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1、冠状动脉血流储备的测定培训教材冠状动脉内血流速度或流量可以准确反映心肌获得的流量。冠状动脉造影对直径狭窄1.8，右冠舒张期优势不明显；正常冠脉流量储备CFR 3；左前降支近端舒张期流速积分比右冠近高；（3）分数流量储备（FFR）的评价及临床意义 FFR是在冠脉血管最大扩张和心肌充血状态下，通过测定冠脉狭窄近端和远端的压力，利用压力流量方程式计算获得的反映冠脉狭窄功能的流量储备指标。计算公式如下：FFR=狭窄时最大心肌血流量/正常最大血流量 利用诊断导管或导引导管经液体压力感受器测得近端正常血管的压力Pa，用压力导丝测量狭窄远端的压力pd，FFRnyo=Pd/Pa;FFR的优点a. 狭窄特异性指
2、标；b. 重复性好；c. 不受血流动力学参数变化的影响。心率、血压和心肌收缩力的变化对FFR没有影响；d. 可用于三支血管病变患者；e.包括了侧枝循环的血流量，心肌的血流包括了狭窄冠脉的前向血流量和侧枝循环的血流量；f. 便于临床应用。在诊断和介入导管操作中容易进行测量，即导丝+注射器=FFR。FFR的局限性： 微血管病变。微血管病变存在时，FFR被高估，FFR本身不能评价微血管病变。冠状动脉窃血。为准确地评估由有狭窄血管提供侧枝的心肌区域的侧枝流量储备分数，应静脉给与血管扩张剂；冠状动脉痉挛。FFR不能评价这种现象；中心静脉压力。中心静脉压力明显增高时，可能影响FFR测定值。实验和临床研究证
3、实，FFR的正常值为1，若FFR0.90；支架术后FFR应恢复正常，应0.95；二 冠状动脉下流储备的测量方法学（一）CFR的测量 进行多普勒血流测定时，可经诊断导管或导引导管将多普勒导丝送入冠脉狭窄的远端，使探头位于狭窄以远3-4cm处，调整方向获得稳定的血流速度频谱，测定基线血流参数后，冠脉内或静脉内给与血管扩张剂，记录药物峰作用时血流参数。值得注意的是血管横截面积的变化对CFR的影响，提倡在测量CFR前，冠脉内注射硝酸甘油100-200ug。若测量rCFR，则应将Doppler导丝送入狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的平均峰值流速，再用同样的方法测量正常冠脉的平均峰值流速，然后计算二者比
4、值；（二）FFR的测量1零点校正和定标 FFR通过冠脉内压力测量而获得，冠脉内压力需要用压力导丝测量。每一条压力里导丝在使用前都应该进行体外零点校正和定标。这一过程完成后，将压力导丝沿诊断导管或导引导管送入冠脉开口处，通过上下微调导管压力换能器的高度，使导管和压力导丝测得的压力相等。若最初两条压力相差10mmHg以上，建议重新校对压力导丝。在两条压力曲线记录的压力相等或仅差12mmHg时，为零点校正成功。2FFR的测量和技术要点 零点和冠脉口处的压力校对成功后，操纵压力导丝通过狭窄处使感受器位于狭窄远端35cm管腔内，在最大充血状态下同时记录两条压力曲线及其平均压力。经导管记录的平均压是Pa，
5、压力导丝记录的平均压为Pd，FFR就是Pd/Pa。为准确记录主动脉压力，建议使用6F或7F 导管；若使用大直径或带侧孔的导管，应将其后撤离开冠脉口，以免嵌顿血流诱发压力降低或假正常导致FFR被高估或低估。此外，从导丝上撤除导引针并关紧Y连接器。评估冠脉开口病变、单支多处以及弥散血管病变或提示存在冠脉内窃血时，最好静脉内给予血管扩张剂。冠脉内使用血管扩张剂时，应确保药物被注射入冠脉，最好重复23次，避免使用带侧孔的导管。测量结束后，后撤导丝至冠脉口再次校对两条压力曲线相等。（三）最大充血相的诱发药物和常用药物CFR和FFR都应该在微血管床最大扩张（心肌最大充血）状态下完成。1冠脉内给予罂粟碱 冠
