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1、294 管理教育教学 March 2012,Vol.10,No.9Guide of China Medicine1 Hosoglu S,Akalin S,Sunbul M.Predictive factors for occupational bloodborne exposure in Turkish hospitalsJ.Am J Infect Control,2009,37(1):65-69.2 琚金梅,刘华莉,唐会枚,等.探讨妇产科护理中的风险及人性化管理的实用价值J.医学信息,2011,24(1):409-450.3 林虹,马淑清,黄敏霞.澳门护理人员职业危害认知及自我防护行为的调查
2、J.中华护理杂志,2007,42(8):752-754.4 Wittmann A,Kralj N,Kover J.Study of blood contact in simulated surgical needlestick injuries with single or double latex glovingJ.Infect Control Hosp Epidemiol,2009,30(1):53-56.5 郭斌宏,刘丽芳,张丽君.综合干预提高专职陪护人员自我防护认知水平效果的研究J.上海护理,2007,7(4):10-11.6 应燕萍,覃金爱,黄春芳,等.实习护生发生医疗锐器伤的现状分
3、析J.中华现代护理杂志,2008,14(15):1675-1677.浅谈医院成本核算的特殊性张 桂（开封市第二人民医院，河南 开封 475002）【摘要】目前，就我国的医院成本核算的现状来说：医院的成本核算都是由企业演化而来，甚至照搬企业的模式，在具体操作中，应注意医院成本核算具有不同于其他行业的特殊性，分析其特殊性，有助于改进和完善医院成本的核算。【关键词】医院；成本核算；特殊性中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2012）09-0294-02医院成本核算引入以来，为决策者提供了重要的决策依据，对医院适应市场经济的发展、提高核心竞争力起到了积极地作用。目前
4、，就我国的医院成本核算的现状来说：医院的成本核算都是由企业演化而来，甚至照搬企业的模式，把各科室作为成本核算单位，与经济效益挂钩，但是医疗成本核算与其他行业成本核算存在显著差异，企业追求利润最大化，而医院追求的是社会效应的最大化，单纯的数量基础扭曲了成本核算信息1，甚至产生了一些弊端。在具体的操作中，应注意其成本核算不同于其他行业的成本核算的特殊性。1 医院的公益性医院的公益性是医院的重要的基本性质之一，很对支出是公益性的，比如说:一些义诊活动、对一些困难人员实施的救治行为、在一些特殊的时期（如SARS期间）提供的医疗服务等，都是不计成本、倒贴资金的。如果不注意这个问题，单纯的为减成本、创效益
5、，一些带有公益性、无收益甚至倒贴资金的服务项目就不愿意去做，这与医院的基本属性是相悖的，在实际的成本管理中，应制定相应的、有导向性的管理措施，不应把这些支出计入各科室的成本中去，应力求经济效应与社会效应相得益彰，协调发展。2 医疗服务不是商品2.1 从表面看医疗服务有商品的特性患者付费，医院提供医疗服务。但是，医疗服务不是商品，医疗服务本身是一个很复杂的过程，其中包含很多的因素，对于一个急性心脏病或脑出血患者来说，早几分钟的正确治疗或许就能挽救其生命，形成较好的预后结果；对于一个车祸或摔伤患者来说，一个有经验的医生会在医治外伤之前先检查伤者是否有内出血现象，早发现、早治疗，很大程度上避免了意外
6、的发生；这种不确定性的的成本是很难用会计上的成本核算体现出来的。2.2 在医疗服务过程中，对同一疾病的诊断、治疗方式不同，医疗成本构成也会不同，完善、正确的医疗方案对医疗成本也起着相当的决定性作用等等，所以医疗服务不仅仅是表面上的钱与商品的交换，存在着很大不确定性，建立畅通的急救通道、培养有丰富经验的医生、护士，这些成本不是简单的成本核算就能计量的。3 医疗服务有不同于其他行业的定价和收费制度我国的医疗服务是采取按项目定价和收费的，但在实际操作中，每一个患者甚至一项复杂的检查或治疗都可因其项目内容的构成不同而使其收费和成本的构成不同。如超声引导下的肝脏穿刺活检术，其收费有超声检查、肝组织活检、
