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1、卫生部三级综合医院评审标准指标在医院医疗质控中的应用分析与解决方案 卫生部三级综合医院评审标准指标在医院医疗质控中的应用分析与解决方案 吴江 吴东辉 李兆基 卜宪峥 爱思唯尔大通，201203，上海市浦东新区郭守敬路 498 号 12 号楼 12502-12505 室 Elsevier Clinical Solutions/MEDai Inc.,Orlando,Florida,USA 摘 要 摘 要 三级综合医院评审标准是卫生部作为全国范围内开展三级医院等级评审的主要依据，其中的医疗质量与安全监测指标（下简称为 HMI）是能够监测医院的医疗质量与患者安全的有力工具。本文就 HMI 指标的特点及
2、现阶段医院信息系统的一些局限性进行深入剖析，对如何结合现阶段医院的信息系统，应用标准中的 HMI 指标对医院医疗质量管理与控制进行评价的问题做一较为深入的探讨。关键词 关键词 医院评审 医疗质量与安全监测指标 医院信息系统 医疗质量管理 1 背景介绍 1 背景介绍 2011 年卫生部（下称 MOH）发布了三级综合医院评审标准（下简称为标准），作为全国范围内开展三级医院等级评审的主要依据。标准第七章介绍了 HMI，HMI 借鉴了国内评价医疗质量的传统指标（如：三级综合医院医疗质量管理与控制指标下简称为指标）及国际权威机构评价医疗质量的临床指标（如：美国卫生与公共服务部卫生服务与质量研究所质量指标
3、AHRQ Quality Indicators），按照指标在临床意义、政策、干预敏感度的重要性；科学性及可行性进行严格仔细的筛选。经过来自全国多个省市的医疗及相关单位的专家课题组对指标的重要性和可行性进行论证，确定了利用住院病案首页（下简称为首页）数据计算 HMI 进而监测国内三级医院的医疗质量与患者安全工作的方向。本文就应用 MOH标准指标，并结合医院信息化现状，对医院医疗质量管理与控制进行评价的问题进行探讨。1.1 MOH 三级综合医院评审标准指标解析1.1 MOH 三级综合医院评审标准指标解析 HMI 分为住院患者、单病种、重症医学、合理使用抗菌药、医院感染控制五方面共 379 个指标1
4、，其具有以下特点：1.1.1 计算逻辑复杂1.1.1 计算逻辑复杂 百分率类的指标，其分子、分母的定义中有多种包含、排除条件，而这些条件之间的关系包括“且”和“或”的关系。例如“手术并发症死亡率”这一指标的计算方法如下：分子：满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者。分母：年龄18岁，有9-3手术室手术编码，主要手术在入院后2天内进行或入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症（如深静脉血栓/肺栓塞等）的所有外科出院患者。深静脉血栓/肺栓塞排除病例：年龄90岁；新生儿；入院时，深静脉血栓/肺栓塞待排除病例；入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况；与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓
5、塞患者2。经过分析能够计算为分母的患者需满足的标准如下表：2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载从以上的例子可以看出患者需要同时满足ABCDE五个条件，其相互间属于“且”的关系，而其中条件C的俩个子条件为“或”的关系，条件D的5种并发症为“或”的关系，每种并发症的排除标准也为“或”的关系。整个计算的逻辑如下图：1.1.2 涉及的概念广而杂，定义不十分精确1.1.2 涉及的概念广而杂，定义不十分精确 指标中涉及的概念范围很广,有些定义不清晰，其中有很多的包含排除标准，也未给出明确定义。以“医源性气胸发生率”这一指标为例，计算它的分子、分母及其包含排除条件共涉及了7个概念，其中仅“医源性气胸”
6、给出了编码定义J95.8043，其余的“围产期患者”“胸部创伤”“膈肌修复手术”“胸外科手术”“肺或胸活检术”“心脏手术”6个条件均未给出明确编码定义。1.1.31.1.3 数据来源多样化数据来源多样化 虽然MOH的计划是通过首页收集所有HMI所需的信息，但鉴于各医院在实际首页应用及其信息化的程度不同，很多计算HMI所需的信息并不能在首页中完全涵盖4。例如：计算“指定伤害严重程度1的跌倒/坠床发生率”指标所需的“伤害严重程度”的信息保存在护理信息系统中。1.1.4 一些疾病、手术操作的编码定义在MOH不同文件中的定义有所不同1.1.4 一些疾病、手术操作的编码定义在MOH不同文件中的定义有所不
7、同 在对三级综合医院的评审和医疗质量管理方面MOH主要发布了两个重要文件，分别为指标和标准。经过比较发现，某些疾病、手术操作的编码定义在以上文件中有细微的差别。下表就诊断和手术操作各举一例：2 现阶段医院的病案首页、HIS、EMR 等信息系统对 HMI 支持的局限性。2.1 信息系统集成度不高，医疗数据分布分散2 现阶段医院的病案首页、HIS、EMR 等信息系统对 HMI 支持的局限性。2.1 信息系统集成度不高，医疗数据分布分散 医疗数据一般分散在不同的业务系统中，如HIS、CIS、PACS、LIS、EMR、手术麻醉、病案系统等。目前医院的信息系统间的集成度不高，产生了信息孤岛现象，数据难于
