老年重症急性胰腺炎的病因及严重程度的早期评估.pdf

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1、论 著 老年重症急性胰腺炎的病因及严重程度的早期评估杨新静!王 俊!付建红!李 娜!徐 华!金 钧作者单位Z215006 江苏 苏州a苏州大学附属第一医院急诊 I C U作者简介Z杨新静(1979-)a女a硕士a主治医师O通讯作者Z金 钩(1970-)a男a硕士a主任医师aE-m a i l Zj i nj un70ho t m a i l.c o m O !摘要 目的 探讨老年重症急性胰腺炎(SA P)患者的病因构成及相关临床特点a并利用 4种评分方法对其严重程度进行早期评估O 方法 回顾性分析苏州大学附属第一医院 2006-01 2011-12 112 例 SA P患者a收集所有年龄!60

2、 岁的 54 例患者作为老年组a并随机选取同期 58 例年龄 60 岁的病例作为非老年组(对照组)a分别观察其病因构成及相关临床特点a根据不同评分标准评估其病情的严重程度O 结果 老年组病因以胆源性和特发性急性胰腺炎为主a而对照组以胆源性和高脂血症性为主O 老年组合并高血压冠卜病脑梗死胆总管结石胆结石的比率多于非老年组(P均 0.05);而非老年组合并妊娠高血脂的比率多于老年组(P均 0.05)O 老年组急性生理与慢性健康评分(A P A C H E()R a ns o n严重程度床边指数(B I SA P)3 种评分均明显高于非老年组(P均 0.05)O 老年组中出现 A L I/A R D

3、 SM O D S肾功能不全与非老年组比较差异有统计学意义(P均 0.05)a而出现其他如消化道出血胰腺假性囊肿腹腔高压征局部并发症两组比较差异无统计学意义(P 0.05)O 老年组死亡率高于非老年组(P 0.05)O 结论 老年 SA P病因以胆源性和特发性 SA P为主a全身并发症发生率和死亡风险高于非老年组a而局部并发症发生率与非老年组无明显差异O!关键词 重症急性胰腺炎;老年;病因;评估;回顾性分析do i Z10.3969/j.i s s n.1002-1949.2012.09.004E ar l y e val u at i onof e t i ol ogy an ds e ve

4、 r i t y of s e ve r eac u t ep an c r e at i t i s i nt h ee l d e r l y Y A N Cx i n-j i nga W A N CJ una F UJ i an-ho nga t al.E T r g nC I nt ns i U C ar U ni t a t h F i r s t A f f i l i at d H o s p i t al o fSo o C ho wU ni U r s i t a Suz ho u 215006a C hi na A b s t r ac t O b j e c t i ve

5、 T oi nv e s t i g a t et hee t i o l o g ya nd c l i ni c a l c ha r a c t e r i s t i c so f s e v e r ea c ut epa nc r e a t i t i s(SA P)i n t hee l de r l y a a nd t oe v a l ua t ec l i ni c a l s e v e r i t ybyf o ur s c o r i ngs y s t e m s.Me t h od s I n 112 pa t i e nt sw i t h SA Pa dm

6、 i t t e d t ot hef i r s t A f f i l i a t e d H o s pi t a l o f So o c ho wU ni v e r s i t yf r o mJ a nua r y2006 a nd D e c e m be r2011 w e r er e t r o s pe c t i v e l ya na l y z e da 54 c a s e sa g e d 60 y e a r so l d o rm o r ew e r er e g a r de d a st hee l de r l yg r o up a nd a n

7、o t he r58 c a s e sa g e d l e s st ha n 60 y e a r sa sc o nt r o lg r o up.T hee t i o l o g y a c l i ni c a l f e a t ur e s a nd i l l ne s ss c o r e sba s e d o n s o m es t a nda r d c r i t e r i aw e r ea s s e s s e d.R e s u l t s T hee t i o l o g yo f SA Pi n t he e l de r l y w a s g

