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1、口腔科学口腔口腔科学口腔颌面感面感染染 第一节第一节 概概 论论l感染（Infection）：是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物性因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患p基本病变：局部组织渗出、坏死、增生。p临床表现：局部红、肿、热、痛；全身 发热和WBC。口腔颌面部感染的特点口腔颌面部感染的特点l口腔和鼻腔与外界相通细菌直接侵入l特殊解剖结构口鼻腔，旁鼻窦的腔隙，牙、牙龈、扁桃体l颜面皮肤的毛囊、汗腺、皮脂腺细菌寄居l潜在性筋膜间隙蔓延的通道l面颈部丰富的淋巴结结外蜂窝织炎l颜面部血液循环丰富抗感染能力强 “危险三角区”危险三角危险三角 面
2、部静脉与海绵窦的关系面部静脉与海绵窦的关系感染途径 infectious path牙源性牙源性 颌面部感染的主要来源。腺源性腺源性 由面颈部淋巴结感染扩散引起。损伤性损伤性 继发于损伤后发生的感染。血源性血源性 其他部位化脓性病灶通过血液 循环形成的颌面部化脓性病变。医源性医源性 如手术、穿刺等操作 造成的颌面部继发性感染。病原菌病原菌需氧菌：金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 大肠杆菌厌氧菌：类杆菌属 梭杆菌属 消化链球菌属l 需氧菌和厌氧菌的混合感染需氧菌和厌氧菌的混合感染主要为化脓性细菌引起，如：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌；偶见厌氧菌所致腐败坏死性感染；特异性感
3、染：结核杆菌、梅毒螺旋体及放线菌等感染。二、口腔颌面部感染的临床表现二、口腔颌面部感染的临床表现l局部症状：局部症状：1 1、急性期典型症状、急性期典型症状-红、肿、热、痛、功能障碍、引流区淋巴结肿痛。（张口受限、进食吞咽语言呼吸困难，腐败坏死性蜂窝织炎的弥漫性水肿、凹陷性水肿、捻发音）2 2、急性炎症局限形成脓肿：、急性炎症局限形成脓肿：脓液的差异：脓液的差异：黄稠、淡黄或淡红稀薄、翠绿色、黄色硫磺颗粒、灰白或灰褐有明显腐败坏死臭味。3 3、慢性期、慢性期炎性浸润块、功能障碍、长期排脓的窦瘘4 4、机体抵抗力减弱、机体抵抗力减弱、治疗不彻底，急性发作l全身症状：全身症状：因细菌的毒力及机体的
4、抵抗力不同因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异、有轻重之分。而有差异、有轻重之分。急性期明显急性期明显l畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等l化验检查：WBC升高、中性比例升高l水与电解质平衡失调、酸中毒、肝肾功能障碍 l中毒性休克、多器官衰竭、昏迷死亡慢性期不明显慢性期不明显l局部炎症久治不愈、长期排脓或反复发作，可伴有持续低热。l长期不愈、慢性消耗-消瘦、贫血、全身衰弱三、口腔颌面部感染的诊断l发病因素发病因素l临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查初期:红、肿、热、痛等脓肿形成：波动试验、压痛、凹陷性水肿、穿刺、B超、CT脓液的细菌培养和药敏试验、白细胞计数X线:病灶、颌骨骨髓炎
5、 脓肿形成的诊断l浅部脓肿波动感l深部脓肿压痛点、凹陷性水肿 辅助诊断：穿刺穿刺、B超等波动感检查四、口腔颌面部感染的治疗l急性期 局部-脓肿形成后切开排脓 全身-抗菌、支持l慢性期 病灶处理l急性期局部治疗要点急性期局部治疗要点脓肿切排脓肿切排l清洁、止动、对面部疖痈严禁挤压以防扩散、l外敷中草药：散瘀、消肿、止痛、脓肿切开排脓目的l排脓l减张l减少并发征，边缘性骨髓炎l预防扩散脓肿切开排脓指征l局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液l急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病57天l儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性）l结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流脓肿切开