8、集中统计。这种情况增大了指标的计算难度、人为失误的可能，数据客观性也难以保证。2.2 数据多样性，缺乏统一的格式和标准，难以形成定期的评价考核 2.2 数据多样性，缺乏统一的格式和标准，难以形成定期的评价考核 标准中提出了住院诊疗管理与持续改进的要求，通过 PDCA标准的工作循环过程给医院的质控管理带来科学的提升。医院的定期评价考核是质量管理的关键中间环节，但由于医院内部的各个系统都是异构，数据结构和数据格式都不统一，无法按照标准的要求提供有效的规范化数据，更缺乏时间、空间上灵活的横向和纵向的多维分析，无法给医疗质控管理的决策工作提供精准的数据支撑。2.3 在医院信息系统中，时间性信息取值准确
9、性难以保证2.3 在医院信息系统中，时间性信息取值准确性难以保证 例如：“手术患者手术后出血或血肿发生率”这一指标，标准的定义如下：2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载分子：满足分母纳入与排除标准，且：任何其他诊断10编码为手术后出血或血肿。任何手术/操作9-3编码为手术后控制出血或血肿引流的患者。分母：年龄18岁，有手术与操作9-3编码的外科出院患者。排除病例：已存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）手术后出血或手术后血肿的患者。唯一手术是手术后出血控制或血肿清除的患者。手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者。妊娠、分娩、围产期的患者6。为了精确计算，需要明确以下信息：
10、入院时状况信息；出血控制的时间信息；血肿清除/引流的时间信息7。医院现有的信息系统很难满足对以上信息准确抓取，进而影响指标的计算结果。2.4 医院医疗质量管理与控制的解决方案 2.4 医院医疗质量管理与控制的解决方案 以数据仓库为核心，针对繁杂的业务数据，建设统一的医院数据仓库，可以比较好的整合医院的信息系统。通过BI系统中的ETL模块，定期自动从业务系统中抽取数据，并通过数据清洗引擎将数据进行有效的整理、过滤，数据进行标准化规范化处理后，从多个业务系统分离出来，形成与疾病相关的专业数据仓库。按照标准中的指标需求，利用数据挖掘工具，以图形、报表等方式，为医院管理，监控，评价，预估等提供直观的、
11、立体化、可视化、精细化的分析体系，不仅满足医院评审标准中的要求，而且可以提升医院对医疗质量管理与控制的能力。2.52.5 拆分组合指标元素，解决复杂逻辑的指标计算 拆分组合指标元素，解决复杂逻辑的指标计算 通过分析将指标所涵盖的所有条件拆分成单独的度量并分别定义，应用软件工具将度量按照指标的逻辑进行组合并计算。以“医源性气胸发生率”这个指标为例，在表达计算逻辑时，首先将“年龄18 岁”加入到条件信息中。如下图：再分别将分子和分母的标准“医源性气胸”和“出院患者”这两个度量加入到分子分母的包含标准中。（如下图）最后将“围产期患者”“胸腔积液”“膈肌修复手术”“胸科手术”“肺或胸活检术”“心脏手术
12、”这些分子分母共同的排除条件度量加入到排除标准中。（如下图）这样“医源性气胸发生率”这个指标的各种条件及其逻辑关系就完整的建立起来了。下图展示的是2012年7月至12月间某三级甲等医院的“医源性气胸发生率”。可以清楚的看到27102名出院患者没有发生医源性气胸。2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 2.6 自动提取数据，满足多样化的取数途径 2.6 自动提取数据，满足多样化的取数途径 自动提取医院的HIS、CIS、PACS、LIS、EMR、AIS、NIS等各类业务系统中的数据，最大程度的弥补了病案首页的信息不的情况。例如在评价髋膝关节置换术预防性抗菌药物选择与应用时机时要追踪以下三个信息
13、：是否术前1小时开始使用抗菌素；手术时间超过3小时，是否追加一次抗菌素；术后96-120小时内 是否结束使用抗菌素8。以上的信息需要在电子病历EMR或手麻系统中提取。2.7 追溯HMI来源，明确指标定义 2.7 追溯HMI来源，明确指标定义 鉴于HMI的制定参考了指标、AHRQ Quality Indicators及美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI）提出的医疗质量与患者安全评价标准。我们仔细研究了以上HMI来源的指标及标准，并将其与HMI对比，进而 解决定义不明确的概念。例如：计算“产伤发生率”这一指标，需要明确产伤的定义。标准定义如下：产伤器械辅助阴道分娩：分子：满足分母纳入和排除标
14、准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者；分母：任意手术/操作编码为器械辅助分娩的所有分娩出院患者9。3度或4度产科创伤属于诊断，应为 ICD-10诊断编码。而ICD9-CM-3为手术与操作的编码，不应用来定义诊断。通过对此指标来源进行追溯AHRQ Quality Indicators中的患者安全指标（Patient Safety Indicators）PSI 18对分子的定义如下：Discharges among cases meeting the inclusion and exclusion rules for the denominator with In
