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1、第 20 卷第 19 期中国现代医学杂志Vol.20 No.192010 年 10 月China Journal of Modern MedicineOct.2010收稿日期：2010-03-10文章编号：1005-8982（2010）19-2972-03标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究陈小军1，黄军2（1.湖南省郴州市安仁县人民医院 神经外科，湖南 郴州 423600；2.中南大学湘雅医院 神经外科，湖南 长沙 410008）摘要：目的比较标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术对重型颅脑损伤的治疗效果。方法将符合标准的 78 例重型颅脑损伤患者随机分为标准外伤大骨瓣组
2、38 例和常规骨瓣组 40 例，比较两组术后的颅内压变化、并发症发生率及预后。结果标准外伤大骨瓣组的颅内压下降速度和幅度大于常规骨瓣组（P0.05），术后切口疝发生率明显低于常规骨瓣组（2=4.68，P0.05），术后 1 月神经功能缺损程度评分的改善情况比较，标准外伤大骨瓣组优于常规骨瓣组（t=6.27，P0.01），术后随访 6 个月，标准外伤大骨瓣组的存活率和良好率均优于常规骨瓣组（2=6.57，P0.05；2=4.36，P0.05）。结论标准外伤大骨瓣开颅术具有显露充分、操作方便和减压彻底等优点，是治疗重型颅脑损伤的有效方法。关键词：重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣；常规骨瓣；疗效中图分类
3、号：R651.15文献标识码：BA control study on standard large trauma craniotomy versusroutine craniotomy in severe traumatic head injuryCHEN Xiao-jun1,HUANG Jun2(1.Department of Neurosurgery,the People s Hospital of Anren County,Chenzhou,Hunan423600,P.R.China;2.Department of Neurosurgery,Xiangya Hospital of Cen
4、tral South University,Changsha,Hunan 410008,P.R.China)Abstract:【Objective】To compare the clinical outcome of standard large trauma craniotomy and routine craniotomy in the treatment of severe traumatic head injury.【Methods】Seventy-eight patients with severe traumatichead injury who met the diagnosti
5、c criterion were randomly divided into two groups:38 cases in standard large trauma craniotomy group and 40 cases in routine craniotomy group.Subsequently,a comparison was performed on theirintracranial pressure changes,complication incidence and prognosis.【Results】The decreasing rate and extent ofi
6、ntracranial pressure in the standard large trauma craniotomy group were greater than those in the routine craniotomygroup(P0.05),and the incidence of incision hernia was lower than that in the routine craniotomy group(2=4.68,P0.05).Onemonth after operation,the improved variance of neurological impai
