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1、冠心病介入治疗的进展冠心病介入治疗的进展RECENT PROGRESS IN CORONARY RECENT PROGRESS IN CORONARY INTERVENTIONINTERVENTION马长生马长生马长生马长生首都医科大学附属北京安贞医院心内科首都医科大学附属北京安贞医院心内科首都医科大学附属北京安贞医院心内科首都医科大学附属北京安贞医院心内科Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention冠心病的介入治疗的进展冠心病的介入治疗的进展介入治疗临床试验的进展介入治疗临床试
2、验的进展冠状动脉支架的临床应用冠状动脉支架的临床应用再狭窄的临床研究进展再狭窄的临床研究进展介入治疗与其他治疗的联合介入治疗与其他治疗的联合冠心病介入治疗的新视点冠心病介入治疗的新视点Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention荟萃分析荟萃分析(n=2606):(n=2606):直接直接PTCAPTCA与溶栓治疗与溶栓治疗AMI_直接直接PCI与溶栓治疗与溶栓治疗Weaver MD,et al.JAMA,1997,278:2093-8 Recent Progress in Cor
3、onary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention直接PCI溶栓治疗 适应证 适于适于90以上的以上的AMI患者患者 仅有仅有1/3的的AMI患者适合并患者适合并接受溶栓治疗接受溶栓治疗 操作性 有一定技术与设备要求有一定技术与设备要求 简便易行，便于开展简便易行，便于开展 再通率 90以上的患者有望达到以上的患者有望达到TIMI-3级血流级血流 至多至多3555达到达到TIMI-3级血流级血流 通畅率 36个月后个月后8791的血的血管保持通畅管保持通畅 成功溶栓后成功溶栓后36个月有个月有6070保持通畅保持通畅 残余狭窄
4、残余狭窄较轻残余狭窄较轻 较重，约较重，约1530的患的患者有复发心肌缺血者有复发心肌缺血 并发症 较少较少 0.3%1%发生颅内出血发生颅内出血 AMI_直接直接PCI与溶栓治疗与溶栓治疗Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionPart I 急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗PCAT 溶栓治疗与溶栓治疗与PTCA的死亡率的死亡率(11项研究，项研究，n=2725)Recent Progress in Coronary InterventionRecent Prog
5、ress in Coronary InterventionPart I 急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention急性心肌梗死急性心肌梗死_转院介入治疗转院介入治疗PRAGUE研究研究(n=300)Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionPart I 急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗DANAMI-2157
6、21572名名1212小时内的小时内的AMIAMI患者患者(伴有胸痛，伴有胸痛，STST段抬高段抬高4mm)4mm)，收治于无介入治疗，收治于无介入治疗条件的患者能在分组后条件的患者能在分组后3 3小时内转院行小时内转院行PCIPCI或或t-PAt-PA溶栓，随访溶栓，随访5 5年年 结论：结论：12h12h内的内的AMIAMI患者在患者在3 3小时内转院行小时内转院行PCIPCI的疗效优于溶栓的疗效优于溶栓ACC Scientific Session,2002Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary
7、 InterventionACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationNo ST ElevationST ElevationST ElevationUnstable AnginaUnstable AnginaNQMINQMIQwMIQwMI Myocardial Myocardial InfarctionInfarctionNSTEMINSTEMIPart II UA/NSTEMI 的介入治疗的介入治疗Events at 42dEvents at 42d InvasiveInvasive Conservative p
8、Conservative p valuevalueNo.Pts 740 733Death(%)2.4 2.5 NSMI(%)5.1 5.7 NSD/MI/+ETT(%)16.2 18.1 NSRehosp Angina(%)7.8 14.1 0.001D/MI/Rehosp(%)15 22 0.007LOS(days)10.2 10.9 0.001#Days rehosp 365 930 0.001TIMI IIIB Investigators.Circulation 1994;89:1545-56 TIMI IIIBEarly Invasive vs.Conservative Strateg
9、yPart II UA/NSTEMI 的介入治疗的介入治疗Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionAntman et al.NEJM 1996;335:1342-9Enrolled 0-6 hrsEnrolled 6-24 hrsEnrolled 0-24 hrsP0.001P 0.05P 0.05P15mm)15mm)15mm)15mm)小血管病变小血管病变小血管病变小血管病变(直径直径直径直径2.75mm)2.75mm)2.75mm)2.75mm)植入多个支架的病变植入多
10、个支架的病变植入多个支架的病变植入多个支架的病变靶病变再次血运重建率高达靶病变再次血运重建率高达靶病变再次血运重建率高达靶病变再次血运重建率高达58585858Circulation 1997;96:274.Abstract自身血管病变再狭窄的预测因素自身血管病变再狭窄的预测因素 支架内再狭窄支架内再狭窄Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention1010101050505050(普通病变普通病变普通病变普通病变15%-20%,15%-20%,15%-20%,15%-20%,复杂