15、ternational Classification of Diseases,Ninth Revision,Clinical Modification(ICD-9-CM)codes for 3rd or 4th degree obstetrical trauma in any diagnosis field.10 发现定义是完全一致的，只是对编码来源的理解出现偏差。ICD-9-CM为美国现行的诊断编码，其对3度或4度产科创伤的编码分别为664.2和664.311。经过编码转换对应我国的ICD-10的编码分别为O70.2和O70.3。2.8 建立多版本的度量/指标定义库，解决当某些指标的定义因来
16、源不同而出现差异的问题 2.8 建立多版本的度量/指标定义库，解决当某些指标的定义因来源不同而出现差异的问题 以髋膝关节置换术为例：在标准中的住院患者医疗质量与安全监测指标内十八类重点手术对其定义为-9-3：8151-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。这其中包括了81.53髋关节置换修正术及81.55膝关节置换修正术。但在标准及“MOH办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知”中对其定义分别为81.51，81.52（髋关节置换术）和81.54（膝关节置换术）12。对类似情况，对同样的疾病或手术操作可以针对国家政府部门、当地监管部门、具体医疗机构及一些国际相关机构的标准或需求来订制不同版本
17、的定义，可以满足不同的本地化及国际化需求。3 讨论 3 讨论 标准中的HMI是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，是一套能够科学、客观并且持续性的对医疗机构的医疗质量进行追踪评价及监测的指标。但是诸多本文提到的原因，想要全面完整并准确的得到医院的这些指标，有一定的难度。无论是在三级医院的评审方面还是医院管理层对医疗质量的评测及提高方面，为了使HMI真正的为医院及相关政府部门所用，以下几点将会至关重要。2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载在医院多个信息系统中自动进行数据挖掘，基于临床科学知识对数据进行智能化清洗，并将各类数据基于指标的条件按照逻辑组合并计算出结果。最大程度的
18、排除人为取数、逻辑分析等出现失误的可能，提高效率及指标的准确性。完善疾病、指标及各类条件的定义、编码。MOH与各级医院对疾病、指标的定义和取数途径达成明确清晰的共识，减少理解上的差异。通过BI系统建立多版本的度量/指标定义库来解决个性化指标定义。完善病案首页，严格按照医管司医院质量检测系统（HQMS）发布的住院病案首页数据采集接口标准13填报数据。可以降低为计算指标从医院不同信息系统取数时因信息缺失而出错的几率。相信在各方的努力下，指标将被更多的医院所重视并应用，其准确性也会逐渐提高，反应出来的医疗质量与患者安全情况也更加真实，切实的对医院医疗质量管理水平的提高起到促进作用。参考文献 参考文献
19、 1卫生部医政司,中国医院协会.三级综合医院评审标准（2011年版）.北京:人民卫生出版社,2011.03 2 卫生部医政司,中国医院协会.三级综合医院评审标准（2011年版）.北京:人民卫生出版社,2011.03:p.399 3 卫生部医政司,中国医院协会.三级综合医院评审标准（2011年版）.北京:人民卫生出版社,2011.03:p.403 4 住院病案首页卫生部医政司2011年11月1日 5 卫生部医政司,中国医院协会.三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）.北京:人民卫生出版社,2011.03 6 卫生部医政司,中国医院协会.三级综合医院评审标准（2011年版）.北京:人民
20、卫生出版社,2011.03:p.401 7 Borzecki et al.How Valid is the AHRQ Patient Safety Indicator“Postoperative Hemorrhage or Hematoma”?.J Am Coll Surg,Vol.212,No.6,Jun 2011:p.946-953 8卫生部医政司,中国医院协会.三级综合医院评审标准（2011年版）.北京:人民卫生出版社,2011.03:p.408 9卫生部医政司,中国医院协会.三级综合医院评审标准（2011年版）.北京:人民卫生出版社,2011.03:p.403 10 AHRQ Qual
21、ity Indicators美国卫生与公共服务部卫生服务与质量研究所质量指标 http:/www.qualitymeasures.ahrq.gov/hhs-measure-inventory/browse.aspx 11 International Classification of Diseases(9th Revision)Clinical Modification(ICD-9-CM),October 1,2011 12第一批单病种质量控制指标 卫生部办公厅 2009年5月7日 13 住院病案首页数据采集接口标准卫生部医管司医院质量检测系统研究中心 2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载