8、ui t e di f f e r e nt f r o mt ha t i n t he c o nt r o l g r o up.B i l i a r y a nd unkno w nf a c t o r s w e r em a i n c a us e si n t hee l de r l y.B i l i a r ya nd hy pe r l i pe m i aw e r em a i n c a us e si n c o nt r o l g r o up.H y pe r t e ns i o na c o r o na r yhe a r tdi s e a s

9、 e a br a i n i nf a r c t i o na c ho l e do c huss t o nea nd g a l l s t o new e r em o r ec o m pl i c a t e d i n t hee l de r l yg r o up t ha n i n c o nt r o l g r o up(P 0.05)P r e g na nc y a hy pe r l i pe m i aw e r em o r ec o m pl i c a t e d i n c o nt r o l g r o up t ha n i n t hee

10、l de r l yg r o up(P 0.05).Sc o r e so f t hea c ut ephy s i o l o g ya ndc hr o ni che a l t h e v a l ua t i o n(A P A C H E()a R a ns o n c r i t e r i aa nd t hebe ds i dei nde xf o r s e v e r i t yi n a c ut epa nc r e nt i t i s(B I SA P)w e r e a l l hi g he r i n t he e l de r l y g r o up

11、t ha n i n c o nt r o l g r o up(P0.05).T hei nc i de nc e so f A L I/A R D Sa M O D S a nd r e na l f a i l ur ew e r es i g ni f i c a nt l yhi g he ri n t hee l de r l yg r o up t ha n i n t hec o nt r o lg r o up(P 0.05.T he m o r t a i i t y w a s hi g he r i n t he e i de r i yg r o up t ha n

12、i n c o nt r o i g r o up P0.05.C on c l u s i on T hee t i o i o g yo f SA Pi n t hee i de r i yi sgui t edi f f e r e nt f r o mt ha t i n t hec o nt r o i g r o up.B i i i a r ya nd unkno w n f a c t o r sa r em a i n c a us e si n t hee i de r i y.O c c ur r e nc eo f s y s t e m i c c o m pi i

13、c a t i o ns a nd t he r i s k o f de a t h a r e hi g he r i n t he e i de r i y g r o up t ha n i n c o nt r o ig r o up a nd t he r e w a s no s t a t i s t i c a i i y s i g ni f i c a nt di f f e r e nc e i n i o c a i c o m pi i c a t i o ns be t w e e n t he t w o g r o ups.K e y w or d s Se

14、v e r ea c ut epa nc r e a t i t i s SA P T hee i de r i y E t i o i o g y E v a i ua t i o n R e t r o s pe c t i v ea na i y s i s 重症急性胰腺炎 s e v e r ea c ut epa nc r e a t i t i s SA P 是临床常见的急腹症之一 病情凶险 并发症多 病死率为 20%1 因老年患者自身脏器储备功能低下 又常合并一种或几种慢性病 一巳胰腺发生坏死或感染 病情常迅速恶化 回顾性分析我院 54例老年 SA P患者临床资料 并与同期的非老

15、年组 58例患者资料进行对照 探讨老年 SA P的病因 临床特点 并利用 4 种评分方法对其严重程度进行早期评估 以指导疾病的诊断和治疗 1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2006-01 2011-12 苏州大学附属第一医院112 例 SA P患者 均符合2004 年中华医学会消化病学分会胰腺病学组公布的 中国急性胰腺炎诊治指南 草案 标准 2 将所有年龄!60 岁的 54 例病例作为老年组 其中男 25 例 女 29例 年龄60 85 岁 平均年龄71.43 岁 选取同期58例年龄 5.65 m m o L/L 但血清呈乳状或者 T G!11.3 m m o L/L且排除其他因素者为高脂