6、排脓要求l建立引流：通畅、重力底位l切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构l操作轻柔、准确、快捷l根据位置、深浅、大小放置引流条l换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅常见的口腔颌面部炎症z智齿冠周炎；z颌面部间隙感染；z化脓性骨髓炎；z颜面部疖痈第二节 智齿冠周炎pDefinition：Pericoronitis of the third molor of the mandibleZ定义：指第三磨牙在萌出过程中，牙冠周围软组织发生的炎症。Z18-25岁的青年，智齿冠周炎发病率最高。病因etiologyp主要原因是在第三磨牙萌出时期，由于阻生而形成盲袋，袋内常积存食物残渣，使细菌得以大量繁殖，引起
7、冠周组织的炎症。下颌第三磨牙冠周炎下颌第三磨牙冠周炎pericoronitisofthethirdmolarofthemandible智牙冠周炎智牙冠周炎pericoronitisofthewisdomtooth下颌第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症下颌第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。病因病因临床分型classification急性冠周炎acute pericoronitis慢性冠周炎chronic pericoronitis慢性冠周炎急性发作acute attack of chronic pericoronitis临床表现manifestation局部症状
8、局部症状 局部疼痛不适，面部软组织肿胀，发热感，皮肤红，皮温高，不同程度的张口受限和吞咽痛。全身症状全身症状 全身不适，食欲不振，体温升高，WBC 口腔检查口腔检查 第三磨牙部分萌出，冠周龈瓣红肿，糜烂，盲袋压之溢脓，有时有脓肿形成，颌下淋巴结肿大、触痛。X线线：第三磨牙不同程度的阻生。l 冠周炎在磨牙后区形成骨膜下脓肿，冠周炎在磨牙后区形成骨膜下脓肿，引起邻近筋膜间隙感染引起邻近筋膜间隙感染下颌第三磨牙冠周炎感染向颌周间隙扩散途径下颌第三磨牙冠周炎感染向颌周间隙扩散途径下颌第三磨牙冠周炎感染向颌周间隙扩散途径下颌第三磨牙冠周炎感染向颌周间隙扩散途径总结：并发症总结：并发症 l l向向前：第一
9、磨牙区前：第一磨牙区 l l向外向前：颊间隙向外向前：颊间隙 l l向外向后：咬肌间隙向外向后：咬肌间隙 l l向内向后：翼颌间隙向内向后：翼颌间隙咽旁间隙咽旁间隙 l l向内向下：颌下间隙向内向下：颌下间隙诊断及鉴别诊断diagnosis and differential diagnosisl诊断诊断 病史、临床表现、口腔检查及X线片（牙片）l鉴别诊断鉴别诊断第一磨牙尖周炎磨牙区癌肿扁桃体周围脓肿注意事项precaution1.炎症早期及慢性冠周炎时，症状较轻，一般无全身表现，仅感冠周轻度肿痛；2.慢性冠周炎可因过度劳累、感冒、妇女月经期等全身抵抗力下降时，引起急性发作；3.冠周炎有时可形成
10、粘膜瘘或皮瘘。并发症complicationv 邻牙龋v下颌骨边缘性骨髓炎v间隙感染：颊间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙、扁桃体周围间隙、舌下及颌下间隙v皮瘘形成冠周炎的治疗急性期 保持口腔清洁局部冲洗上药脓肿切开引流全身使用抗生素理疗高压氧治疗慢性期龈瓣切除术 龈瓣切除适应于第三磨牙位置正常，并有足够的间隙容纳牙冠萌出，萌出后有咀嚼功能者。拔除患牙 适应于第三磨牙位置不正常，反复出现冠周炎，无对颌牙或龋坏不能补牙者。需需拔拔除除病病灶灶牙牙第三节 颌面部间隙感染Fascial space infection of maxillofacial regionv定义：指颜面部及颌骨周围包括颈上
11、部区域潜在间隙中化脓性炎症的总称。v病变可波及皮肤、粘膜、筋膜、脂肪组织、结缔组织、肌肉、神经血管、淋巴结与涎腺。（一）一般症状general symptomsX局部症状：红肿热痛，脓肿形成时，可触及波动，区域淋巴结肿大、压痛。X全身症状：全身不适、食欲不振、畏寒高热、WBC，严重者可出现中毒性休克。X严重感染时发生并发症：海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿及纵隔炎等。（二）不同间隙感染的特殊症状special symptomsl重点介绍重点介绍眶下间隙咬肌间隙颌下间隙口底蜂窝织炎翼下颌间隙1、眶下间隙感染 Infection of the infraorbital space 感染来源：牙源性为主临
