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1、第 2 0 卷第 1 0 期中国现代医学杂志Vol.20 No.102 0 1 0 年 5 月China Journal of Modern MedicineMay 2010收稿日期：2 0 0 9-0 9-3 0文章编号：1 0 0 5-8 9 8 2（2 0 1 0）1 0-1 5 8 7-0 4改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的应用研究童仲驰，李志峰，谭 彬，黎 珊(岳阳市第二人民医院 神经外科，湖南 岳阳 414000)摘要：目的探讨改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的手术方法及应用价值。方法将 2 0 0 5年 6 月2 0 0 9 年 1 2 月我院收治的 9 6 例
2、重型颅脑损伤患者随机分为两组。改良组（n=5 0）：采用改良标准外伤大骨瓣开颅术；对照组（n=4 6）：采用标准外伤大骨瓣开颅术。比较两组的术后 2 4 h 再手术率、并发症发生率及预后。结果两组术后 2 4 h 再手术率分别为 4.0 0%、8.7 0%，差异无显著性（2=0.9 0，P 0.0 5）；两组并发症总发生率分别为 5 0.0 0%、7 1.7 4%，差异有统计学意义（2=4.7 3，P 0.0 5）；术后随访 3 1 2 月，改良组的存活率7 8.0 0%，恢复良好率 5 2.0 0%，对照组的存活率 5 6.5 2%，恢复良好率 3 2.6 1%，两组存活率相比，差异有显著性
3、（2=5.0 6，P 0.0 5）。结论改良标准外伤大骨瓣开颅术具有显露充分、操作方便和减压彻底等优点，是治疗重型颅脑损伤的有效方法，可提高患者的生存率，降低并发症发生率。关键词：重型颅脑损伤；改良标准大骨瓣开颅术；预后中图分类号：R 6 5 1.1文献标识码：BStudy on application of modified standard large traumacraniotomy in treating severe traumatic head injuryTONG Zhong-chi,LI Zhi-feng,TAN Bin,LI Shan(Department of Neuros
4、urgery,the Second Peoples Hospital of Yueyang,Yueyang,Hunan 414000,P.R.China)Abstract:【Objective】To explore the operative techniques and practical value of modified standard large traumacraniotomy in the treatment of severe traumatic head injury.【Methods】96 patients with severe traumatic head injury
5、,who were hospitalized in our hospital from June 2005 to December 2009,were randomly divided into twogroups:modified standard large trauma craniotomy was performed in 50 cases of the modified group and standardlarge trauma craniotomy was performed in 46 cases of control group.A comparison was perfor
6、med on the postoperative 24 hours reoperation rate,complications incidence and prognosis.【Results】The postoperative 24 hours reoperation rate in the the modified group and control group was 4.00%,8.70%,respectively.There was no statisticallysignificant difference between them(2=0.90,P0.05).The total
7、 complications incidence in the two groups was50.00%,71.74%,respectively.There was statistically significant difference between them(2=4.73,P0.05).Postoperative follow up of 312 months was performed.The survival rate and good and perfect rate in the modified groupwere 78.00%,52.00%,respectively.Thos
8、e in control group were 56.52%,32.61%,respectively.There was statistically significant difference in the survival rate between them(2=5.06,P0.05).【Conclusion】Modified standard large trauma craniotomy isan effective methods for severe traumatic head injury because of its advantages such as sufficient