7、rment score in the standard large trauma craniotomy group excelled that in the routine craniotomy group(t=6.27,P0.01).From the data of 6 monthsfollow-up,the survival rate and the excellent rate in the standard large trauma craniotomy group was higher than those in theroutine craniotomy group(2=6.57,
8、P0.05;2=4.36,P0.05).【Conclusion】Standard large trauma craniotomy isan effective method for severe traumatic head injury because of its advantages such as satisfactory exposure,convenient operation and complete relief of intracranial hypertension and so on.Key words:severe traumatic head injury;stand
9、ard large trauma craniotomy;routine craniotomy;curative effect2972组别切口疝 脑脊液漏 癫痫 颅内感染标准外伤大骨瓣组1542常规骨瓣组753224.680.000.220.00P0.050.050.05n急性脑膨出3874090.200.05重型颅脑损伤合并脑挫裂伤、恶性颅内高压是导致患者死亡和病残的主要原因1-2，开颅减压术仍是其主要的治疗措施。笔者于 2005 年 3 月2009年 9 月对收治的 78 例重型颅脑损伤患者分别采用标准外伤大骨瓣开颅术（standard trauma cranioto-my）和常规骨瓣开颅术
10、进行治疗，以比较两种手术方式的治疗效果。现总结报道如下：1资料与方法1.1一般资料78 例患者均符合重型颅脑损伤的诊断标准3，以病史、体征和辅助检查为依据。患者有明确的外伤病史，有头痛、恶心、呕吐、意识障碍及生命体征改变，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）8 分，有单侧或双侧瞳孔散大，肢体偏瘫，病理反射阳性。CT 显示损伤类型包括广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿合并脑挫裂伤、脑内血肿合并脑挫裂伤和颅内多发血肿、蛛网膜下腔出血。将 78 例患者随机分为两组。标准外伤大骨瓣组（n=38）：男 26 例，女 12例，年龄 2267 岁，平均（38.74.5）岁；伤后持续昏迷 3
11、1 例；双侧瞳孔散大 14 例，一侧瞳孔散大 16 例，瞳孔正常 8 例；入院时 GCS 评分 68 分 24 例，35 分 14 例。常规骨瓣组（n=40）：男 30 例，女 10 例，年龄 2068 岁，平均（37.95.3）岁；伤后持续昏迷36 例；双侧瞳孔散大 14 例，一侧瞳孔散大 19 例，瞳孔正常 7 例；入院时 GCS 评分 68 分 26 例，35分 14 例。两组患者在年龄、性别和 GCS 评分等方面，差异无显著性（P0.05），具有可比性。1.2手术方法标准外伤大骨瓣组：取额颞顶大弧形切口，始于颧弓上耳屏前 1 cm，于耳屏上向后上方延伸至顶骨中线，然后沿正中线向前至前额
12、发际内。骨瓣采用带颞肌骨瓣或游离骨瓣，顶部骨瓣距正中线矢状窦2.5 cm。咬除部分颞鳞及蝶骨嵴外侧缘，使骨窗前缘尽可能靠近前、中颅窝底，骨窗大小约 12 cm15cm，去除骨瓣，扩大硬膜腔减张缝合，硬脑膜解剖复位，对于双侧脑挫裂伤、血肿的患者行双侧标准外伤大骨瓣开颅减压术。常规骨瓣组：根据血肿、脑挫裂伤的部位选择额颞瓣、颞顶瓣及额瓣，骨窗直径约 6cm8 cm。1.3术后处理与观察指标两组患者术后均给予补液、抗感染、止血、脱水降颅压、保持呼吸道通畅、冰毯降温、营养支持、预防并发症等综合治疗。密切观察临床症状、体征变化和意识恢复时间，记录术后并发症发生及处理情况，颅内压改变通过腰穿获得，1、2
13、次/d，连续 1 周，比较两组术前、术后的神经功能缺损程度评分4。1.4疗效判定标准78 例患者术后随访 618 个月，按格拉斯哥预后评分标准（Glasgow outcome scale，GOS）进行评估5-6，分为恢复良好/中残（GOS 4、5 分）、重残/植物生存（GOS 2、3 分）和死亡（GOS 1 分）。1.5统计学处理采用 SPSS 11.0 统计软件进行分析，计量资料以均值标准差（xs）表示，采用t检验，计数资料和率的比较采用 2检验，P0.05），术后第 1、3、7 天的颅内压比较，差异有显著性（P0.05），其中标准外伤大骨瓣组术后切口疝发生率明显低于常规骨瓣组（2=4.68