6、脉内注射罂粟碱被认为是诱发冠脉最大扩张和心肌最大充血的金标准。常用剂量为左冠状动脉12-15mg，右冠状动脉8-10mg，快速注射，作用高峰在给药后30-60秒，持续时间也为30-60秒。其副作用有QT间期延长和T波变化，偶可见多形性室性心动过速发生。由于与离子型造影剂合用易发生混浊，故应与真正的非离子型造影剂合用。2冠脉内腺苷或三磷酸腺苷 腺苷是通过血管平滑肌腺苷A2受体产生血管扩张作用，其不依赖于心肌代谢的需要。冠脉内注射腺苷是非常安全的，允许在几分钟内重复使用。ATP有与腺苷类似的性质。腺苷的常用剂量为每次左冠脉内20-40ug，右冠状动脉15-20ug，给药后10秒钟作用达高峰，充血相
7、仅持续5-15秒钟，30秒钟作用消失，常不能达到稳定状态。偶有房室传导阻滞发生。一部分人不能获得最大充血状态，有高估FFR的可能性。目前临床上采用逐渐增量的办法，右冠状动脉每次给予40ug，做冠状动脉每次给予60ug。如果FFR在临界值福建，用量可每次增加20-30ug，至最大用量每次150ug。ATP在体内的降解成为腺苷后发挥血管扩张作用，而并非通过ATP的内皮依赖性血管扩张或作用于嘌呤P2受体而起作用。尽管如此，研究证实ATP诱发血管最大扩张的药物剂量并不需要增加，而是与腺苷剂量相同，作用达高峰和持续时间及其药物的不良反应也类似于腺苷。3静脉内应用腺苷或ATP通过中心静脉输注腺苷可在1-2
8、分钟之内获得稳定的最大充血状态，几乎在所有的患者或冠状动脉均能获得最大充血相，并可测到很理想的压力曲线。起作用在停药后1分钟内消失，因此便于重复使用。常用剂量为140-180ug/(kg.min)，一般需要给药3-6min，很少诱发明显的房室阻滞，输注期间血压会降低10%-15%，患者可有类似心绞痛样胸痛。应注意，有阻塞性肺病的患者不要使用。ATP可以作为腺苷的替代品，较少发生胸部不适。其用法、用量、作用达峰时间和消失时间及注意事项均与腺苷相同。4静脉内双嘧达莫（潘生丁）潘生丁0.56mg/kg输注4分钟，可诱发持续的充血效应，但许多患者不能获得最大充血相。提高剂量至0.75mg/kg，尽管可
9、使绝大部分患者获得最大充血相，但往往伴有明显的低血压和其他副作用。用药后充血作用可持续20分钟，故也不利于在短期内重复使用。（四）正常值和临界值1CFR和FFR的正常值和范围CFR反映冠脉微血管床的最大扩张能力，基于其生理学特征，CFR的正常范围应在3-6之间。根就FFR的定义，在任何一个患者和任何一个冠脉，FFR的正常值都应该改是1，健康志愿者的FFR范围在0.94-1.0之间；2临界值和可靠性临界值是指判断狭窄生理功能严重程度的分界值。动物和临床研究证实FFR0.75，即当狭窄使心肌最大血流量减少至正常的75%以下时，则可导致严重的心肌缺血，提示狭窄有明显的血流动力学意义。以FFR值0.7
10、5判断心肌有无缺血的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为88%、100%、100%、88%、93%，换句话说，FFR70%、MLD1.8mm、MLA10mm是FFR0.75的最佳预测值。三 冠脉血流储备测量的临床意义（一）评价冠脉临界病变的血流动力学意义 多因素分析显示CFR是预测临界病变患者临床事件的唯一独立危险因素。（二）评价PCI治疗的近远期疗效 FFR是PCI患者术后各种事件的明显独立预测因素；建议支架术后即刻FFR应恢复大于0.95；（三）评价单支血管多处病变的罪犯病变（四）评价测值循环血流量 球囊阻塞血管时测定远端的冠状动脉边缘压（Pw），可反映侧支循环的血流量，