16、血症性 A P 患者发病前大量饮酒或长期酗酒并排除其他因素者为酒精性 发病前有暴饮暴食或者进食大量高脂食物 但入院后 T G在正常范围内且排除其他因素者为饮食因素所致 特发性为原因不明的部分病例 其他因素包括逆行胰胆管造影 E R C P 术后 药物性及感染后 所有病例均在入院后进行相关实验室检查 并记录入院后 24 h 严重程度床边指数 B I SA P 和 48 h A P A C H E(R a ns o n评分 72 h 内行增强 C T并记录 C T严重度指数 C T SI 每项指标均选择最为异常的数据进行评分 入院后对所有病例给予禁食 胃肠减压 抗感染 抑制胰酶分泌 抑酸药物及防治

17、并发症治疗 必要时手术治疗 排除标准 资料不完整者 有慢性胰腺炎病史者 1.2 方法 分析患者病因 病程 实验室检查及相应的影像学检查等 并根据 A P A C H E(B I SA P R a ns o n 和 C T SI 几种评分标准分别评估病情 比较老年组和非老年组临床特点的异同 其中 B I SA P评分标准为 尿素氮 25+g/L 受损的精神状态 G i a s g o w评分 15 全身炎症反应综合征 至少具备两项 体温 38 C 呼吸 20 次/m i n 或P a C O290 次/m i n 白细胞 12 000 个/m3或幼稚中性粒细胞 0.10 年龄 60 岁 胸腔积液

18、 以上 5项每项 1 分 范围 0 5 分 1.3 统计学处理 采用 SP SS13.0 统计学软件 计量资料以均数 1 标准差 x 1 s 表示 采用 t 检验 计数资料以百分率表示 采用!2检验 以 P 0.05 为差异有统计学意义 2 结果2.1 病因分析 两组病例均以胆源性为主 且老年组所占比例更高 P 0.05 第 2 位病因在老年组为特发性 A P 而在非老年组为高脂血症性 A P 且非老年组高脂血症性 A P比例高于老年组 P 0.05 第 3 位病因两组均为酒精性 第 4 位病因老年组为高脂血症 非老年组为饮食不当 见表 1 表 1 老年组与非老年组 SA P的病因构成$n!%

19、病因老年组非老年组P值胆源性36 66.67 21 36.20 0.05高脂血症3 5.56 12 20.69 0.05特发性6 11.11 4 6.90 0.05其他2 3.70 3 5.17 0.052.2 既往史及合并疾病 老年组既往有 A P发作史者 12 例 22.22%非老年组 6 例 10.34%两者间差异无统计学意义 P 0.05 胆结石及胆囊 387 中国急救医学 2012 年 9 月第 32 卷第 9 期 C hi n J C r i t C a r em e d Se p.2012 V o i.32 N o.9万方数据炎分居合并疾病的前两位 但老年组以胆结石为主 非老年组

20、以胆囊炎为主 此外老年组合并高血压 冠心病 脑梗死 胆总管结石 胆结石的病例多于非老年组 而非老年组合并妊娠 高血脂的病例多于老年组 见表 2 表2 老年组和非老年组 SA P 患者合并疾病情况比较!合并疾病老年组非老年组值胆囊炎26 48.15 18 31.03 0.05胆结石32 59.26 15 25.86 0.05胆总管结石18 33.33 8 13.79 0.05高血压22 40.74 6 10.34 0.05高血脂3 5.56 12 20.69 0.05脾肿大2 3.70 4 6.90 0.05妊娠0 0 4 6.90 0.05冠心病4 7.41 0 0 0.05脑梗死4 7.41

21、 0 0 0.05慢性支气管炎2 3.70 0 0 0.05肾结石4 7.41 2 3.45 0.05通风2 3.70 0 0 0.05血吸虫肝2 3.70 0 0 0.052.3 并发症情况 两组 SA P均发生不同程度脏器功能不全及局部并发症 老年组最常见的并发症是A L I/A R D S 29.62%其次为 M O D S 25.93%代谢性紊乱 20.37%和肾功能不全 16.67%其中老年组中 A L I/A R D S M O D S 肾功能不全并发症与非老年组比较差异有统计学意义 0.05 见表 3 表 3 老年组和非老年组 SA P患者并发症情况比较!并发症老年组非老年组值A