7、腹部穿刺和西药、一次性注射器和注射针等材料的各项收费相加组成；但其成本如：人力成本、固定资产折旧、药品、消耗材料和管理成本等，却不是由各项成本之和组成，也不是所有成本费用都能收费。这种医疗服务项目划分过细和层次等级的不同，使医疗项目的成本核算过于复杂和繁琐，导致收入与成本不配比，基于历史的原因，目前一些医疗项目的定价相对偏低，甚至低于成本2，在没有找到合适的替代医疗项目之前，是不能因为它的收入低于成本而停止或减少这些医疗项目的。这也体现了医院的成本核算较其他行业特殊之处。4 医院的成本核算与经济利益挂钩会产生很多弊端，这种弊端会产生不良的社会效应很多医院的成本核算同奖金、效益挂钩，在核算与分配
8、中往往容易出现重“效益”，轻医德倾向，为了单位的收益和个人再分配中增加收入，对患者“小病大治”过度治疗，给患者开不必要的大处方、做不必要的大检查，侵犯了群众的利益，忽视了廉政廉医建设，接纳医药代表和患者以及亲属给予的合作关系费、平安感谢费等，严重影响医院的信誉3。医院在进行成本核算的过程中，应注意这方面的问题，单纯的与经济利益挂钩虽然上会在利润上有较高的收益，但应正视它的某些弊端，特别是它带来的不良的社会效应要比经济利益影响要深远的的多。所以一定要制定相应的、完善的规章制度去规范这些行为，避免此类问题的发生，促进社会和谐。5 医学界的学术交流、医学科研项目有其特殊性医学界的学术交流对全民医疗事
9、业的进步有很重要的作用，医学科研项目也要花费大量的人力、物力。这些能为医院带来多少经济效益有很多的未知因素，对于企业来说，可以搞一个成本预算，考量它是否值得去投资、立项目，但对于医院来说，这些事是必须做的，这样才能提高医疗水平，才可以用有限的医疗资源更好的服务于全民，它们的着重点是不同的。万方数据 管理教育教学 2952 0 1 2 年 3 月第 1 0 卷 第 9 期 中 国 医 药 指 南 以上是我对医院成本核算的几点看法，对于医院成本核算管理，应有所侧重，应在“节约”方面加强管理，而不是去努力“创收”；加强医院成本管理、引入成本核算，不浪费任何医疗资源，使有限的医疗资源都发挥有效的作用，
10、更不为创效益，增收入而增加收费项目，增加群众负担。参考文献1 李勇,李卫平.发达国家医院成本核算的进展及对我国的启示J.卫生经济研究,2007(5):3.2 李信春,苏元福,王晓钟.医院成本核算的思考与实践J.中华医院管理杂志,2004,16(4):198-199.3 黄位耀,尹春艳.医院成本核算要注意把握的几个问题J.中国医院,2004,8(7):35-36.PBL在妇产科护理实/见习带教中的应用张 莉1 张东红2*（1 河南省焦作市妇幼保健院，河南 焦作 454000；2 广东省汕头市汕头大学医学院心血管中心，广东 汕头 515041）【摘要】探讨“以问题为基础的学习(promblem-b
11、ased learning，PBL)”一种新的教学模式，受到国内外医学教育的广泛重视。本文结合本科室带教情况，介绍应用 PBL 模式在妇产科护理实/见习中的有效性和必要性。【关键词】基于问题的学习；实习；见习；护理；带教中图分类号：R473.71 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2012）09-0295-02以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）强调以实际问题为核心、以学生主动学习为主，教师进行引导或启发的教育法，旨在培养学生的探索意识、创新和实践能力，有助于促进学生的自主学习、终身学习能力1。近年来PBL教学法正逐步被引入国内外高等医学教育学
