冠状动脉血流储备的测定.ppt

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1、卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定冠状动脉血流储备的测定1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册冠心病分册 第二版第二版卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定冠心病分册编写人员名单主主编霍勇方唯一编者者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学学术秘秘书曲新凯2卫生

2、部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定冠脉狭窄病变的评价l临床信息：症状和危险因素l 无创功能评价：SPECT、TMT、Stress-Echo等l 冠脉造影：定性和定量（QCA）l IVUS：血管壁和管腔的评价l VH、OCT、iMAP：斑块组织学评价l FFR:病变功能学评价3卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定冠状动脉循环和调节冠状动脉系统由直径几毫米到400微米的较大冠脉和分支成树枝样的较小冠脉及直径小于400微米的小动脉和毛细血管组成。冠脉阻力血管：直径100-400微米的前小动脉，其张力受冠脉流量、扩张

3、压力和肌原张力控制，也受自主神经和内皮功能的调节；直径小于100微米的小动脉，主要受灌注压和心肌代谢的影响。毛细血管床是由相互连接的直径约5微米的细小血管组成的网状结构，具有扩张性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状态影响。4卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定心肌血流量的调节影响心肌血流量的因素包括：自动调节：一种当灌注压在一定范围内变化时维持血流量恒定的内在机制 血管外压力调节：心室收缩峰压力、舒张末期压力、心率和收缩力都可作为血管外压力来增加冠脉阻力 神经调节：交感兴奋时心肌血流量往往增加，副交感兴奋多使心肌血流量减少 冠状动脉内皮：内皮细胞可释放

4、血管活性物质，特别是NO，诱发内皮下平滑肌细胞舒张，降低血管张力，增加心肌血流量冠脉循环只能通过增加血流量来满足心肌氧需要量的增加5卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定压力、流量和阻力的关系6卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定冠脉血流储备l绝对冠脉血流储备（CFR）：最大充血状态下平均峰值流速与静息平均峰值流速的比值，正常范围3-6l相对冠脉血流储备（rCFR）：最大充血状态下病变血管平均峰值流速与临近正常血管平均峰值流速的比值，正常值为“1”7卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠

5、状动脉血流储备的测定冠脉血流储备的测量方法Dopplar导丝和血流速度测量 经诊断或导引导管将Doppler导丝送入冠脉，使探头位于狭窄以远3-4 cm 处，冠脉内注射硝酸甘油100-200g，测定基线血流参数后，冠脉内或静脉给予血管扩张药，记录药物峰作用时血流参数。若测量rCFR，则应将Doppler导丝送入狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的平均峰值流速，再用同样方法测量正常冠脉的平均峰值流速，然后计算二者的比值。8卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定冠脉血流储备的测量方法冠脉内热稀释曲线由于CFR被定义为充血状态下与静息时的流量比值，而流量等于容

6、积与平均传导时间（Tmn）的比值，若假设心外膜冠脉的容积是不变的，则CFR可用静息时与充血相的Tmn的比值表示。9卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定冠脉血流储备评价冠脉狭窄的血液动力学意义无动力学意义的狭窄：1.狭窄远端CFR2.0；PCI术后2.52.舒张期与收缩期流速比值(DSVR)1.53.近远端血流速度比值1.7有有动力血意力血意义的狭窄：的狭窄：1.狭窄远端CFR2.02.远端平均血流速度降低，通常1.74.舒张期与收缩期流速比值(DSVR)1.510卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定冠脉血流

7、储备的优缺点优点 病变的所有范围均被评价 评价生理参数 可计算心外膜血管和心肌的阻力 可用于研究微血管病变缺点 没有狭窄特异性 对血液动力学变化很敏感 没有确切的正常值和正常与异常的界限值11卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR测量的理论基础l正常状态下，血流经心外膜血管传导时，压力恒定；l在阻力血管最大扩张状态下，心肌血流量与灌注压成正比l狭窄使冠脉灌注压力（即狭窄以远的压力）降低 12卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR的定义和公式假设注意：R 和Pv最小可忽略，并恒定 FFR被定义为狭窄存

8、在和正常时心肌最大血流量（QS，QN）的比值13卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定压力资料的计算心肌流量储备分数 FFRmyo=（pd-pv）/（pa-pv）=pd/pa冠脉流量储备分数 FFRcor=（pd-pw）/（pa-pw）侧枝流量储备分数 Qc/Qn=（FFRmyo-FFRcor）（pa-pv）/（pw-pv）=1+Rc/R=常数 14卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR的特点lFFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标l正常值为“1”（任一患者，任一冠脉血管）l不受血液动力学变化影响（心率、血压

