其他部位有活动性结核，暂不宜手术者；患者同时患有其他严重疾病，暂不宜手术者；配合手术治疗。常用的抗结核药物和治疗方案：首选杀菌药物有利福平（600mg/d）、异烟肼（300mg/d）、吡嗪酰胺（1015g/d）（2个月为限）、链霉素（10/d）等，二线抑菌药物有乙胺丁醇（10g/d）、环丝氨酸、乙硫异烟胺等。（二）手术治疗：肾结核的手术治疗包括肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。手术方法的选择取决于病变范围、程度和对药物治疗的反应。1肾切除术：破坏范围较大的单侧肾结核，单侧结核性脓肾、钙化肾、如对侧肾功能良好，均适应肾切除术
10、。两侧肾结核，一侧破坏严重、肾功低下而另侧病变较轻，足以代偿时，应在抗结核药物配合下切除重侧病肾。2肾部分切除术：局限在肾脏一极的病灶，经长期药物治疗未见好转，或并发肾盏漏斗部狭窄致尿液引流不畅者，适应肾部分切除术。3肾实质近表面处形成的结核空洞，与肾盏不通且药物治疗无效者，可行肾病灶清除术。（三）肾结核晚期并发症的处理原则：肾结核的晚期并发症主要有对侧肾积水及膀胱挛缩。对侧肾积水的处理原则为积水侧肾功能足以代偿，且血尿素氮及肌肝正常者先切除结核肾，再处理肾积水；如积水侧肾功能已不能代偿而导致血尿素氮及肌酐升高时，先行积水侧肾造瘘术，待肾功能好转后再切除结核肾及处理肾积水。膀胱挛缩的处理原则为
11、如无尿道狭窄或膀胱阴道瘘，常采用乙状结肠膀胱扩大术。如有尿道狭窄或膀胱阴道瘘时，则采用回肠膀胱术或直肠膀胱术。第三节 男性生殖系统结核一 概 述男性生殖系结核较常见。它可以是肾结核的并发症，也可以由血行播散所致。两者同时发病者并不少见。发病年龄以2040岁青壮年为多见、约占80%。男性生殖系结核不论经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。二 病 理男生殖系统结核的病理和一般结核病相似，结核结节、干酪坏死、空洞、纤维化等，但结核性钙化极少见。前列腺结核性脓肿向尿道破溃，整个后尿道呈空洞状，边缘不规则。前列腺精囊纤
12、维化以后成为坚硬的肿块，分泌功能极度减少，严重时精液仅12滴脓性液体。输精管结核浸润时增粗，变硬，形成串珠样结节，管腔堵塞。附睾结核多数从尾部开始，一方面经输精管蔓延病灶先至尾部停留，另一方面尾部血运丰富，也容易血行感染。结核病变逐渐延及整个附睾，甚至睾丸，可有栗粒样结核结节。病变发展时附睾肿块可干酪样坏死寒性脓疡，并与阴囊壁粘连，破溃后形成窦道，经久不愈。附睾结核须与非特异性附睾炎相鉴别。非特异性附睾炎时，附睾常为均匀性肿大，中等硬度，表面光滑，有压痛。三 临床表现 本病好发于2040岁，多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，偶感会阴和直肠区不适，严重者出现精液减少、血性或脓
13、性精液及不育等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。附睾结核主要表现为附睾硬结（图6），多数不痛，或仅感轻微隐痛，生长缓慢。病变发展肿大可形成寒性脓肿，与阴囊壁粘连，破溃后形成窦道，经久不愈，流出黄色脓液。双侧附睾结核约各占一半，两侧附睾结核常致不育。图6 附睾结核四 诊 断 有典型临床表现者，可以明确诊断。但须检查尿液中找抗酸杆菌，并行其他检查了解是否存在肾结核或其他部位结核病变。五 鉴别诊断 附睾结核须与非特异性附睾炎相鉴别。前列腺、精囊结核应与非特异性前列腺炎及前列腺癌相鉴别六 治 疗 前列腺和精囊结核一般采用抗结核治疗。附睾结核早期可用抗结核药治疗。如病变范围较大，有脓肿或有窦道形成时须行附睾切除术。谢谢观赏谢谢观赏