11、病变可高达复杂病变可高达复杂病变可高达复杂病变可高达50505050)支架内再狭窄的发生率支架内再狭窄的发生率 支架内再狭窄支架内再狭窄临床临床造影造影BENESTENT-I22BENESTENT-II17TASTE37STARS12%TVRCRUISE8%TVRSCRIPPS17ACC Ed Highlights/Spring 1998Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionSirolimus涂层支架涂层支架Sirolimus抗增生的机制抗增生的机制抑制抑制pRB的磷酸化的
12、磷酸化 增加增加CDKI p27kip1的水平的水平Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionSirolimus涂层支架涂层支架Rapamycin的释放曲线的释放曲线 Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionSirolimus涂层支架涂层支架RAVEL试验试验 涂层支架涂层支架 普通支架普通支架 P值值 晚期管腔丢失晚期管腔丢失(mm)0.010.33 0.8
13、0.53 0.0001 晚期管腔丢失指数晚期管腔丢失指数 0.02 0.57 0.0001 再狭窄率再狭窄率 0%26%0.0001 无无MACE率率 96.7%72.9%0.0001 120例患者随机植入例患者随机植入Sirolimus(Rapamycin)涂层支架，涂层支架，118例例患者植入非涂层支架，随访患者植入非涂层支架，随访6个月个月Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionCordis4 monthsprepost1 yearSirolimus涂层支架涂层支架Re
14、cent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionPaclitaxel 涂层支架涂层支架TAXUS-1结果结果(Nir裸支架与裸支架与Paclitaxel涂层支架涂层支架)终点指标终点指标裸支架裸支架涂层支架涂层支架p 值值MLD(mm)2.19+0.65 2.61+0.49 0.0072%直径狭窄直径狭窄27.23+16.69 13.43+11.65 0.0005后期丢失后期丢失(mm)0.71+0.47 0.36+0.48 0.0073 后期丢失指数后期丢失指数0.45+0.29 0.
15、22+0.28 0.0029 新内膜容量指数新内膜容量指数1.50+0.72 1.02+0.75 0.0242 Rose EA et al.AHA Scientific Sessions,2001.Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionPaclitaxel 涂层支架涂层支架ELUTES试验试验6月随访结果月随访结果大剂量支架大剂量支架裸支架裸支架p value直径狭窄程度直径狭窄程度14%34%0.01后期官腔丢失后期官腔丢失0.10 mm0.73 mm0.0005再狭窄率
16、再狭窄率3%21%0.0556月无事件生存率月无事件生存率89%89%N/AGrube EA et al.AHA Scientific Sessions,2001.Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionPaclitaxel 涂层支架涂层支架ELUTES试验试验 疗效确切疗效确切v直径狭窄程度由直径狭窄程度由34降低为降低为14(p0.01)v官腔丢失由官腔丢失由0.73mm降至降至0.10mm(p0.005)v再狭窄由再狭窄由21%降低至降低至3(p=0.055)安全性高安
17、全性高v随访随访16月无事件生存率无区别月无事件生存率无区别Grube EA et al.AHA Scientific Sessions,2001.Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention Stentp valueHigh-doseLow-doseBareMLD(mm)2.53 0.722.28 0.831.79 0.860.001Late loss(mm)0.29 0.720.57 0.711.04 0.830.001Mean diameter stenosis14 21%
18、23 25%39 27%0.001Binary restenosis4%12%27%0.001Paclitaxel 涂层支架涂层支架ASPECT试验试验Park S-J et al.TCT 2001Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention涂层支架涂层支架_Can we afford it?“In the beginning of a new era,everything is probably overpriced.”“Competition will most likely
19、 lower the price.”Ulrich Sigwart,MDRecent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention涂层支架涂层支架_Undergoing trialsTAXUS II 试验试验(Paclitaxel涂层支架涂层支架)TAXUS III 试验试验(Paclitaxel涂层支架涂层支架)PRESENT 试验试验(Tacrolimus涂层支架涂层支架)EVIDENT 试验试验(Tacrolimus涂层支架涂层支架)SIRIUS 试验试验(Sirolimus涂层支架涂层支
20、架)DELIVER 试验试验(Paclitaxel涂层支架涂层支架)Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention冠心病的介入治疗的进展冠心病的介入治疗的进展介入治疗临床试验的进展介入治疗临床试验的进展冠状动脉支架的临床应用冠状动脉支架的临床应用再狭窄的临床研究进展再狭窄的临床研究进展介入治疗与其他治疗的联合介入治疗与其他治疗的联合冠心病介入治疗的新视点冠心病介入治疗的新视点Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progres