9、 exposure,convenient operation and thorough decompression and increased survival rate and lowered complications incidence.Key words:severe traumatic head injury;modified standard large trauma craniotomy;prognosis1587重型颅脑损伤的病死率和伤残率高，治疗较为棘手，常规骨瓣开颅减压术是救治重型颅脑损伤的传统术式，但效果不满意。当前，临床多采用标准外伤大骨瓣开颅术(s t a n d a
10、 r dl a r g et r a u m ac r a n i o t o m y，S L T C)。该术式有利于清除血肿及处理脑挫伤灶，但脑积水、脑室穿通畸形及癫痫发生率较高，存在大面积颅骨缺损，后期塑形困难 1。因此，选择正确的手术方法尤为重要。我院于 2 0 0 5 年 6 月2 0 0 9 年 1 2月采用改良标准外伤大骨瓣开颅术（m o d i f i e ds t a n-d a r dl a r g et r a u m ac r a n i o t o m y，M S L T C）治疗重型颅脑损伤 5 0 例，取得一定成效，现总结报道如下：1 资料与方法1.1 临床资料我院
11、于 2 0 0 5年 6月2 0 0 9年 1 2月共收治重型颅脑损伤患者 9 6 例（G C S 8）。入院时格拉斯哥昏迷评分（g l a s g o wc o m as c o r e，G C S）：6 8 分者 4 6例，3 5分者 5 0例。致伤原因：车祸伤 3 5例（3 6.4 6%），坠落伤 2 8 例（2 9.1 7%），打击伤 1 9 例（1 9.7 9%），其他伤 1 4 例（1 4.5 8%）。全部病例均经头颅 C T确诊，显示脑室受压，中线结构不同程度偏移。损伤类型：额颞顶部脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿合并脑挫裂伤及弥漫性脑肿胀等。脑挫裂伤部位：单侧额颞顶叶 4 7
12、 例，广泛性单侧额颞叶 3 7例，双侧额叶 1 2 例。9 6 例患者随机分为两组，改良组 5 0 例：男性 3 5例，女性 1 5 例；年龄 2 1 6 6 岁，平均 3 5.8 岁；瞳孔双侧散大 2 4 例，一侧散大 1 7 例，瞳孔正常 9 例；入院时 G C S 评分 6 8 分 2 4 例，3 5 分 2 6 例。对照组 4 6 例：男性 3 2 例，女性 1 4 例；年龄 2 0 6 5 岁，平均年龄 3 6.3 岁；瞳孔双侧散大 2 2 例，一侧散大 1 4例，瞳孔正常 1 0 例；入院时 G C S 评分 6 8 分 2 2例，3 5 分 2 4 例。两组患者在性别、年龄、G
13、C S 评分及颅脑 C T等方面无显著差异（P 0.0 5），具有可比性。1.2 手术方法对照组：采用标准外伤大骨瓣开颅术。改良组：作额颞顶大弧形切口，手术切口始于颧弓上、耳屏前1 c m，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线或旁开 2 3 c m，与矢状线平行略呈弧形弯向前，至前额发迹时，再折向对侧过中线 2 4 c m；采用游离骨瓣，暴露的范围前可达整个额骨隆突部，上界达额顶旁正中线 2 3 c m，下界平颧弓，咬平蝶骨嵴，咬除整个颞骨及鳞部，形成减压骨窗大小约1 0 c m 1 2 c m。清除硬膜外血肿，硬膜沿颅底平行切开，余下硬膜呈放射状切开。清除硬膜下血肿及无活性的脑组织，用脑压板轻
14、抬颞叶底面，生理盐水反复冲洗，使疝入的脑组织松动。如暴露满意则行天幕切开术，扩大硬膜腔减张缝合。硬脑膜解剖复位，硬膜下留置引流管。1.3 观察指标与疗效判断观察并详细记录临床症状和体征变化、颅内压变化，并发症发生的时间及处理。随访 3 1 2 月，按格拉斯哥预后评分标准 2-3（g l a s g o wo u t c o m es c a l e,G O S）进行评定：分为恢复良好、轻残(G O S4 5 分)，重残（G O S3 分），长期昏迷（G O S2 分）和死亡（G O S1 分）。术后均复查颅脑 C T，了解有否迟发性硬膜外血肿。1.4 统计学处理采用 S P S S1 1.0
15、软件进行分析，计数资料及率的比较采用检验，P 0.0 5）。2.2 两组患者术后并发症的比较改良组（n=5 0）：急性脑膨出 6例，颅内感染 3例，切口疝 4 例，迟发性血肿 2 例，切口脑脊液漏 4例，外伤性癫痫 5 例，脑积水 1 例；对照组（n=4 6）：急性脑膨出 1 1 例，颅内感染 3 例，切口疝 3 例，迟发性血肿 4 例，切口脑脊液漏 4 例，外伤性癫痫 2 例，脑积水 2 例。见表 1。两组并发症总发生率分别为5 0.0 0%、7 1.7 4%，经检验差异有统计学意义（2=4.7 3，P 0.0 5 0.0 5 0.0 5 0.0 5 0.0 5 0.0 5 0.0 5中国现
16、代医学杂志第 2 0 卷1588第 1 0 期童仲驰，等：改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的应用研究2.3 两组患者的预后比较术后随访 3 1 2 月，按格拉斯哥预后评分标准（G O S）进行分级。改良组：存活率 7 8.0 0%，恢复良好率（轻残+良好）5 2.0 0%，恢复不良率（植物生存+重残）2 6.0 0%；对照组：存活率 5 6.5 2%，恢复良好率（轻残+良好）3 2.6 1%，恢复不良率（植物生存+重残）2 3.9 1%。两组存活率相比，差异有统计学意义（2=5.0 6，P 0.0 5）。见表 2。表 2 两组患者的预后比较（%）3 讨论重型颅脑损伤常可致额、颞叶广泛性