12、床特征：肿胀部位以眶下区为中心，波及四周，引起相应部位的肿胀，如：眼睑、鼻侧、内眦及颧部皮肤。脓肿压迫眶下神经可引起剧烈疼痛。1、眶下间隙感染l向上眶内向上眶内蜂窝织炎蜂窝织炎l可沿可沿面静脉内眦静脉眼静面静脉内眦静脉眼静脉脉向颅内扩散海绵窦血栓性静脉向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎炎扩散途径扩散途径扩散途径扩散途径概论概论概论概论眶下间隙感染眶下间隙感染（infraorbital space）n脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面最膨隆处切开直达骨面n全身应用抗生素及必要的支持疗法全身应用抗生素及必要的支持疗法n急性炎症消退后，治疗病因牙急
13、性炎症消退后，治疗病因牙治疗要点治疗要点治疗要点治疗要点概论概论眶下间隙感染眶下间隙感染（infraorbital space）l咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间间l界限：前界为咬肌前缘界限：前界为咬肌前缘后缘为下颌支后缘后缘为下颌支后缘上平颧弓下缘上平颧弓下缘下界为咬肌在下颌支的附着下界为咬肌在下颌支的附着概念概念概念概念概论概论概论概论口腔颌面部间隙感染口腔颌面部间隙感染(facial space infection of maxillofacial regions)2 2、咬肌间隙感染、咬肌间隙感染(masseteric space)感染来源：下
14、颌第二、三磨牙炎症为主临床特征：以下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛；早期即可出现张口受限；脓肿形成后不易触及波动感，须靠穿刺确诊。处理不及时，易发生边缘性骨髓炎。l沿下颌角下缘作弧形切沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘口，距下颌骨下缘2cm，长约，长约23cml术中检查有无边缘性术中检查有无边缘性骨骨髓炎髓炎l口内从翼下颌皱襞外侧口内从翼下颌皱襞外侧切开切开治疗治疗治疗治疗概论概论咬肌间隙感染咬肌间隙感染(masseteric space)咬肌间隙脓肿切开引流咬肌间隙脓肿切开引流3、翼下颌间隙感染lInfection of the pterygomandibular space概述概述概
15、述概述概论概论概论概论翼下颌间隙感染翼下颌间隙感染 (pterygomandibular space)l翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限：界限：l前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带l后界为下颌支后缘及腮腺后界为下颌支后缘及腮腺l上界为翼外肌下缘上界为翼外肌下缘l下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处l内容内容下颌神经分支、下牙槽动静脉下颌神经分支、下牙槽动静脉l主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎磨牙尖周炎l相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引相邻颞下、咽旁等间隙
16、感染扩散引起起l可见于下齿槽神经阻滞麻醉后可见于下齿槽神经阻滞麻醉后感染来源感染来源感染来源感染来源概论概论概论概论翼下颌间隙感染翼下颌间隙感染 (pterygomandibular space)临床表现p牙关紧闭，吞咽不适，张口时，下颌偏向患侧，面部无肿胀l以咬肌为中心的红肿、压痛明显以咬肌为中心的红肿、压痛明显l张口受限严重张口受限严重l不易扪到波动感，有凹陷性水肿不易扪到波动感，有凹陷性水肿l最常见最常见p检查：翼下颌皱襞肿胀，压痛；下颌支后缘及下颌角内侧丰满，有压痛。l向上向上 -颞下间隙颞下间隙l向后向后 -咽旁间隙咽旁间隙扩散途径扩散途径扩散途径扩散途径概论概论概论概论翼下颌间隙感
