湖北省二甲医院标准.pdf

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1、 1 湖北省卫生厅文件 鄂卫发201142 号 省卫生厅关于印发湖北省二级综合医院 评审标准（2011 版）的通知 各市、州、直管市、神农架林区卫生局：为进一步深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医疗机构管理水平和服务效率，根据 医疗机构管理条例、湖北省医疗机构管理实施办法、卫生部二级综合医院评审标准（征求意见稿）、湖北省医院等级评审管理办法等，结合我省实际，省卫生厅组织制定了湖北省二级综合医院评审标准（2011 版）。现印发给你们，请各地结合实际，参照执行。2各地在执行过程中如有问题或建议，请及时反馈至省卫生厅。二一一年八月二十五日 政务公开形

2、式：主动公开 主题词：医院 等级评审 标准 通知 湖北省卫生厅办公室 2011 年 8 月 31 日印发 拟稿：魏 伟 校对：李敬安 共印 15 份 3 湖北省二级综合医院评审标准 （2011 版）4评 审 说 明 为进一步深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强内涵建设，根据医疗机构管理条例、湖北省医疗机构管理实施办法、卫生部二级综合医院评审标准（征求意见稿）、湖北省医院等级评审管理办法等，结合我省实际，制定湖北省二级综合医院评审标准（2011 版）。一、评审标准框架 本标准共有三类指标。第一类指标为否决指标，共 10 项,其中任意 1 项不合格即实行单项否决，2 年内不得参加评审。第 1 项

3、不受时间限制，2-10 项评审时间为接受申评医院提交申请书前 2 年（24 个月）。第二类指标为准入指标，共 16 项，16 项指标中有 3 项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓 1 年参加评审。第三类指标为评分指标，即分等标准，共计 1000 分，分七个部分，其中，坚持医院公益性 50 分，医院服务90 分、患者安全目标 60 分、医疗质量管理与持续改进 475 分、医院管理 95 分、医院运行监测 30 分、技术水平200 分。三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。二、评审原则（一）一类、二类指标全部合格后方可参加二级医院的等次评审。5（二）三类指标评审总分900，

4、且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别90%，教学科研水平得分率80%，定为甲等；评审总分800 分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别85%，教学科研水平得分率50%，定为乙等；评审总分700 分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别80%以上，定为合格。没有达到合格标准的，原则上 1 年内不再予以评审。三、注意事项（一）对评分指标评分时，扣完为止，不倒扣分；（二）床位数未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数；（三）涉及按床位比例配置的人员：不足 1 人的，按 1 人计算；（四）相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准；（五）技术水平考核标准中，共有 27 个

5、备选专科，由医院推荐 18 个专科作为考核专科进行考核。考核专科必须包括内、外、妇科，其中内科至少考核呼吸内科，外科必须考核普外、骨科，其他 14 个专科由医院在 27 个专科中自行选择。（六）本标准在实施中可根据实际情况修订完善。6 一类指标（否决指标）一类指标（否决指标）编号 内容编号 内容 检查方法检查方法 1 核定编制总床位少于 200 张 查阅卫生行政部门批准文件 2 发生年度综合目标考核否决指标的情况 查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 3 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任 1 起以上或主要责任3 起以上或次要责任 5 起以上 查省、市（州）两级医

6、学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准 4 违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业 5 非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分 6 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠 查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料 7 因管理原因直接或间接造成死亡 3 人或重伤 10 人以上或经济损失在 1000 万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报 8 被市级以上卫生行政部门通报批评 2 次以上，或受到行政部门行政处罚的 9 发生 1 起以上院级领导或 2 起以上工作人员因违反廉政建设

7、规定受到刑事处罚或行政处理的 查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门对医院的行政处罚记录 10 未完成卫生行政主管部门指令性任务 查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等 注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。2、以上 2-10 项检查时限为医院提交湖北省医院等级评审申请书之日起前 2 年内（24 个月）。7二类指标（准入指标）项目 编号 检查指标 检查方法 项目 编号 检查指标 检查方法 1 卫生技术人员占全院职工总数不少于 75%查阅医院有关文件、人员花名

