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1、单位：中国武警总医院第九章口腔颌面部感染第一节 概述第二节 下颌第三磨牙冠周炎第三节 颌面部间隙感染第四节 颌骨骨髓炎重点难点熟悉了解掌握颌面部感染的特点，下颌第三磨牙冠周炎的表现诊断和治疗颌面部各个间隙感染的来源、表现和脓肿切开引流的位置各种颌骨骨髓炎的表现、诊断；颜面部疖痈的治疗原则概述第一节（一）口腔、鼻腔、鼻旁窦常驻有各种细菌（二）牙源性感染是口腔颌面部独有的感染（三）感染容易沿潜在的筋膜间隙扩散（四）颌面部血液和淋巴循环丰富（五）经内眦静脉、翼静脉丛等颅内外交通（六）颜面部皮脂腺、毛囊和汗腺丰富一、口腔颌面部感染的特点面部的“危险三角区”面部静脉与海绵窦交通内眦静脉上唇静脉下唇静脉面
2、静脉眼上下静脉眶下静脉面静脉海绵窦翼丛二、口腔颌面部感染的分类1.局限性：冠周炎、疖、痈、毛囊炎、痤疮等。2.局部扩散性：间隙感染（脓肿）、坏死性肌筋膜炎。3.血循性：败血症、脓毒血症、海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿。4.腺源性：淋巴结炎（婴幼儿多见）。5.逆行性：化脓性腮腺炎、颌下腺炎。（一）按照感染途径分类（二）按照病原菌分类二、口腔颌面部感染的分类1.化脓性：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌（条件致病菌）等。2.特异性：结核杆菌、放线菌、梅毒螺旋体、霉菌等。3.混合性：多种致病菌、需氧菌+厌氧菌等。 患者的年龄、发生部位、营养状态、免疫功能和对致病微生物
3、的耐受性等。（一）内因三、导致感染的原因（二）外因 致病微生物的种类、毒力、数量。（一）病史牙痛、创伤、重病。（二）症状肿痛、发热、寒战、纳差等。（三）典型体征红、肿、热、痛、功能障碍。四、诊断（四）物理检查皮温、压痛、波动感。（五）化验血常规、分泌物涂片。（六）特殊检查超声波、影像学、穿刺、活检、细菌培养、药物敏感试验。四、诊断（一）全身支持疗法营养、水电解质平衡、控制体温等。（二）抗生素治疗合理使用、足量有效。（三）局部治疗五、治疗1.脓肿形成时及时切开、充分引流。2.脓肿未形成理疗。3.急性炎症控制后清除感染灶，如病原牙、死骨、异物等。下颌第三磨牙冠周炎第二节1.第三磨牙萌出不全或阻生时
4、，牙冠周围的软组织发生的炎症（一）定义2.常见于18 25岁的青年一、基本概念1.人类进化，下颌体缩短，萌出空间不足（二）病因2.阻生或正在萌出的牙冠周围软组织盲袋，不易自洁，适宜致病菌生长繁殖3.局部血液循环障碍萌出压力、咬伤、抵抗力下降牙冠周围的盲袋和感染的关系磨牙后区不适，轻微疼痛，无全身症状（一）炎症早期二、临床表现（二）炎症加重1.自发性跳痛，可放散至耳颞区2.波及咬肌时，出现不同程度张口受限3.咀嚼、吞咽时疼痛加剧4.口腔清洁差而有口臭5.全身不适，发热、畏寒、头痛、纳差、便秘等6.白细胞总数稍有升高（一）下颌第三磨牙萌出不全或阻生（二）牙冠周围软组织红肿、糜烂、触痛（三）在肿胀的
5、龈瓣下可触及牙冠（四）盲袋内常有脓性分泌物，有时形成冠周脓肿（五）严重者可见舌腭弓和咽侧壁红肿（六）患侧下颌下淋巴结肿大、触痛三、口腔检查 向下颌支外后：咬肌间隙脓肿、边缘性（低毒性）骨髓炎 向下颌支内后：翼下颌间隙、咽旁间隙、扁桃体周围脓肿 向下颌体前下方：第一磨牙颊侧前庭沟迁延性脓肿、瘘 向下颌体内侧：下颌下间隙脓肿、口底蜂窝织炎 向前外方：颊部脓肿四、主要并发症冠周炎骨膜旁脓肿颌周间隙感染、脓肿冠状面观感染向上下扩散途径颞肌咬肌下颌骨下颌舌骨肌舌水平面观感染向前后、内外扩散途径下颌第三磨牙冠周炎感染向颌周间隙扩散的途径慢性冠周炎引起的皮瘘下颌第三磨牙慢性冠周炎（可见第三磨牙萌出不全、冠周