17、染翼下颌间隙感染 (pterygomandibular space)l口外：口外：由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着附着治疗治疗治疗治疗概论概论概论概论翼下颌间隙感染翼下颌间隙感染 (pterygomandibular space)口内：口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙间隙4、下颌下间隙感染lInfection of the submandibular space位置位置位置位置下颌下间隙感染下颌下间隙感染(submandibular space)l下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后下颌下间隙位于颌下腺所在的由二
18、腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内l底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌l表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层l下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续感染来源：牙源性和腺源性为主临床特征：颌下三角区皮肤充血、水肿、炎性浸润，有明显压痛及凹陷性水肿，脓肿形成后有波动感。一般不引起张口受限，除非炎症波及到咬肌。口外切开引流，下颌骨下缘口外切开引流，下颌骨下缘2cm2cm。治疗治疗治疗治疗概论概论下颌下间隙感染下颌下间隙感染(submandibular space)5
19、、口底蜂窝织炎lCellulites of the floor of the mouth 感染类型：化脓性和腐败坏死性感染感染来源：牙源性、外伤、急性扁桃体炎和急性颌骨骨髓炎等。临床特征：初期：局限于一侧舌下和颌下间隙 炎症波及整个口底间隙时：双侧颌下、舌下、颏下高度肿胀，舌体抬高，“二重舌”，伴有语言、吞咽和呼吸困难。牛颈状口底多间隙感染腐败坏死性口底蜂窝织炎病情发展迅速而广泛，副性水肿非常广泛，水肿范围可达颈上部，皮肤表面红肿，坚硬如木板，有时有捻发音。由于肿胀范围广泛，易造成呼吸困难，危及生命，应及时抢救。婴幼儿特别注意。治 疗l全身抗菌、支持、对症处理l局部早期广泛切开引流 选择倒“T
20、”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗l目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境颌骨骨髓炎l定义：各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括骨膜、骨皮质、骨髓及其中的血管、神经的炎症。l牙病引起的化脓性炎症常波及颌骨，因而颌骨骨髓炎的发病率在全身骨骼系统中最高。颌骨骨髓炎可分为化脓性、特异性、放射性等几种。临床上以化脓性颌骨骨髓炎最为多见。l年龄 1630l性别 男：女-2：1l比例 占所有类型的90%，主要见于下颌骨一、化脓性颌骨骨髓炎一、化脓性颌骨骨髓炎 病因l颌骨骨髓炎的感染主要由牙槽脓肿、牙周炎、下颌第三磨牙冠周炎等牙源性感染所致，其次为粉碎性骨折或火
21、气伤引起的骨创感染。l病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌，常见为混合感染。感染途径l牙源性：约占90%，急性根尖周炎、牙周炎、智齿冠周炎l损伤性 l血行性：多见于儿童，常有原发化脓性病灶分类分类l中央性颌骨骨髓炎：始发颌骨中央的骨松质、中央性颌骨骨髓炎：始发颌骨中央的骨松质、骨髓骨髓l边缘性颌骨骨髓炎：始发颌骨周围的骨膜、边缘性颌骨骨髓炎：始发颌骨周围的骨膜、骨皮质骨皮质急性期的特点全身发热、寒战、疲倦无力、食欲缺乏，白细胞总数增高，中性粒细胞增多；局部剧烈跳痛，口腔黏膜及颊部软组织舯胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎；病源牙可有明显叩痛及伸长感。慢性期的特点全身症状轻，体温正常或仅有低热；