17、脑挫裂伤，常合并硬膜下、脑内血肿，病死率较高 4。有效控制并降低颅内压是阻止病情恶化和降低病死率的关键 5。常规骨瓣减压术由于不能充分暴露额极、颞极以及颅底部，难以彻底止血及清除坏死脑组织，减压不充分会造成外侧裂静脉回流障碍，导致恶性脑水肿、脑肿胀及脑膨出等严重后果 6。S L T C是目前的流行术式，但手术时间长、创伤大，可引起一些严重并发症，如脑穿通畸形 7、间质性水肿等 8。而且，术后留有大面积颅骨缺损，后期需用自体、异体骨或生物医学材料再次修补 1。笔者在 S L T C的基础上加以改良，发现优势明显，主要如下：手术切口越过中线止于对侧发迹内，使得切口的起点、额骨的颧突及切口的止点构成
18、的夹角大于1 2 0 ，骨窗更接近颅底，能更充分暴露额骨颧突、蝶骨嵴和额叶，有利于操作，止血彻底，可彻底清除血肿及失活脑组织，对矢状窦、桥静脉、撕裂出血及颅前窝、颅中窝颅底出血，可在直视下止血，从而减少了迟发性血肿的发生。相反，S L T C切口止于前额发迹内，对颅底与整个额叶暴露欠佳。咬除整个颞骨及鳞部，咬平蝶骨嵴至颅底，使得减压骨窗足够大，既靠近颅底，又没有锐利的蝶骨嵴嵌压侧裂部血管，因此减压、松解效果更好。改良标准外伤大骨瓣开颅术暴露范围广，压力容易分散，易于使脑疝复位，且不易发生减压窗脑组织嵌顿，给处于高颅压下的脑组织提供了缓冲空间，为平稳渡过高颅压期创造了条件。相反，S L T C减
19、压的骨窗面积太大（1 2 c m 1 5 c m），增加了手术时间和创伤，加大了二期颅骨修补的难度。过分的减压又会引起脑深部结构的移位、牵拉，导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿。沿颅底平行剪开硬膜，暴露侧裂周围前后的脑组织，避免了不必要的脑实质暴露。如需要处理中线部位的病灶或控制出血，则将硬膜呈放射状剪开9。上述方法非常方便处理幕上的脑损伤。减张缝合硬膜，可减少术后脑皮质与皮下组织的黏连，减少外伤性脑积水和脑脊液漏，防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔引起脑血管的痉挛。本文结果显示，改良标准外伤大骨瓣开颅术与标准外伤大骨瓣开颅术比较，术后存活率分别为 7 8.0 0%、5 6.5 2%，
20、差异有统计学意义（2=5.0 6，P 0.0 5）；两组并发症总发生率分别为 5 0.0 0%、7 1.7 4%，经检验差异有统计学意义（2=4.7 3，P 0.0 5），与国内文献报道相近4。改良标准外伤大骨瓣开颅术应注意如下几个方面 1 0：颅内血肿必须清除彻底；硬膜开口一定要与骨窗等大，术毕设法减张缝合硬膜，恢复脑膜的完整性，头皮分层缝合要严密；因手术创面大，缝合硬膜后要仔细止血，术后保持硬膜下引流通畅；注重并发症的早期处理和治疗，防止肺部感染、应激性溃疡的发生；术后保证呼吸道通畅、加强呼吸道管理，脱水、降温减轻继发性脑缺氧、脑水肿，并增加脑细胞对缺氧的耐受力；对深昏迷患者，应早期气管切
21、开，定时吸痰，加强护理，针对性地使用抗菌药物；纠正水电解质紊乱，调节酸碱平衡，全静脉营养，提高机体免疫力和促进神经细胞功能恢复。总之，采用改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤，具有切口设计合理，去除骨质少，显露充分，减压彻底等优点，与标准外伤大骨瓣开颅术相比创伤较小，可以获得较好的预后。参考文献：1 刘生华,李香迎.颅骨修补的研究进展和现状 J .中华临床医师杂志(电子版),2 0 0 9,3(1 1):7 5-7 9.1 L I U S H,L IX Y.C u r r e n ts i t u a t i o na n dr e s e a r c ha d v a n c eo fc
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24、1 5 8 6 页）!3 Y A N H Q,Z H A N G J W.B o o ka b o u td i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fg a s t r o e n t e r o l o g y M .B e i J i n g:C h i n e s eM e d i c i n eS c i e n c e sP u b l i s h-i n gH o u s e,2 0 0 0,6 6 5-6 6 6.C h i n e s e 4 丁义江,哈楠林,丁曙晴,等.结肠慢传输型便秘与突触素和 P物质及血管活性肠肽的临床研究 J .中
25、华胃肠外科杂志,2 0 0 4,7(6):4 8 5-4 8 7.4 D I N G Y J,H A H L,D I N G S Q,e ta l.S y n a p s e s,s u b s t a n c ePa n dv a s o a c t i v e i n t e s t i n e p o l y p e p t i d e i n s l o w t r a n s i tc o n s t i p a t i o n J .C h i nJG a s t r o i n t e s t S u r g,2 0 0 4,7(6):4 8 5-4 8 7.C h i n e
26、s e 5 杜平,梁仲惠.结肠水疗治疗活动期溃疡性结肠炎疗效观察 J .中国现代医学杂志,2 0 0 8,1 8(1 0):1 4 1 5-1 4 1 6,1 4 1 9.5 D U P,L I A N G Z H.C o l o nS P A t r e a t m e n tf o ra c t i v eu l c e r a t i v ec o l i t i s J .C h i n aJ o u r n a lo fM o r d e n M e d i c i n e,2 0 0 8,1 8(1 0):1 4 1 5-1 4 1 6,1 4 1 9.6 华静蕙,赵发,程敏静.结