8、册和人事档案 2 卫技人员床位=0.881 以上 查阅评审前季度末人事报表，现场查看 3 病房护士与实际开放床位至少达到 0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到 0.5:1，ICU 护士与实际开放床位比2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到 3:1 查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看 4 病床使用率85%查阅评审前一年医院统计报表 5 年门急诊人次：二级甲等20 万人次；二级乙等10 万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 6 年出院人次：二级甲等0.8 万人次；二级乙等0.3 万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 7 出院患者平均住院日13 天

9、 查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）8 入出院诊断符合率95%查阅评审前一年医院统计报表 9 住院病历甲级率90%查看运行病历和归档病历 10 实施电子病历 查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况 11 开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 查看开展临床路径工作方案及相关记录 12 启动单病种管理试点工作 查看实施单病种管理方案及相关记录 13 开展 2 种以上预约诊疗服务形式 查看预约方式并现场预约测试 准 入 指 标 14 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相现场查看 8关规定 15 患者满意度调查90%查卫生行政部门投诉记录

10、，随机调查 50 名患者满意度 16 药品收入占医药收入比例50%查评审前一年医院统计报表 注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。2、以上 16 项中有任意 3 项不合格，延缓 1 年评审。9三类指标（评分指标）所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 一、坚持医院公益性 一、坚持医院公益性 50 1.1 医院功能定位1.1 医院功能定位 17 1.1.1 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供 24小时急危重症诊疗服务 2 有相关功能任务开

11、展的科室、人员与管理体系 能够 24 小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科查看相关资料、工作记录 1 项不符合要求扣 1 分 1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 2 临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 实地查看科室设置；查看相关文件 诊疗科室设置未达标扣 1 分 医技科室设置未达标扣 1 分 1.1.3 积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境 4 有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件

12、 查相关文件及制度 查医院相关工作制度和记录无领导小组、工作专班和相关资料各扣 1 分 未建设警民联合处理机制扣 1分 1.1.4 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识 3 医院有健康教育计划 有专门的机构和人员 有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容 1 年更换4 次)；在媒体上开展科普宣传、健康教育(1 年10 次)；定期举办健康教育讲座(1 年10 次)实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料 无计划扣 1 分 无机构和人员扣 1 分 无宣传栏扣 1 分，媒体宣传少1 次扣 0.5 分，举办讲座少 1 次扣 0.5 分 1.1.5 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任

13、务并开展受援工作 4 将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 至少与 1 家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 查院长目标责任制、年度工作计划，查实施方案和相关文件 查工作制度，培训方案和相关资料 查工作记录和相关资料 未将对口支援任务纳入院长目标责任制或医院年度工作计划扣 0.5 分，无实施方案或无专人负责扣 0.5 分 工作制度、培训方案和保障措施缺 1 项扣 0.5 分 10评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查

14、方法 参考评分标准 接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 查医院相关资料、工作记录 无工作记录或资料扣 0.5 分 无工作记录或资料扣 1 分 1.1.6 实施双向转诊制度 2 有双向转诊制度 有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 查看文件 实地查看，并查看相关记录无制度扣 1 分 无双向转诊流程扣 0.5 分，未开展转诊服务扣 0.5 分 1.2 公共卫生及应急管理1.2 公共卫生及应急管理 18 1.2.1 公共卫生科设置符合要求 2 相关规章制度健全，职能明确 房屋设备配置合理，有独立工作用房，至少配备一套健康教育音像设备（电视机、照相机、

15、电脑），设置健康专栏，配备一部咨询电话，为病人提供常见疾病的健康教育资料，人员配置合理，至少 1 名专职工作人员 查看制度、文件及资料，实地查看 实地查看，查人事科花名册，实地查看 相关规章制度、职责不全，缺1 项扣 0.5 分 无独立工作用房、无健康教育音像设备、无健康专栏、无咨询电话、无健教资料，缺 1 项扣 1分，无专职人员扣 0.5 分 1.2.2 传染病应急管理 2 建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传播和医源性感染 建立传染病应急值班制度 查看相关制度和记录 无规章制度扣 0.5 分，制度未得到有效落实扣 0.5 分 无应急值班制度扣 1 分 1.2.3 制定突发事件