22、全身消瘦、贫血，机体慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红、口腔内或面颊部可出现多个瘘孔溢脓，肿胀区牙松动。1、中央性颌骨骨髓炎l感染来源 急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿 口腔软硬组织损伤 血源性感染l从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜l急性期和慢性期 l成人绝大多数发生在下颌骨？成人绝大多数发生在下颌骨？成人绝大多数发生在下颌骨？l因上颔骨有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，有感染时易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨营养障碍及骨组织坏死的机会少，死骨形成的区域小，不易发展成弥散型骨髓炎；l而下颌骨骨外板厚、致密，单血管供应，侧支循环少，炎症发生对不易穿破引流，血管栓塞
23、后可造成大块骨组织营养障碍及死骨形成。急性期l由于细菌的毒性、全身状态、炎症发展的严重程度与病变的范围不同，其临床表现也有明显差异。全身表现l初期，全身寒战、发热、体温可达40；白细胞计数有时高达2010 9/L以上；食欲减退，嗜睡；l炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重；如经血行播散，可引起败血症。局部表现l初期，炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓腔内。l因炎症被致密骨板包围，不易向外扩散，患者自觉病变区牙有剧烈疼痛，疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。l受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼。局部表现l急性期如不能及时控制，可见受累部位牙龈明显丰满、充血，有脓液从
24、松动牙的龈袋溢出。l炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液由口腔黏膜或面部皮肤溃破。l若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成弥散型骨髓炎。局部表现l下颌骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及一侧下颌骨，甚至越过中线累及对侧下颌骨；l下颌牙部分或全部松动，龈袋溢脓，龈充血水肿。l下牙槽神经受到损害时，可出现下唇麻木症状。l如果病变波及下颌支、髁突及喙突时，翼内肌、咬肌等受到炎症激惹而出现不同程度的张口受限。l在少数患者，炎症还可能向颅底或中耳蔓延。局部表现l上颌骨中央性骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨质破坏。l当炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎、鼻腔与口腔龈袋均有脓液外溢。l病变得
25、到引流而易于控制，除非炎症突破骨外板，始向眶下、颊、颧部、翼腭凹或颞下等部位扩散，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后脓肿。慢性期l炎症在急性期内未能得到控制，可因颌骨内的血管栓塞，导致营养障碍与坏死，形成死骨，并进入慢性期。慢性期l慢性颌骨骨髓炎常常是因为在急性颌骨骨髓炎阶段治疗不及时，方法不正确，治疗不彻底所致。单纯采用药物治疗，而未能及时拔除病灶牙；切开引流为时过晚，或引流不通畅，使化脓性炎症过程仍在颌骨内缓慢发展所致。慢性期l 颌骨骨髓炎常在发病2周以后由急性期转为慢性期。l炎症逐渐向慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分离的阶段。l此阶段患者体温正常，或仍有低热，饮食、睡眠逐渐恢复正常；l局部