22、 L I/A R D S16 29.62 9 15.51 0.05肾功能不全9 16.67 3 5.17 0.05心功能不全8 14.81 7 12.07 0.05M O D S14 25.93 7 12.07 0.05D I C3 5.56 3 5.17 0.05消化道出血3 5.56 4 6.90 0.05胰腺假性囊肿5 9.26 5 8.62 0.05腹腔高压征3 5.56 4 6.90 0.052.4 病情评估 对两组病例按不同评分标准进行病情评估发现 老年组 A P A C H E(R a ns o n B I SA P分别为 14.72 1 7.19 3.53 1 1.82 3.1

23、5 1 1.03 非老年组 A P A C H E(R a ns o n B I SA P3 种评分值分别为 10.29 1 4.78 2.76 1 1.24 2.33 1 1.01 老年组评分均明显高于非老年组 0.05 2.5 病情转归 病死率及住院时间比较老年组 SA P患者中 10 例死亡 余 41 例患者经内科治疗均好转或治愈 3 例因经费困难家属放弃治疗 非老年组 SA P患者中好转或痊愈 51 例 3 例死亡 2 例转外院治疗 2 例因病重及经费困难家属放弃治疗 两组间病死率比较差异有统计学意义 0.05 见表 4 表 4 两组 SA P患者病情转归病死率住院时间比较!组别!治愈

24、或好转死亡住院时间老年组5441 75.93 10 18.52 23.31 1 12.56非老年组5851 87.93 3 5.17#17.23 1 7.75 与老年组比较#0.05老年组死亡原因分析 M O D S 6 例 60.00%A R D S 2 例 20.00%休克 1 例 10.00%上消化道大出血 1 例 10.00%非老年组死亡原因分析 M O D S 2 例 66.67%假性胰腺囊肿动脉瘤破裂大出血休克 1 例 33.33%3 讨论SA P是临床常见的急腹症 具有病情凶险 进展快等特点 随着中国人口的老龄化 老年人胆管结石的发病率逐渐增加 老年 SA P的发生率亦有上升趋势

25、 老年 SA P是一病理过程复杂 病情凶险 治疗棘手的高危急腹症 大规模调查发现 A P中 80%病例是由胆源性疾病和酒精滥用所引起 3 本组病例中老年组和非老年组 SA P病因均以胆源性为主 66.67%但发生率老年组明显高于非老年组 0.05 研究发现 年龄为胆源性疾病发生的一个独立危险因素 同时胆囊随年龄增大对胆囊收缩素的反应性降低 老年组的次要病因为特发性 11.11%目前认为 其潜在病因可能是胆系微结石或胆泥 O ddi 括约肌运动功能障碍 胰腺分裂症 基因变异等 4 而非老年组次要病因不是酒精性 而是高脂血症 一般认为 高三酚甘油是 A P的重要病因 高胆固醇血症不会引起 A P的

26、发作 高脂血症所致的 A P以往少见 但随着我国人民生活水平的提高 高脂血症所致 A P可能呈逐年上升趋势 487 中国急救医学 2012 年 9 月第 32 卷第 9 期 C hi n J C r i t C a r e M e d Se p.2012 V o I.32 N o.9万方数据SA P能够引起严重的全身炎症反应,可能导致多种局部及全身并发症,病死率高O 因此,有必要早期对 SA P患者的严重程度进行早期评估,尽早制定相关治疗措施应对并发症,从而降低病死率 5O 采用 R a ns o nA P A C H E(B I SA P及 C T SI 评分对老年SA P患者的病情严重程度