16、应急预案并组织演练 6 医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件等应急预案 应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序 应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达 100%定期组织演练，记录完整 查看文件及演练记录 抽查 4 名工作人员掌握相关应急预案情况 现场模拟演练 相关应急预案缺 1 个扣 1 分 医院应急预案未设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺 1 项扣 1 分 1 人未掌握扣 1 分 医院未定期组织演练，扣 1 分，记录不完善扣 0.5 分 1.2.4 承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 5

17、 医院建立应急组织领导机构和管理机构 医院储备应对突发事件的物资 完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队 查看文件 查看物资储备 查看相关资料 查看文件 未建立突发事件应急组织领导机构或管理机构，缺 1 个扣 1分 应对突发事件的物资贮备(药品、器械等)不符合国家规定扣 1分 11评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 未完成相应任务扣 2 分，记录不完善扣 1 分 应急专家组、专业救治组、应急救援队缺 1 个扣 1 分 1.2.5 妇幼保健管理 3 依法上报孕产妇死亡、5 岁以下

18、儿童死亡和出生缺陷情况开展新生儿疾病筛查工作 达到“爱婴医院”标准并执行有关规定 查看相关报表 检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况 检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率及有无推销代乳品现象 未上报扣 1 分 1 项工作未开展扣 1 分 无相关措施、母乳喂养率达不到 80%或推销代乳品扣 1 分 1.3 临床医学教育与科研1.3 临床医学教育与科研 15 1.3.1 教学部门和人员配置满足教学要求 2 有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 查教学工作规章制度和工作规划并实地查看 无专门教学机构扣 0.5 分，无教学工作规章制度或

19、工作规划扣 1分；无专职管理人员扣 0.5 分 1.3.2 能够承担相应的临床医学教学任务 3 有承担医学院校教学实习条件和能力 查协议实习生花名册教学实习计划实习生轮转表实地抽查带教老师课件或教案缺 1 项扣 1 分 1.3.3 实施住院医师规范化培训 3 有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 查相关记录 查相关文件、工作记录 缺 1 项扣 1 分 无专职人员扣 1 分，方案未落成或无评估记录扣 0.5 分 1.3.4 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 3 积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城

20、市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10 人/年 查相关记录 缺 1 项扣 1 分，每项中未按方案、计划落实或记录不全扣 1 分 1.3.5 支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究 4 有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 查相关文件、年度业务支出报表 缺制度扣 1 分，无经费支持扣 1分，没有本区域常见病、多发病的调研项目扣 1 分 12评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 二、医院服务 二、

21、医院服务 90 2.1 优化诊疗服务2.1 优化诊疗服务 20 2.1.1 医院开展多种形式预约诊疗服务 3 制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息 规范预约门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案 出院复诊患者实行中长期预约 实地查看相关文件、流程及相关记录 无制度规范扣 1 分，流程不合理扣 1 分，无专人管理扣 0.5，无工作流程扣 0.5 无管理规定扣 0.5 分，未告知不能按时应诊扣 0.5 分 无出院复诊患者预约登记资料扣 1 分，资料不完整扣 0.5 分 2.1.2 门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务 5 门诊设有咨询服务台，由专人负

22、责；备有就诊指南(就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等）；公开出诊信息 有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识；提供导医、接诊服务；提供候诊椅、饮水、轮椅、通讯等服务 提供健康教育材料 免 70 岁以上老人普通挂号费 实地查看 无咨询台扣 0.5 分；无就诊指南扣 0.5 分 设施不完善、标识不醒目扣 1分；不能提供相关服务扣 2 分 无健康教育材料扣 1 分 未施行扣 1 分 2.1.3 服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目 4 服务环境清洁 医院的标识清楚，有科室分布平面示意图及引导标识，服务设施有预防意外的警示标识，医疗区域设禁烟标识 有严格的探视管理制度 实地查看就诊