9、和心肌收缩力等）l明确的缺血界值(0.80提示狭窄无意义的敏感性90%)l数值中包括了来自侧枝的血流量l通过bull-back曲线能很好区分各自病变的功能学意义l操作简便，压力导丝兼容各种PCI器械操作15卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR=0.8585100Normal MyocardiumFFR=0.7070100Normal MyocardiumCollateralsupplytoanotherarea(RCA)ScarFFR=0.9090100Normal MyocardiumFFR反映：狭窄缺血 狭窄相同缺血相同16卫生部心血管疾病

10、介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR的测量l准确测量Pal准确测量PdlR“0”17卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定Pa 的测量l用诊断或指引导管通过液压换能器测量n使用5F或6F导管n尽量不用SH指引导管l注意导管过渡深插坎顿冠脉l压力连接管道通畅l注意撤出导引针，关紧Y阀高估 FFR！18卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定Pd 的测量l用压力导丝测量l导丝换能器的位置至少应在病变以远3cml记录稳定的压力曲线l在压力下降最低点或曲线稳态后读取FFR19卫生部心血管

11、疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定诱发最大充血（R”0”）l药物的选择l给药途径l药物的剂量l其他药物和物理运动的影响l药物副反应的影响l药物的选择20卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定常用的诱发冠脉扩张药物药物药物用法用法达峰时间达峰时间消失时间消失时间副作用副作用PapaverineIC：RCA10mg LCA15mg30-60s30-60sQ-T长，T改变和扭转室速Adenosine*或ATPIC：LCA20-120ugRCA15-60ugIV：140-160ug/kg/min 5-10s1-2min30s1

12、-2min少见AV阻滞血压降低10-15%；胸痛Dipyridamole0.56mg/kg或0.75mg/kg,持续4min-20min较多*最常用21卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定静脉腺苷输注lFFR测量的“金标准”；可用于CFR测量l充血通过阻力血管细胞膜上的A2受体调节；l外源性给药可诱发充分的微循环扩张；l充血不依赖于代谢需要；l能产生稳态的充血；l选择股静脉或肘正中静脉；l使用高流量输液泵；l保持给药管路通畅；l可获得pull-back曲线。22卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定冠脉内腺苷

13、或ATPl易操作，但峰值时间短lAV阻滞较常见l不能获得pull-back曲线l不允许测量CFRl有时不能诱发最大充血l不应使用SH导管l注意导管确实在冠脉口部。23卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR测量的步骤l压力导线-界面连接l冠脉口处压力校对l减少血管痉挛-冠脉硝酸甘油l压力导丝换能器的位置（血管远端或远离病变3cm）l获取正常稳定的压力曲线l保证药物剂量和速率l记录药物高峰时段的压力l获得pull-back 曲线l注意压力信号漂移-测量结束时冠脉口部压力重叠24卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备

14、的测定FFR的临床应用指导单支血管临界病变介入治疗指导单支血管临界病变介入治疗25卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定临床应用-DEFER研究26卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR指导多支病变治疗27卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定 FAME研究研究MI/死亡28卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定未介入治疗病变的后果29卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定有研究：

15、LAD近端病变FFR0.80的患者，年死亡率为1.63%，无明确冠心病，但有危险因素的患者，年死亡率1.5%。SYNTAX与FAME比较30卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR指导形态学复杂病变PCIICadeno100ug31卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定指导LM病变介入治疗IVUS：CSA5.4mm232卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR指导LMCA病变处理Summary of Published Studies33卫生部心血管疾病介入诊疗

16、技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR指导单支多个病变治疗Adenosine140ug/kg/min,IVAdenosine140ug/kg/min,IVFFR=0.75FFR=0.8934卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR指导系列病变治疗35卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR指导“jailed”分支处理Adeno 120ug36卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR指导支架后LCX口部处理IC adeno 100ug*

17、2FFR=0.72IC adeno 100ug*2FFR=0.8637卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定FFR评价支架中远期临床效果N=75038卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定哪些病变需要FFR?Tonino et al.,JACC 20101,329 lesions in the FFR-guided arm35%20%Need FFR65%39卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定那些患者需要FFR？l无客观缺血证据或与无创检查结果不匹配的临界狭窄病变，包括左主干病变l 分叉病变主支支架后分支口部DS 70%的分支l ACS患者有疑问的非罪犯病变l 多支血管病变或系列和弥散病变时,指导 CABG 或PCI仅处理有明显功能学意义的血管或病变,即功能血管重建l 评价PCI的即刻结果和预测其中远、期预后40卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉血流储备的测定谢 谢！41