6、和咽侧软组织红肿、张口受限）（一）根据病史、临床表现、口腔检查和X线片等可以作出正确诊断（二）应注意与第一磨牙的感染、磨牙后区的癌肿、扁桃体周围脓肿引起的疼痛和张口受限鉴别五、诊断1.局部以消炎、镇痛、建立引流为主（以3%双氧水和生理盐水用钝头针依次冲洗盲袋，擦干，上10%碘合剂和冰硼散或冠周炎膜；有冠周脓肿时应切开引流）2.全身应注意休息、流食、勤漱口、抗生素（一）急性期六、治疗（二）慢性期以去除病因为主，可视具体情况或消除盲袋、或拔除病灶牙（有经久不愈面颊瘘时可搔刮或切除之）。下颌第三磨牙冠周脓肿切开引流冠周龈瓣楔形切除术切口切除后缝合切开颊侧龈瓣在颊侧放置引流切口设计切开咬合面龈瓣颌面部
7、间隙感染第三节 颌面部间隙感染是颌面和口咽区潜在间隙中的化脓性炎症的总称。弥散期称蜂窝织炎，化脓局限时称脓肿。（一）定义一、基本概念 皮下组织、肌、唾液腺、颌骨之间充填有疏松结缔组织或脂肪，血管、神经、淋巴管、唾液腺导管走行其间，相邻的结构之间相互连通，生理上具有缓冲运动产生的张力的作用，当感染侵入这些间隙时，疏松结缔组织液化、炎症产物充填时才显出间隙。（二）颌面部的潜在间隙 咬肌下间隙、翼下颌间隙 下颌下间隙、咽旁间隙 舌下间隙、颏下间隙 颊间隙、眶下间隙 尖牙凹间隙、眶周间隙 颞间隙、颞下间隙（三）颌面部的间隙一、基本概念（一）牙源性感染冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等。（二）腺源性感染扁桃
8、体炎、唾液腺炎、淋巴结炎扩散。（三）血源性感染败血症。（四）其他原因感染创伤、疖痈、坏死性黏液腺周围炎。 病原菌：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、混合性细菌感染。二、病因（一）一般为急性炎症过程（二）化脓性三、临床表现1.局部红、肿、热、痛、功能障碍。2.蓄脓较浅时常可扪及波动感，脓肿深在时局部凹陷性水肿和压痛。3.中毒症状：高热、寒战、白细胞升高、纳差、全身不适。（三）腐败坏死性1.局部广泛水肿、皮下气肿、可触及捻发音，红、热体征可不明显。2.中毒症状：体温和白细胞有时较低，短期内出现全身衰竭、昏迷、中毒性休克。 牙源性的表现较为剧烈，腺源性的相对较缓 成年人症状相对较轻，婴幼儿有时表现得非常
9、严重 可以是单个间隙，也可以累及多个间隙三、临床表现唇痈引起的眶周和眶下间隙感染翼下颌、咬肌下、颞、颞下多间隙感染上颈深部间隙脓肿口底蜂窝织炎颊间隙感染（一）病史：（自习）（二）症状：（自习）（三）体征：（自习）（四）血常规：白细胞总数和分类计数。（五）影像：B超。（六）穿刺抽脓四、诊断 黄色黏稠或脓血混合（桃花脓）或灰暗而稀薄，恶臭。（一）全身治疗五、治疗1.支持疗法降温，营养，水电平衡。2.抗生素治疗头孢霉素类、青霉素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类（合并厌氧菌感染时）。3.中药清热解毒剂。 足量、足程、有效，根据细菌培养和药敏试验及时进行调整。（二）局部治疗五、治疗1.炎症早期：外敷
10、如意金黄散、六合丹，理疗、封闭和针灸，促进炎症消散。2.形成脓肿：及时切开引流。（1）使脓液和坏死感染物迅速排出，减少毒素吸收；（2）减小张力、减轻肿痛，缓解对呼吸道和咽腔的压迫，避免窒息；（3）防止向邻近间隙、颅内、纵隔和血液扩散；（4）防止发生边缘性骨髓炎。（三）切开引流术要点五、治疗1.有利于引流：脓肿低位切开；切口足够大；进入各个脓腔；必要时切开部分肌肉附着和骨膜；口内或表浅切口用橡皮条引流，深部脓肿用橡皮管或“烟卷”引流。2.不影响面容：尽可能口内切开；切口尽可能隐蔽；不能避免的面部切口要沿皮纹方向。3.避开重要结构：钝性戳开、撑开脓腔，避免损伤面神经、知名动静脉、大涎腺导管。4.手