23、环境 查看文件，询问患者 1 处不符合要求扣 1 分 无标识或标识不清晰扣 1 分，无探视制度扣 1 分，未落实扣1 分 2.1.4 优化流程，简化环节，缩短患者等候时间 5 医院的科室布局合理，有就诊流程标识 分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服务窗口等候时间10 分钟；设便民门诊；提供多种方式结算服务 各项辅助检查结果报告单有专人管理 现场查看及询问患者 查看记录 标识不清楚扣 1 分 1 处不合要求扣 1 分 无专人管理或无记录扣 1 分 13评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 2.1.5 入院与出院、诊断与治疗

24、、转科与转院等流程合理、便捷 3 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 有急危重症患者优先处置的制度和程序 查看相关服务流程，考核 2名相关人员对流程的知晓情况查看相关制度和服务流程 无流程、流程不合理扣 1 分，1 名人员对流程不熟悉扣 1 分 无制度或流程不合理扣 1 分 2.2 保障患者合法权益2.2 保障患者合法权益 20 2.2.1 能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求 3 设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房 医院无拒诊情况 实地查看 查看转院记录 不符合要求扣 1 分 有拒诊或借故转诊者扣

25、 2 分 2.2.2 尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利 8 开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场 在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利查科研、新项目新技术等相关记录 随机抽查运行或出院病历10份

26、和实地查看 现场随机询问 5 名住院患者：是否了解经管医生姓名以及诊疗方案，医生是否尊重患者对诊疗方案的选择等 缺 1 份知情同意书扣 1 分，缺1 份审核同意扣 1 分 缺 1 份知情同意书扣 1 分，1项不符合要求扣 1 分 1 例不知情或不符合要求扣 1分 2.2.3 建立并落实医患沟通制度 2 建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流 定期召开座谈会及落实患者反馈意见 组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训 查阅相关文件及相关记录 随机抽查 5 名住院患者，了解医患沟通情况 查培训记录，随机考核 5 名医务人员 无相关制度及会议记录扣 1 分 1 名患者反映医患沟通不到位扣

27、1 分 一年不少于 2 次 2.2.4 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 5 建立投诉接待处理机制，相关制度完善 公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，同时公布 上级部门投诉电话 有独立负责处理患者投诉的组织机构及专职人员 对每起投诉有调查及处理意见，及时向投诉者反馈，不得查阅相关文件 实地查看 实地查看及查阅相关文件 查投诉接待、处理结果及整改记录 无制度扣 1 分 未公布或公布不全扣 1 分 无机构或专职人员扣 1 分 无投诉及处理意见记录扣 1分，从接到投诉到首次反馈处理 14评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审

28、内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 超过 15 个工作日 意见，每起时间超过 5 个工作日扣 1 分 2.2.5 定期收集患者对医院服务中的意见，并及时改进 2 有定期收集患者对医院服务意见的制度 针对患者合理意见采取整改措施 查阅相关文件 查看有关记录 未建立制度扣 1 分 未采取整改措施扣 1 分 2.3 医德医风与医院文化2.3 医德医风与医院文化 25 2.3 1 医务人员举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗 2 医务人员着装规范，佩带标志，不脱岗，不串岗 语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到 实地查看 发现 1 名医务人员有不规范行为扣 1 分 2.3.2 有医德

29、医风建设的制度、奖惩措施并认真落实 3 建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、调查、处理的严格程序，并实施奖惩 聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实其意见的措施及记录；医院公示举报电话，门诊及住院部设有意见箱 查看文件与记录 现场查看及查阅相关记录 无奖惩制度扣 1 分，无奖惩记录扣 1 分 未聘请社会监督员扣 0.5 分，意见未落实扣 0.5 分，未公示举报电话扣 0.5 分，无意见箱扣0.5 分 2.3.3 不得收受患者红包、物品、有价证券及其他方式谋取不正当利益 3 医院制定廉洁行医的规定和制度，有监督措施，并经常性地对员工进行廉洁行医的教育 医务人员不得收受红包、物品、有价