27、进行评估O 结果提示,老年组 SA P患者 R a ns o n 评分A P A C H E(评分高于对照组O 这可能与老年人多伴有高血压慢性支气管炎冠卜病糖尿病等基础疾病有关O 合并疾病的存在致使 SA P疾病进展的严重程度和死亡风险增高O本研究中老年组合并高血压脑梗死冠卜病胆总管结石胆结石的病例多于对照组(O 研究发现 6,A P A C H E(R a ns o n 标准预测器官功能障碍方面较好,但预测胰腺坏死及胰腺感染时不如C T SI O 而 C T SI标 准 对 局 部 并 发 症 预 测 较 好,C T SI 5 与死亡率的增加住院时间的延长以及需坏死组织清除干预明显相关 7O

28、 本研究老年组的A P A C H E(R a ns o n 分值高于非老年组,说明老年组全身并发症的发生率可能较非老年组高O 而两组病例中 C T SI 差异无统计学意义,说明两组 SA P发生局部并发症的发生率可能是相同的O 本研究进一步证实了这个观点,发现老年组发生脏器功能不全并发症的比例高于非老年组,而一些局部并发症两组(胰腺假性囊肿 腹腔高压征等 无明显 差别OB I SA P评分为 2008 年正式提出,数据易于获得,均可在入院 24 h 内采集,可以早期简便的预测 SA P OP a pa c hr i s t o u 等 8认为,B I SA P评分能在24 h 内快速预测 A

29、 P患者死亡风险O 本研究老年组 B I SA P分值同样明显高于非老年组,预测老年组 SA P患者死亡风险可能高于非老年组O 本研究显示,老年组的死亡率为 18.52%,对照组的死亡率为 5.17%,两组比较差异有统计学意义(O目前研究中关于老年 SA P患者病死率的报道不多O 一项日本的研究报道表明,超过 50 岁的 SA P患者病死率超过 20%9O 另一项研究结果显示,A P的总体死亡率在下降,但是死亡患者的平均年龄在上升,从而表明了年龄越大,患者的死亡率越高 10O并且有研究表明,老年 SA P高死亡率的关键因素不是局部病理改变,如胰腺脓肿急性胰腺囊肿腹腔室隔综合征等,而是器官功能障

30、碍,特别是卜血管肺肾脑功能障碍O 本研究也同样证实,虽然两组间的局部并发症发生率比较差异无统计学意义(0.05,但是老年组中出现 A L I/A R D SM O D S肾功能不全等并发症与非老年组比较差异有统计学意义(,这可能是老年组死亡率高的主要原因O 进一步对其死亡原因分析显示,老年组 10 例死亡病例中 M O D S 6 例(60.00%A R D S 2 例(20.00%休克 1 例(10.00%上消化道大出血 1例(10.00%;非老年组3 例死亡病例中 M O D S 2 例(66.67%,假性胰腺囊肿动脉瘤破裂大出血休克 1例(33.33%O 从而表明 M O D S 为老年

31、组和非老年组的主要死亡原因O总之,老年 SA P病因以胆源性和特发性 SA P为主,其全身并发症发生率及死亡率老年组高于非老年组,但是局部并发症的发生率老年组与非老年组比较无统计学意义O 因此,对于老年 SA P要引起足够重视,应早期做好监测及改善重要脏器功能,并防止 M O D S 发生,降低死亡率O9:;:12-15.2 中华医学会消化病学分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南 J.现代消化及介入诊疗,2007,12(3:206-208.3 F I i nt R,Wi nds o rJ,B o nha m M.T r e ndsi n t hem a na g e m e nt o fs

32、e v e r ea c ut e pa nc r e a t i t i s:i nt e r v e nt i o nsa nd o ut c o m e J.A N ZJSur g,2004,74(5:335-342.4 金士毛,孙辉.内镜逆行胰胆管造影对反复发作的特发性胰腺炎的诊治价值 J.中华消化内镜杂志,2008,25(11:608.5 韩良富,陆士奇.乳酸脱氢酶血肌酥和 C-反应蛋白对急性重症胰腺炎早期预测价值 J.中国急救医学,2011,31(12:1058-1061.6 邹晓平,顾超,刘明东,等.三种临床评分标准对急性胰腺炎预后的评估价值比较 J.中华消化杂志,2007,27