26、肿胀及疼痛症状也明显减轻；但脓肿切开部位或自溃形成之瘘孔仍时有脓液溢出。慢性期主要临床特点l口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘孔，大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓；l有时从瘘孔排出死骨片。l如有大块死骨或多数死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱与面部畸形。l如不进行及时有效的治疗，病情可延续很久而不愈，造成机体慢性消耗与中毒，消瘦、贫血等。l从口腔黏膜破溃瘘孔排出的脓液，不断进入消化道，有时可引起明显的胃肠道症状。2、边缘性骨髓炎l系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变。l常在颌周间隙感染基础上发生，下颌骨为好发部位；其中又以升支及下颌角部居多。l边缘性颌骨骨髓炎的
27、发病过程，也有急性与慢性之分，病变也可以是局限型或弥散型。感染来源l与中央性一样多为牙源性，其中又以下颌智牙冠周炎为最多，其他病灶牙引起者较少。感染途径l首先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨的骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿（即咬肌或翼下颌间隙脓肿），以后再损害骨密质。l当骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起该区骨密质营养障碍，发生骨密质坏死，骨软化似蜡状，小片死骨形成，骨面粗糙，有脓性肉芽。l边缘性颌骨骨髓炎如不及时治疗，病变可继续向颌骨深层髓腔内发展。临床表现l急性期急性期与颌周间隙，与咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表现相似。临床医师如能早期预见其发生，并采取正确而积极的治疗措施，能使急性
28、期边缘性颌骨骨髓炎与间隙感染同时得到治疗，避免进入慢性期。l 临床表现l慢性期慢性期主要是腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。病程延续较长而不缓解，或缓解后再反复发作。由于炎症侵犯咬肌，多有不同程度的张口受限，进食困难。全身症状一般不严重。边缘性骨髓炎l骨质增生型l溶解破坏型骨质增生型l多发生于青年人l由于患者身体抵抗力较强，致病的病原菌毒力相对较弱，骨质破坏不明显，主要呈增生性病变。l病理组织学检查可见有骨密质增生，骨松质硬化，骨膜反应活跃，有少量新骨形成。骨质增生型l主要临床特点主要临床特点一般全身症状不明显，局部的病变发展缓慢。患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性
29、炎症，局部压迫有不适感或轻微疼痛。下颌骨X线后前位片见有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像。溶解破坏型l多发生在急性化脓性颌周蜂窝组织炎之后。l骨膜、骨密质已被溶解破坏，因此，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，一旦自溃或切开并引流，则遗留瘘孔，常常久治不愈，长期从瘘孔溢脓。（三）诊断l根据病史、病因、临床表现及X线片检查等，对化脓性颌骨骨髓炎一般均不难得出较正确的诊断。急性中央性颌骨骨髓炎的主要诊断依据l全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似。l病原牙以及相邻的多数牙出现叩痛、松动，甚至牙槽溢脓。l患侧下唇麻木是诊断的有力证据。l上颌骨骨髓炎波及上颌窦时，可有上颌窦炎的症状，有时从患侧的鼻腔溢脓。
30、慢性中央性颌骨骨髓炎的主要诊断依据l瘘管形成和溢脓；l死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片；瘘管用探针检查可触知骨面粗糙。l全身症状不明显，进食、睡眠正常。X线片检查l发病24周，进入慢性期，颌骨已有明显破坏后，X线片检查才具有诊断价值l儿童颌骨骨髓炎一般710天后可开始形成死骨。l表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者主要表现为骨膜反应性增生。1急性颌骨骨髓炎的治疗 l在炎症初期，即应采取积极有效的治疗，以控制炎症的发展，迅速治愈。l如延迟治疗，则常形成广泛的死骨，造成颌骨体或下颌支骨质缺损。l急性颌骨骨髓炎的治疗原则，应与一般急性炎症相同，但急性化脓性颌骨骨髓