30、证券等，如无法拒绝时,能将礼品、礼金上交医院 查看资料和随机询问患者 无相关制度扣 2 分，无督查措施扣 1 分 1 人收受患者红包、物品和有价证券和谋取其他不正当利益者扣 1 分 2.3.4 不得索取医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣 3 医院制定相关管理制度及相关考评 对职工进行相关教育 查规章制度及记录 无规定扣 2 分 无教育记录扣 1 分 无督查考评记录扣 1 分 2.3.5 严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成 3 制定医务人员在通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣的处理规定。制定医务人

31、员利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者的处理规定 对职工进行相关规定的教育 主管部门(专人)定期督查考核与评价 查规章制度 查宣教记录 查督查考评记录 无规定扣 1 分 无宣教记录扣 1 分 查证个人或集体收受“回扣”、提成等违规扣 3 分，无督查考评记录扣 1 分 15评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 2.3.6 严禁推诿、拒诊患者 4 落实首诊负责制，有责任追究制度 查看制度，随机询问 5 名门急诊患者 无相关制度，扣 1 分 有 1 例不落实扣 1 分 2.3.7 患者和社会对医疗服务比较满

32、意 5 满意度90%随机发放满意度调查表(数量50 张)满意度每下降 1%扣 0.5 分 2.3.8 加强医院文化建设 2 医院有正确的办院方针和理念 职工文化生活丰富多彩 查相关资料 无方针和理念扣 1 分 职工文化生活单调扣 1 分 2.4 严格价格管理，杜绝不合理收费2.4 严格价格管理，杜绝不合理收费 15 2.4.1 合理收费 5 严格执行国家医疗服务价格项目规范及省医疗服务价格规政策，不得自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费 随机抽查出院患者结算清单20份 1 份清单发现 1 项收费不符合政策规定扣 1 分 2.4.2 严格执行物价政策 2 医院有专门机构、专职

33、物价管理员 制定了相应的管理制度和规范 新增收费项目按相关要求申报执行 查文件及实地查看 查相关文件资料 抽查 10 项收费项目(门诊、住院各 5 项)查新增收费项目的审批手续医院无专门机构或无专职物价管理员扣 1 分 无管理制度或规范扣 1 分 1 项新增收费不符合审批手续扣 0.5 分 2.4.3 执行卫生部关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定 2 执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用 对照招标药品、高值耗材临时零售价格文件 选择药品 2 种、高值耗材 2种，查看中标企业送货清单、向中标企业汇款账目 无文件扣 1 分 1 种

34、药品或高值耗材价格超过中标药品或高值耗材的零售价格扣 1 分 2.4.4 执行药品临床试验管理规范、医疗器械产品临床试用暂行规定、药品临床研究的若干规定 2 不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用 随机抽查相关病历 5 份 1 项违规收费扣 1 分 2.4.5 加强医药费用控制 2 达到国家和省的目标任务要求 查相关资料 未达到目标任务要求扣 2 分 2.4.6 费用结算方式便捷 2 门诊及住院结算窗口满足结帐的需求，等候时间在 10 分 现场查看门诊、住院结算窗口 结算窗口等候时间超过 10 分 16评审内容 分值 检查重点 检查方法 参

35、考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 钟内 有多种结算方式 节假日可以办理出院手续 和结算单据 钟扣 1 分 无多种结算方式的扣 0.5 分 节假日不能办理出院手续扣0.5 分 2.5 完善基本医疗保障服务管理 2.5 完善基本医疗保障服务管理 10 2.5.1 有医疗保障管理制度，严格收费服务管理 3 设立医疗保障管理部门 建立完善医疗保障管理体系，协调各科室医保管理 制定和执行医疗保障服务相关制度 医疗保障管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施 查文件、实地查看 查文件资料及协调记录 查看制度和记录 查检查记录、总结及改进