33、(1:32-35.7 Si m c huk E J,T r a v e r s oL W,N ukui Y M,e t a I.C o m put e d t o m o-g r a phy s e v e r i t y i nde x i s a pr e di c t o r o f o ut c o m e s f o r s e v e r pa nc r e a t i-t i s J.A mJ Sur g,2000,179(5:352-355.8 P a pa c hr i s t o u G I,M udda naV,Y a da vD,e t a I.C o m pa r i

34、 s o n o fB I SA P,R a ns o n s,A P A C H E-(,a nd C T SI s c o r e s i n pr e di c t i ngo r g a n f a i I ur e,c o m pI i c a t i o ns,a nd m o r t a I i t yi n a c ut epa nc r e a t i t i s J.A mJ G a s t r o e nt e r o I,2010,105(2:435-441.9 Se ki m o t oM,T a ka daT,K a w a r a daY,e t a I.J P

35、NG ui de I i ne sf o rm a na g e m e nt o f a c ut epa nc r e a t i t i s:e pi de m i o I o g y,e t i o I o g y,na t ur a Ihi s t o r y,a nd o ut c o m e pr e di c t o r s i n a c ut e pa nc r e a t i t i s J.J H e pa-t o bi I i a r yP a nc r e a t Sur g,2006,13(1:10-24.10 A nde s o n B,O I i n H,E

36、c ke r w a I I G,e t a I.Se v e r e a c ut e pa nc r e a t i-t i s-o ut c o m ef o I I o w i ngapr i m a r i I yno n-s ur g i c a I r e g i m e J.P a nc r e a t o I o g y,2006,6(6:536-541.收稿日期:2012-03-26 本文编辑:陈娜 587 中国急救医学 2012 年 9 月第 32 卷第 9 期 C hi n J C r i t C a r eM e d,Se p.2012,V o I.32,N o.9万

37、方数据老年重症急性胰腺炎的病因及严重程度的早期评估老年重症急性胰腺炎的病因及严重程度的早期评估作者：杨新静，王俊，付建红，李娜，徐华，金钧作者单位：苏州,苏州大学附属第一医院急诊ICU,江苏,215006刊名：中国急救医学英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE年，卷(期)：2012,32(9)参考文献(10条)参考文献(10条)1.Sekimoto M;Takada T;Kawarada Y JPN Guidelines for management of acutepancreatitis:epidemiology,etiology,na

38、tural history,and outcome predictors in acute pancreatitis2006(01)2.Papachristou Gl;Muddana V;Yadav D Comparison of B1SAP,Ransons,APACHE-II,and CTS1 scores inpredicting organ failure,complications,and mortality in acute pancreatitis 2010(02)3.Simchuk EJ;Traverso LW;Nukui YM Computed tomography sever

39、ity index is a predictor of outcomes forsever pancreatitis 2000(05)4.邹晓平;顾超;刘明东 三种临床评分标准对急性胰腺炎预后的评估价值比较 2007(01)5.韩良富;陆士奇 乳酸脱氢酶血肌酐和C-反应蛋白对急性重症胰腺炎早期预测价值 2011(12)6.会士毛;孙辉 内镜逆行胰胆管造影对反复发作的特发性胰腺炎的诊治价值 2008(11)7.Flint R;Windsor J;Bonham M Trends in the management of severe acute pancreatitis:interventions andoutcome 2004(05)8.中华医学会消化病学分会胰腺病学组 中国急性胰腺炎诊治指南 2007(03)9.Andeson B;Olin H;Eckerwall G Severe acute pancreatitis-outcome following a primarily non-surgicalregime 2006(06)10.邓咏梅;郭杨;朱继红 SIRS评分与急性胰腺炎病情严重度的相关关系研究 2010(01)本文链接：http:/