11、Pw/Pa=0.30为其临界值。（五）指导多支血管病变的介入治疗；判断多支病变的罪犯血管是对医生的一个挑战，FFR可作为判断指标。F ame研究比较了根据血管造影和根据FFR测定值决定多支血管病变PCI策略的结果，1年随访发现FFR引导的PCI患者有较低的MACE发生率，而两组死亡、MI、CABG和再次PCI的发生率类似。（六）评价分叉病变“坐牢”分支的血流动力学意义分支病变在主支植入支架后，被“禁闭”的分支血流量的减少程度可以通过测定FFR值来评估。研究提示：主支支架后分支QCA直径狭窄 0.75；狭窄75%时，也只有20%有血流动力学意义。因此提示，分叉病变分支是否需要介入处理可通过测量F
12、FR确定。（七）FFR与IVUS的比较 一般来说，FFR更适于确定临界狭窄病变的功能意义评价，而IVUS更适用于评价病变的解剖特点、血管大小、斑块位置和支架释放的理想性评价。四 解读冠脉血流储备测量的注意事项（一）梗死相关动脉的FFR心肌梗死后，由于心外膜或阻力冠状动脉不适当地收缩、远端血管床的栓塞、阻力血管的顿抑、微血管的部分闭合以及心肌肌块的减少，可导致FFR被高估。AMI后，因为梗死区微血管床的阻力必然存在不均一性和可变性，因此FFR的预测能力在理论上有些受限。但是，心肌梗死恢复期残余存活心肌的FFR仍是狭窄存在时最大流量与无残余狭窄时的最大流量比值。研究提示：梗死相关动脉的FFR=0.
13、75可以排除可逆性心肌缺血（敏感性为85%，阴性预测值为87%），FFR75%常可提示（但不总是）残余心肌缺血（敏感性为81%，阳性预测值为77%），介入处理后心功能会得到一定程度的恢复。（二）左室肥厚患者的FFR左室肥厚时，血管床的增加与肌块的增加并不成比例，导致心肌血管床的正常血流储备降低。用0.75的FFR临界值可能并不适合于判断左室肥厚时有无心肌缺血，也许FFR的临界值更高。因此，左室肥厚时，FFR的意义应慎重。（三）静态或运动诱发冠脉痉挛FFR不能反应静态、运动或情绪负荷期间血管张力改变相关的缺血产生的状态，然而大多数由血管张力引起的心肌缺血状态对内科治疗都有高度的反应性。五 总结和
14、治疗指南建议冠状动脉血流测量可有效用于冠状动脉生理功能的评价，技术上安全可行，在评价冠状动脉临界病变的严重程度、介入治疗的近远期疗效和研究冠状动脉微循环等方面有重要作用；当冠脉狭窄远端多普勒导丝测得的CFR2.0、rCFR0.8、狭窄段P/D1.7（狭窄近、远端流速比值）、DSVR1.8（diastolic/systolic flow velocity ratio）或压力导丝测得的FFR0.75时，提示该狭窄有血流动力学意义，可引起明显的心肌缺血，有助于决定临界病变治疗策略的选择；冠脉血流参数也有助于评价介入术后即刻和中远期疗效。2005年ACC/AHA PCI治疗指南中建议：在有心绞痛、冠脉造影有直径狭窄30%-70%的临界病变的患者，多普勒导丝和冠脉内压力测定可用于评价狭窄生理功能的严重程度，并可代替无创性张力试验（a/B）；用于评价PCI是否成功，以生理功能的恢复程度预测发生再狭窄的风险（b/C）；用于评价有心绞痛但冠脉造影无明显罪犯病变的患者（b/C）。