14、，P0.05）。见表 2。表 2标准外伤大骨瓣组和常规骨瓣组的术后并发症比较例第 19 期陈小军，等：标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究组别n开颅前术后第 1 天 术后第 3 天 术后第 7 天标准外伤大骨瓣组38 32.614.52 22.103.62 18.103.35 15.602.70常规骨瓣组40 32.834.71 29.264.30 26.203.60 21.503.16t0.873.654.373.81P0.050.050.010.012973表 3两组术前、术后 1 个月神经功能缺损程度评分（分，xs）注：1）术后 1 月，两组神经功能缺损程度评分比较，
15、差异有显著性（t=7.53，P0.01）；2）术前、术后 1 月两组神经功能缺损程度评分的改变值比较，差异有显著性（t=6.27，P0.01）表 4标准外伤大骨瓣组和常规骨瓣组的的预后比较注：1）标准外伤大骨瓣组的良好率与常规骨瓣组比较，差异有显著性（2=6.57，P0.05）；2）标准外伤大骨瓣组的存活率与常规骨瓣组比较，差异有显著性（2=4.36，P0.05）2.3神经功能缺损程度评分比较标准外伤大骨瓣组：术前为（42.657.13）分，术后 1 个月为（11.061.53）分；常规骨瓣组：术前为（42.476.85）分，术后 1 个月为（20.731.70）分。术前、术后 1 个月两组神
16、经功能缺损程度评分的改变值比较，差异有显著性（t=6.27，P0.01）。见表 3。2.4两组患者的预后比较标准外伤大骨瓣组及常规骨瓣组的良好率、存活率分别为 47.37%、81.58%及 20.00%、60.00%，两组比较差异有显著性（2=6.57，P0.05；2=4.36，P0.057.536.27组别n良好/例中残/例重残/例植物生存/例死亡/例良好率/%存活率/%标准外伤大骨瓣组3818544747.371）81.582）常规骨瓣组4086641620.0060.003讨论重型颅脑损伤的主要病理变化之一是恶性颅内压增高，有效的治疗措施就是去骨瓣减压术1-3。常规骨瓣包括额颞瓣、颞顶瓣
17、或额瓣，根据挫裂伤和血肿部位决定。常规骨瓣开颅术在清除血肿和坏死组织的同时，切除部分正常的脑组织，减压有限，而且严重影响神经功能。文献1-2，7报道标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效较好，目前已得到广泛应用。本研究表明，标准外伤大骨瓣组在颅内压下降速度和幅度、术后神经功能缺损程度评分的改变、术后的良好率、存活率等方面均优于常规骨瓣组。实践证明，标准外伤大骨瓣开颅术在操作上具有明显的优点7：暴露范围广，可以显露额颞顶叶，前颅窝和中颅窝，有利于额底、镰旁及颞底的处理，可清除额颞顶硬膜外、硬膜下血肿及脑内血肿，能清除额叶、颞叶前回及眶回等挫裂伤区坏死组织，可控制矢状窦、桥静脉、横窦、岩窦撕裂
18、出血及前颅窝和中颅窝出血，有利于在直视下对出血来源进行止血，从而减少迟发性血肿，降低再手术率。骨窗范围大，位置低，利于脑疝复位，使脑组织及脑静脉回流迅速改善，有效控制颅内高压，减压区域局部血流增加，可减轻脑组织缺血性损伤，保护脑组织。常规骨瓣由于骨窗面积较小，减压不彻底，膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，导致脑组织缺血坏死。本研究结果显示，标准外伤大骨瓣组术后切口疝发生率明显低于常规骨瓣组，但两组在术后急性脑膨出、脑脊液漏、外伤性癫痫和颅内感染发生率等方面差异无显著性。笔者认为，术后综合治疗是抢救重型颅脑损伤的重要环节8。患者宜在 ICU 予以心率、呼吸、血压、血氧监测，记录 24 h 出
19、入水量。根据患者的具体情况，掌握气管切开指征。注意加强营养支持，根据用药指征及时用药、停药，避免药物副作用而引起相应的并发症。术后腰穿放液，既可监测颅内压变化，又可以减轻脑水肿，引流血性脑脊液，减轻外伤性脑血管痉挛等。总之，标准外伤大骨瓣开颅术具有显露充分、操作方便、减压彻底等优点，可提高手术治疗效果，值得临床应用。参考文献：1 GUERRA WK,GAAB MR,DIETZ H,et al.Surgical decom-pression for traumatic brain swelling:indications and results J.JNeurosurg,1999,90(2):1
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21、!surgery,2000,47(2):315.4 中华神经科学会.中华神经外科学会.全国第四届脑血管病学术会议:脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)J.中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.4 Chinese Institute of Neurosurgery.Chinese Academy of Neuro-science.The fourth national academic conference on cerebrovas-cular diseases:clinical neurologic impairment score standard ofpat