27、肠水疗治疗慢传输型便秘 1 1 5 例 J .中国中西医结合外科杂志,2 0 0 6,1 2(4):3 6 9-3 7 0.6 H U A J H,Z H A O F,C H E N M J.T r e a t m e n to f1 1 5c a s e sw i t hc o l o n i ci r r i g a t i o n J .C h i n e s eJ o u r n a lo fS u r g e r yo fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a l a n dWe s t e r nM e d i c i n e,2 0 0 6,
28、1 2(4):3 6 9-3 7 0.C h i n e s e 7 黄萍,刘丽,徐塞群.针刺和结肠水疗治疗慢传输型便秘及与V I P、N O S 的相关性研究 J .临床消化病杂志,2 0 0 9,2 1(2),1 0 0-1 0 2.7 H U A N G P,L I U L,X U S Q.A s t u d yo n t h er e l a t i o n s h i p o fa c u p u n c t u r et h e r a p ya n dc o l o n i ci r r i g a t i o ni ns l o wt r a n s i tc o n s t
29、i-p a t i o nw i t hV I P,N O S J .C h i n e s eJ o u r n a lo fC l i n i c a lG a s t r o e n-t e r o l o g y,2 0 0 9,2 1(2),1 0 0-1 0 2.C h i n e s e 8 周慧芬,王玲玲,衣运玲,等.针刺结合西沙必利对慢传输型便秘大鼠肠肌电的影响 J .世界华人消化杂志,2 0 0 9,1 7(3 3):3 4 0 2-3 4 0 7.8 Z H O U H F,WA N G L L,Y IY L,e ta l.E f f e c t so fa c u p
30、u n c t u r e,c i s a p r i d ea n d c o m b i n e d a c u p u n c t u r ea n d c i s a p r i d eo n c o l o n i ce l e c t r o m y o g r a p h yi nr a t sw i t hs l o wt r a n s i tc o n s t i p a t i o n J .Wo r l dC h i n e s eJ o u r n a l o f D i g e s t o l o g y,2 0 0 9,1 7(3 3):3 4 0 2-3 4 0
31、 7.C h i n e s e 9 王军,齐清会,罗茂红,等.针刺治疗慢传输型功能性便秘的临床研究 J .基础医学与临床,2 0 0 3,2 3:7 7-7 9.9 WA N GJ,Q IQ H,L U OM H,e t a l.C l i n i c a l s t u d yo f a c u p u n c t u r et h e r a p yf o rS T C J .B a s i cM e d i c i a lS c i e n c e sa n dC l i n i c s,2 0 0 3,2 3:7 7-7 9.C h i n e s e 1 0 周惠印,邢玉祥,宋怀忠
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38、C h i n aJ o u r n a lo fM o d e r nM e d i c i n e,2 0 0 2,1 2(6):9 3-9 4.C h i n e s e 8 江基尧,朱 诚,罗其中,主编.颅脑创伤临床救治指南 M .上海:第二军医大学出版社,2 0 0 3:3 6-3 8.8 J I A N G J Y,Z H U C,L U O Q Z.C l i n i c a lg u i d e l i n e sf o rt h em a n-a g e m e n to fh e a di n j u r y M .S h a n g h a i:S e c o n dM
39、i l i t a r yM e d i c a lU n i v e r s i t yP r e s s,2 0 0 3:3 6-3 8.C h i n e s e 9 J O S E P H N G,G I LE S.R o l eo f d u r a f e n e s t r a t i o n si na c u t es u b-d u r a l h e m a t o m a J .JN e u r o s u r g,2 0 0 1,9 5:2 6 3-2 6 7.1 0 只达石,崔世民,张赛.重型颅脑损伤救治规范 M .北京:人民卫生出版社,2 0 0 2:5-1 5.1 0 Z H ID S,C U IS M,Z H A N G S.T h e r a p e u t i cs t a n d a r df o rs e v e r ec r a n i o c e r e b r a li n j u r y M .B e i j i n g:P e o p l e sM e d i c a lP u b l i s h i n gH o u s e,2 0 0 2:5-1 5.C h i n e s e(王吉伟 编辑)中国现代医学杂志第 2 0 卷1590