31、炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。l因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。l（1）药物治疗l颌骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性颌骨骨髓炎，应根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。（2）物理疗法l对急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短波，能缓解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。（3）外科治疗l外科治疗的目的是引流排脓及除去病灶。l急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶时，即应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，l这样既可防止脓液
32、向骨髓腔内扩散，加重病情，又能减轻剧烈的疼痛。（3）外科治疗l如经拔牙，未达到引流目的，症状也不减轻时，则应考虑凿去部分骨外板，以达到敞开髓腔充分排脓，迅速解除疼痛的效果。l在应用外科疗法的同时仍需继续使用抗菌药物。l如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝组织炎时，单纯拔牙引流已无效，此时，可根据脓肿的部位先从下颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改善后，再行拔牙。2慢性颌骨骨髓炎的治疗l颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须行手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。l由于中央性及边缘性颌骨骨髓炎的颌骨损害特点不同，故手术方法及侧重点也不尽一致。l l慢性中央性颌骨骨髓炎，慢性中
33、央性颌骨骨髓炎，常常病变范围广泛并形成较大死骨块，可能一侧颌骨甚至全下颌骨均形成死骨。l病灶清除应以摘除死骨为主；如死骨已完全分离则手术较易进行。死骨摘除及病灶清除术l(1)手术指征手术指征l 经药物治疗，拔牙或切开引流以后，仍遗留久治不愈的瘘管，长期流脓，或从瘘管探得骨面粗糙，甚至发现已有活动的死骨，或虽无瘘管，但炎症仍反复发作者。l X线片已发现有颌骨骨质破坏者。l 患者全身条件能耐受手术者。l 死骨摘除及病灶清除术l(2)手术时间：手术时间：l 一般应在死骨与周围骨质分离后，施行手术最好。死骨未分离，过早手术，有时不易确定死骨摘除的范围。二、新生儿颌骨骨髓二、新生儿颌骨骨髓（osteom
34、yelitisofthejawintheneonate）一般指在出生后一般指在出生后3个月内的化脓性中个月内的化脓性中央型颌骨骨髓炎央型颌骨骨髓炎主要发生在上颌骨，下颌骨极少。主要发生在上颌骨，下颌骨极少。感染来源：血源性，损伤性少见，泪感染来源：血源性，损伤性少见，泪囊炎和鼻泪管炎有时亦可伴发囊炎和鼻泪管炎有时亦可伴发二、新生儿颌骨骨髓临床表现二、新生儿颌骨骨髓临床表现全身症状：高热、寒战烦躁，易致休全身症状：高热、寒战烦躁，易致休克克局部症状：主要出现面部、眶下及内局部症状：主要出现面部、眶下及内眦部皮肤红肿，后扩散到眼睑，睑裂眦部皮肤红肿，后扩散到眼睑，睑裂变窄；若有结合膜外翻或眼外突，
35、提变窄；若有结合膜外翻或眼外突，提示有眶周蜂窝织炎。示有眶周蜂窝织炎。二、新生儿颌骨骨髓临床表现二、新生儿颌骨骨髓临床表现极少形成大块死骨极少形成大块死骨影响恒牙正常萌出影响恒牙正常萌出可导致下睑外翻、颧部塌陷可导致下睑外翻、颧部塌陷三、放射性颌骨骨髓炎（radionecrosis osteomyelitis of jaw）l在头颈部恶性肿瘤给予50Gy以上根治性照射时，可发生颌骨的无菌性坏死l牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。l病因：病因：放射线直接损伤骨细胞、血管损害无菌性骨坏死继发感染放射性骨髓炎l三低学说三低学说低细胞活性低血管密度低氧含量临床特