11、法要稳准、快速、轻柔，切忌挤压脓肿，以免感染扩散；深部脓肿可用穿刺针导引方向。5.换药原则：脓多勤换，脓少少换；充分引流，引流条且换且退，直到没有分泌物。常用的口外引流切口1.颞部头皮内切口2.耳前切口3.下颌下切口4.上颈部切口口底蜂窝织炎引流切口口内前庭沟切口（四）不同间隙脓肿切口选择五、治疗 眶下间隙：口内前庭沟切口 尖牙凹间隙：口内前庭沟切口 下颌下间隙：下颌下切口 颊间隙：口内颊黏膜切口或下颌下切口 咬肌下间隙：口内下颌支外侧切口或下颌下切口 翼下颌间隙：口内下颌支前缘切口或下颌下切口 咽旁间隙：咽旁黏膜切口或下颌下切口（四）不同间隙脓肿切口选择五、治疗 颞间隙：头皮内切口 颞下间隙
12、：头皮内切口 口底、下颌下间隙：颏下切口+下颌下切口 颞下、翼下颌、咽旁多间隙：颌下切口+头皮内切口 注：口内切口或头皮内切口应辅以体位引流颌骨骨髓炎第四节 各种致病因子侵入颌骨引起骨组织感染，包括骨膜、骨皮质、骨髓及其中的血管、神经的炎症。（一）定义一、基本概念1.化脓性颌骨骨髓炎（牙源性、创伤性） 中央性病变始发于松质骨和骨髓 边缘性病变始发于骨膜和骨皮质（二）分类2.婴幼儿上颌骨骨髓炎（血源性）3.放射性颌骨骨髓炎 持续性剧痛，放散痛，患牙及邻牙松动，有叩痛，前庭沟丰满，面颊肿胀。（一）急性局限型：常见为牙槽脓肿，多由根尖感染引起二、中央性颌骨骨髓炎1.持续性剧痛，放散痛，短期内多数牙松
13、动，前庭沟丰满，龈沟溢脓，面颊肿胀，可出现下唇麻木和张口受限，3周以后影像学可见颌骨骨质广泛破坏。2.全身中毒症状明显。3.若拖延治疗，或病情恶化，或转入慢性期，可发生病理性骨折、咬合错乱和面部畸形。（二）急性弥散型下颌牙槽脓肿不易引流而在骨内扩散参阅邱蔚六.口腔颌面外科学.第4版，人民卫生出版社中央性颌骨骨髓炎 多见于年轻人，好发于下颌支外侧，常由下颌第三磨牙冠周炎引起的颌周间隙感染而来，急性期不易发现，临床常见为慢性期。（一）发病情况三、边缘性（低毒性）颌骨骨髓炎 或因间隙脓肿未能及时排除，溶解骨膜造成骨皮质营养中断，发生脱钙、疏松、软化，形成表浅小块死骨；或因炎症与机体抵抗力处于僵持阶段
14、而出现炎性增生，在颌骨表面出现成骨表现。（二）临床病理 可在下颌角区或腮腺咬肌区出现炎性浸润硬块、凹陷性水肿、压痛，张口受限，瘘口溢脓可混杂有死骨碎屑，骨面粗糙；引流不通时炎症可反复急性发作，甚至引发中央性颌骨骨髓炎。（三）临床表现三、边缘性（低毒性）颌骨骨髓炎（续）边缘性（低毒性）颌骨骨髓炎第三磨牙阻生下颌支表面骨质高度增生中央性颌骨骨髓炎低毒性颌骨骨髓炎8年引起中央性颌骨骨髓炎 关于婴幼儿上颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨髓炎、颌骨骨髓炎的治疗、第五节和第六节请自习。 参考书目：【1】邱蔚六.口腔颌面外科学.第4版，人民卫生出版社【2】邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学理论与实践.人民卫生出版社1.你和你周围的同学有没有患过智齿冠周炎？如果有，收集这种病的症状和体征以及并发症，总结都采用过怎样的治疗方法，疗效如何？2.试比较咬肌下间隙和翼下颌间隙感染的异同点。思考题和练习题颌面部感染是一类常见的多发疾病。颌面部感染的四个特点：多腔道沟通外界、牙源性感染居多、潜在间隙多、血液及淋巴循环丰富。颌周部间隙感染的治疗原则需要根据炎症不同时期，注意全身治疗与局部治疗相结合。化脓性颌骨骨髓炎是最常见的骨髓炎，放射性骨髓炎的发生率不断增加但是可以预防。面部疖痈与身体其他部位的处理原则不同，切忌热敷、挤压。