21、s in Coronary Intervention易化易化PCI(Facilatated PCI)更优的价格更优的价格-效应比。如果溶栓治疗已明效应比。如果溶栓治疗已明显改善再灌注，可减少早期介入治疗之需显改善再灌注，可减少早期介入治疗之需若早期再灌注成功，则到导管室后更稳定若早期再灌注成功，则到导管室后更稳定提高提高TIMITIMI血流分级，改善微循环灌注血流分级，改善微循环灌注 改善远段血管的可视性，减少不必要的导改善远段血管的可视性，减少不必要的导管操作管操作优点优点 Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in
22、Coronary InterventionAMI术前术前TIMI血流与死亡率血流与死亡率Stone GW,et al.Circulation in pressmonth易化易化PCI(Facilatated PCI)Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention易化易化PCI(Facilatated PCI)PACT试验试验606名名AMI患者在给予阿司匹林和肝素后，随机分入患者在给予阿司匹林和肝素后，随机分入rt-PA 50mg弹丸弹丸注射和安慰剂组，随后行注射和安慰剂组，随后行
23、CAG，必要时行，必要时行PTCA结果：结果：rt-PA组和安慰剂组到达导管室的梗死相组和安慰剂组到达导管室的梗死相关血管通畅率分别为关血管通畅率分别为61和和34(p=0.001)；两；两组左心室功能和发生卒中、大出血无差异组左心室功能和发生卒中、大出血无差异结论：结论：早期给予溶栓治疗可使早期给予溶栓治疗可使l3患者达到患者达到TIMI-3级，对级，对TIMI 0-2级者补救性级者补救性PTCA可达到与直接可达到与直接PTCA相似的再通效果相似的再通效果 Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary
24、Intervention复合治疗复合治疗(Hybrid Procedure)MIDCAB+PCI的结合机序的结合机序先行先行MIDCAB，后行后行PCI 先行先行PCI，再行再行MIDCAB 同期进行同期进行 v先行先行MIDCAB，待术后病情稳定后再行待术后病情稳定后再行PCI较为合适，较为合适，不存在外科术后止血和不存在外科术后止血和PCI术后抗凝的矛盾术后抗凝的矛盾vHybrid技术价格昂贵，远期疗效不明确技术价格昂贵，远期疗效不明确 Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervent
25、ion冠心病的介入治疗的进展冠心病的介入治疗的进展介入治疗临床试验的进展介入治疗临床试验的进展冠状动脉支架的临床应用冠状动脉支架的临床应用再狭窄的临床研究进展再狭窄的临床研究进展介入治疗与其他治疗的联合介入治疗与其他治疗的联合冠心病介入治疗的新视点冠心病介入治疗的新视点Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionAMI的介入治疗血栓移除技术的介入治疗血栓移除技术Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in C
26、oronary InterventionThe EndiCOR X-Sizer血栓旋切导管血栓旋切导管AMI的介入治疗的介入治疗_血栓切吸术血栓切吸术Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionAMI的介入治疗的介入治疗_血栓切吸术血栓切吸术AngioJet Rheolytic Thrombectomy SystemRecent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionAMI
27、的介入治疗的介入治疗_血栓切吸术血栓切吸术Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionAMI的介入治疗的介入治疗_远端保护器械远端保护器械Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionAMI的介入治疗的介入治疗_远端保护器械远端保护器械Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary
28、 InterventionNOGA心内膜实时标测系统心内膜实时标测系统(主机主机)经皮心肌激光血运重建经皮心肌激光血运重建(PMR)Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary InterventionNOGANOGA心内膜实时标测系统心内膜实时标测系统(电解剖与局部缩短标测电解剖与局部缩短标测)Eclipse Surgical Technologies or Cardiogenesis 经皮心肌激光血运重建经皮心肌激光血运重建(PMR)NOTE:NOTE:前壁、后壁与侧壁电活动与机械活动障碍，前间隔电活
29、动存在，但机械活动减低前壁、后壁与侧壁电活动与机械活动障碍，前间隔电活动存在，但机械活动减低 Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention基础基础60日后日后p 值值负荷积分负荷积分16.313.90.049静息积分静息积分10.58.30.029缺血区域缺血区域(cm2)5.50.6N/A转基因治疗促进血管再生转基因治疗促进血管再生 Losorto DW et al.AHA Scientific Sessions,2001.治疗性血管再生治疗性血管再生Recent Progre
30、ss in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention治疗性血管再生治疗性血管再生经皮心肌内给药系统经皮心肌内给药系统Percutaneous Intramyocardial Delivery System能将生长因子或其基因经皮注射到缺血部位能将生长因子或其基因经皮注射到缺血部位目前正处于实验研究阶段目前正处于实验研究阶段即将进入临床评价阶段即将进入临床评价阶段Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention导管室搭桥导管室搭桥(Cath lab Bypass)经皮原位冠状动脉旁路术经皮原位冠状动脉旁路术Percutaneous in situ coronary artery bypass(PICAB)Recent Progress in Coronary InterventionRecent Progress in Coronary Intervention经皮原位冠状静脉动脉化经皮原位冠状静脉动脉化Percutaneous in situ coronary venous arterialization(PICVA)导管室搭桥导管室搭桥(Cathlab Bypass)