36、点l有头颈部放射治疗史有头颈部放射治疗史l病程缓慢，数月病程缓慢，数月十余年十余年l死骨外露，呈黑褐色，分离非常慢，界限不清死骨外露，呈黑褐色，分离非常慢，界限不清l初初期期持持续续性性针针刺刺样样剧剧痛痛，粘粘膜膜、皮皮肤肤破破溃溃，骨骨质质外外露露，呈褐黑色，继发感染长期溢脓，经久不愈，恶臭呈褐黑色，继发感染长期溢脓，经久不愈，恶臭l瘘道有脓液分泌瘘道有脓液分泌临床特点l有消瘦和贫血l可见病理性骨折l没有好的治疗方法放射性颌骨骨髓炎放射性颌骨骨髓炎预 防l放疗前准备:l放疗过程中l放疗后：减少手术损伤减少手术损伤术前术后应用抗菌素术前术后应用抗菌素一般放疗后一般放疗后3-53-5年不能拔年
37、不能拔牙牙牙周洁治疗、治疗患牙牙周洁治疗、治疗患牙治 疗l全身应用抗生素控制感染l止痛，加强营养，支持治疗，高压氧l局部：每天双氧水或抗生素冲洗l保持瘘道引流通畅l死骨切除术二期整复畸形第五节 婴幼儿化脓性淋巴结炎l婴幼儿淋巴结发育不完善，防御功能差l病因 上呼吸道感染、扁桃体炎、麻疹、猩红热、颜面皮肤疖肿、口腔黏膜损伤及乳牙病灶引起相应部位淋巴结发炎。常见下颌下淋巴结炎、颈深上淋巴结炎临床表现l早期 起病急，淋巴结肿大变硬、压痛，可移动 可累及多个淋巴结，互相粘连l化脓期 皮肤红肿，局部明显压痛 可扪得炎性浸润块，表浅处可有波动感 炎症穿破包膜扩散可形成蜂窝织炎 全身反应治疗l急性浆液期急性
38、浆液期全身应用抗生素局部外敷理疗l急性化脓期急性化脓期全身支持治疗、应用抗生素抗感染 及时切开引流、排除脓液第六节 颜面部疖痈l颜面部具有丰富的毛囊、皮脂腺和汗腺，又是人体暴露较多的部位，易受机械刺激和细菌侵入，而引发感染。颜面部疖痈颜面部疖痈 概念概念疖：单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症疖：单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症痈：多个毛囊和皮脂腺内感染引起较深层组织的化脓性炎症痈：多个毛囊和皮脂腺内感染引起较深层组织的化脓性炎症颜面部疖痈颜面部疖痈病因金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌病因病因内因内因全身因素：机体衰弱、营养不良或新陈代谢障碍全身因素：机体衰弱、营养不良或新陈代
39、谢障碍局部因素：局部皮肤抵抗力下降，清洁卫生欠佳局部因素：局部皮肤抵抗力下降，清洁卫生欠佳外因外因机械性刺激（修面、抓伤、虫咬）机械性刺激（修面、抓伤、虫咬）营养不良或糖尿病患者易发生疖痈。营养不良或糖尿病患者易发生疖痈。临 床 表 现l疖初期表现为一个红、肿、热、痛小硬结，后疖初期表现为一个红、肿、热、痛小硬结，后逐渐隆起呈锥形，顶部出现黄白色小脓栓，以逐渐隆起呈锥形，顶部出现黄白色小脓栓，以后脓头破溃，排出少许脓液后疼痛减轻，炎症后脓头破溃，排出少许脓液后疼痛减轻，炎症逐渐消退，创口自行愈合。逐渐消退，创口自行愈合。l痈好发于上唇部，又称唇痈，男性多于女性。感染的面积和深度、炎症的浸润程度
40、都比疖广泛严重。当多个毛囊、皮脂腺及其周围组织发生急性炎症和坏死时，形成紫红色炎性浸润块，其后皮肤出现多个黄白色脓栓，破溃后溢出脓血样分泌物，痈之中心坏死，形成多数蜂窝状腔洞。面部危险三角区，通面部危险三角区，通面部危险三角区，通面部危险三角区，通常指的是常指的是常指的是常指的是两侧口角至两侧口角至两侧口角至两侧口角至鼻根联线所形成的三鼻根联线所形成的三鼻根联线所形成的三鼻根联线所形成的三角形区域。角形区域。角形区域。角形区域。l 当面部发生炎症，尤其在这三角区域内有感染时，易在面前静脉内形成血栓，影响正常静脉血回流，经眶上到达海绵窦，将面部炎症传播到颅内，产生海绵窦血栓性静脉炎。通常表现为眼睑水肿，眼球前突，运动受限，全身可出现寒战、高热、头痛等，病情严重者，甚至可发生败血症，毒血症，危及生命。三、治 疗 原 则l唇部疖痈的治疗与全身其他部位的炎症不同，以保守治疗为主。l颜面部疖痈局部治疗主要采用非手术疗法，禁忌热敷、挤压、挑刺或用苯酚、硝酸银烧灼，以防止炎症扩散。保持引流通畅J切开排脓后，应放置引流物，以保持引流通畅J引流物放置的时间：需视脓腔情况及脓液分泌物的多少而定。（四）伤口用药及创口处理伤口用药1.有时需用抗生素局部冲洗；2.口底蜂窝织炎：1.5-3%H2O2、1：5000高锰酸钾冲洗创口处理1.敷料包扎，2.每日更换引流物及敷料汇报结束谢谢大家!请各位批评指正