12、习中，并在诸多领域，包括妇产科学基础教育、临床见/实习以及临床工作中，取得了良好的教学效果2,3。然而PBL 教学法在国内妇产科护理见/实习生带教中应用的报道并不多见，本文结合目前本科室PBL 教学法在此方面应用成效及体会做以探讨。1 PBL教学的典型模式PBL教学的典型模式由加拿大麦克玛斯特大学医学院首创，其典型模式包括：提出问题-建立假设-收集资料-讨论-总结，目前已经在国内外医学教育中非常流行，并成为一种行之有效的医学教学模式。首先，它要求以问题为基础，以学习中的各种问题为核心深入讨论学习。其次，要求带教老师改变原有“满堂灌”或“填鸭式”教学思维模式，学会把问题“放下去”的多相思维，强调
13、以实际的理论或临床问题为导向，以与学生互动而形成活跃的学习氛围。第三，要以学生自主学习为主体，组成各个学习小组，通过自学交流、讨论及总结，并结合老师的指导从而解决问题。这样可以加强学生的自学和交流能力，营造宽松的学习氛围，共同讨论并解决问题。2 传统的妇产科护理见/实习生带教模式一般情况下，在妇产科护理见/实习生带教模式中仍离不开传统的形式：岗前培训，通过学习医院和科室规定，参观科内环境、设施，掌握院内感染与护理工作关系，提高护士素质教育等；被动地分配到带教老师，而带教老师的素质层次不齐，直接影响学生在某些专业知识方面的学习和掌握；在带教老师的指引下，进行常规的查房、静脉输液、接生、妇科手术和
14、无菌操作等，基本采用采取老师教教-学生练习-老师放手的方式。妇产科护理工作本来就繁琐，忙碌，导致多数学生大部分时间处于被动的学习状态，没有动力，甚至有学生反映理论知识在实际中用不上，“知识无用论”的扭曲心理，这样不利于理论知识的理解和运用，以及实际技能的掌握。3 PBL教学模式的应用3.1 带教老师的选择 考虑到我国目前的教育背景，多数学生已习惯了既往的以被动授课为主的教学模式。对带教老师进行整体知识培训是有必要的，首先在本科室培训并选拔一批具有丰富PBL教学经验的带教老师，使其放弃以前的“填鸭式”教学理念，始终以PBL教学的典型模式为导向，积极鼓励同学们去发掘问题，解决问题。这不仅要求带教老
15、师具有丰富的医学基础理论和临床操作知识或技能，能判断学生讨论的内容是否全面得体，而且要有足够的耐心和责任心，引导小组讨论围绕问题进行展开，适当时候给予正确的资料和信息，尤其是有关医学的外文最新信息。同时在带教老师和学生的小组互动讨论中，也刺激了带教教师的学习积极性，推动临床和教学互助工作。3.2 岗前培训 由于此阶段时间比较充裕，可以采用边介绍边提问的方法。比如简单介绍科室的规章制度，科室的构成及布局，每天的工作流程和常用物品的名称及摆置等，常见的问题有：科室不同房间，如观察室、病房、手术室、产房等环境的无菌要求；产房布局的合理性；一些药品的摆置和使用方法有哪些规定；和患者交流的问候语及方式等
16、。带教老师首先应给同学展开谈论的氛围和时间，并配合他们自由发挥，再有带教老师评判他们的讨论结果，最后由带教老师留给学生一些问题，让学生带着问题在业余时间查找文献书刊。首次良好的PBL模式会给同学们萌生一种主人翁的感觉，给以后的学习带来信心。3.3 专科护理操作方面 寻找和培育一技之长的专科突破是近年来妇产科护理教学和工作的重点。随着微创手术的逐步开展以及腹腔镜设备的改进，腹腔镜手术已广泛应用于许多妇科疾病的治疗。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术不仅有切口小、痛苦轻、并发症发生率低、恢复快等优点，而且使护理方法简便明了，护理周期缩短及节约护理资源等优点4。针对腹腔镜手后护理方面，首先带教老师应制定提纲式教学计划。术后常规护理包括术后24 h进行严密的患者生命体征监测；嘱患者去枕平卧12h，减少各种刺激，加速麻醉药物的排泄；术后应立即给予患者氧气吸入，以增加血氧浓度；对于置腹腔引流管的患者应严密观察引流液量和性状；待患者麻醉清醒后给予流质饮食，术后1d后可拔除尿管，自解小便，并可根据肠蠕动情况决定是否进普通饮食；指导患者自主活动；观察术中切口的愈合情况，并注意有无渗血、渗液等并发症；做好患者的出院指导，如有意外应及时就医。然后让同学们分别讨论每个流程的注意事项及操作方法，比如全身麻醉患者术后清醒时间较难掌握，且气管插管易引起气管损*通信作者：E-mail：万方数据