22、ients with cerebral apoplexy(1995)J.Chinese Journal of Neu-rology,1996,29(6):381-383.Chinese5 吕立权,江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用J.国外医学:神经病学和神经外科学分册,2002,2(3):204-206.5 LV LQ,JIANG JY.Application of standard large trauma cran-iotomy in treatment of severe craniocerebral injury J.ForeignMedical Sciences(
23、Section on Neurology and Neurosurgery),2002,2(3):204-206.Chinese6 邓元央,黄海能,张高炼,等.标准大骨瓣开颅减压术治疗创伤后脑肿胀 58 例J.中国现代医学杂志,2005,15(23):3646-3648.6 DENG YY,HUANG HN,ZHANG GL,et al.58 cases of trau-matic brain swelling treated in with standard large trauma cran-iotomy J.China Journal of Modern Medicine,2005,15
24、(23):3646-3648.Chinese7 SPAGNUOLO E,COSTA G,CALVO A,et al.Descompresivecraniectomy in head injury.Intractable I.C.P.J.Neurocirugia(Astur),2004,15(1):36-42.8 SKOGLUND TS,ERIKSSON-RITZEN C,JENSEN C,et al.As-pects ondecompressive craniotomy inpatients withtraumatichead injuriesJ.J Neurotrauma,2006,23(1
25、0):1502-1509.（曾文军 编辑）第 19 期栗浩，等：急性颅脑创伤早期血糖升高对预后的影响mmol/L 死亡率明显高于血糖 11.1 mmol/L 者死亡率，差异有显著性。死亡患者的血糖水平明显高于存活患者血糖水平，差异有显著性。表明颅脑损伤后的血糖增高与脑损害的程度和预后呈正相关，即伤后血糖越高，预后越差，脑组织损伤越严重。其机制为：颅脑损伤后大脑能量需求增加，脑氧代谢率加速，而局部脑组织存在缺血、缺氧，出现脑细胞葡萄糖有氧代谢减慢和无氧糖酵解加速，在高血糖状态下，导致乳酸性酸中毒，血管的通透性增加，血脑屏障破坏，脑损伤及脑水肿加重1。另外，血糖升高后红细胞变性能力下降和血液黏滞性
26、升高，加剧了脑微循环障碍7。因此，在颅脑创伤的救治中应给予早期出现高血糖的患者足够的重视及必要的干预，减轻高血糖对大脑的继发性损害。可采用以下措施：减少含糖物质的输入；以长链脂肪乳剂代替葡萄糖提供能量，辅以支链氨基酸、维生素和微量元素的补充；加大胰岛素的用量；应用纳络酮降低内源性阿片肽的作用等。总之，颅脑创伤后早期出现的高血糖可反映损伤的严重程度，可作为早期预测预后的简易指标。参考文献：1 王凯杰,程爱国.重型颅脑损伤后高血糖与颅内压及预后的关系J.中华创伤杂志,2005,21(10):761-763.1 WANG KJ,CHENG AG.The relationship between hy
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29、OU F,ZHANG SM,WANG Z,et al.Prognostic factors in a-cute traumatic brain injury(report of 866 cases)J.Chinese Jour-nal of Neurosurgery,2008,24(2):92-94.Chinese5 罗鉴亮,支兴刚.脑外伤急性期高血糖的临床意义J.中华创伤杂志,2005,21(3):61-62.5 LUO JL,ZHI XG.Clinical significance of hyperglycemia in acutetraumatic brain injury J.Chin
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