36、措施，重点是改进措施落实情况未设置部门扣 1 分 无协调记录扣 0.5 分 无相关制度和记录扣 0.5 分 无相关记录扣 1 分 2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示医疗保障支付项目 4 公开医疗服务收费项目和标准 公开医疗保障支付项目和标准 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费 建立完善价格公示制、查询值、费用清单制，患者能方便获得医疗费用明细账单 能够实现参加新农合患者医疗费用即时结报 在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话 聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督现场查看 现场查看 抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录 按医院提供的方法查询并打印明细账单

37、 现场查看 现场查看 查文件及会议记录、照片 标准未公开扣 0.5 分 项目和标准未公开扣 0.5 分 收费项目审批不规范扣 1 分 1项未达到相关要求扣0.5分，不能查询打印扣 0.5 分 未实现扣 1 分 未公示扣 0.5 分 未聘请监督员扣 0.5 分，无相关记录扣 0.5 分 2.5.3 保障各类参加医疗保障人员的权益 3 医务人员熟悉、知晓医疗保障相关规定 核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院 维护参保人员的权益，向患者提供医疗保障相关制度的咨询服务 对于医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意 根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保障项目提供服务 抽查 2 名医务人

38、员询问相关规定 查各级医保检查反馈记录 查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨询 抽查 5 份医保病历并与收费清单核对 查检查记录，并抽查病历核查 医务人员对医保规定不熟悉扣 0.5 分 有冒名行为一例扣 1 分 无医保咨询服务扣 0.5 分 无医保外诊疗项目知情同意书患者签字扣 0.5 分 有过度检查、治疗的行为一例扣 0.5 分 17评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 三、患者安全目标 三、患者安全目标 60 3.1 严格执行查对制度 3.1 严格执行查对制度 8 3.1.1 对住院患者施行标识管理 2 对住院患者的身份标识有

39、制度规定且在全院范围内统一实施 应对住院患者施行唯一标识管理（患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码、病历号等）查看相关资料，询问护士、患者 实地查看信息系统 无制度扣 1 分；未落实身份标识制度扣 0.5 分 未实行唯一标识管理扣 1 分 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份 4 有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名 至少同时使用 2 种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度 使用“腕带”作为识别患者身份的标识 查看相关资

40、料，询问护士、患者 实地查看，询问相关医务人员、患者 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 检查 ICU、手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的腕带使用情况 缺一项患者身份确认方法和核对程序扣 0.5 分 未执行扣 0.5 分 未执行扣 0.5 分 未执行或无查对记录扣 0.5 分 1 个科室未使用“腕带”扣 0.5分 3.1.3 健全患者转接登记制度，完善关键流程 2 建立关键科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程 重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、手术（麻醉）、ICU 查看相关资料，询问相关医护人员 实地查看，查看相关

41、资料，询问相关医护人员 无相关制度扣 1 分 1 个科室不落实扣 0.5 分 3.2 严格执行医嘱3.2 严格执行医嘱 4 执行医嘱管理制度 4 制定并执行医嘱相关规定 每日对医嘱执行情况有查对，并登记 有口头医嘱的相关管理制度 护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记 随机抽查 10 份病历资料 查看相关资料 查看相关资料，询问相关医护人员 模拟考核 1 名护士 1 份医嘱未执行相关规定扣0.5 分 无查对记录扣 1 分 无相关管理制度扣 1 分 考核不合格扣 1 分 3.3 严格执行手术安全核查 3.3 严格执行手术安全核查 10 3.3.1 手术患者、手术部位的标3

42、对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定 实地查看，查看相关资料，询问 无相关规定扣 1 分 18评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 识 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记相关医护人员 无相关规范统一标记扣 1 分，1 名相关医护人员不知晓扣 1 分 3.3.2 择期手术术前管理及评估 3 有围手术期管理制度与可执行的工作流程 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱 手术医师均知晓，对执行情况有监督 实地查看，查看相关资料，询问2 名相关医护人员

43、实地查看，随机抽查 5 份病历资料 无制度和工作流程扣1 分 1 份病历资料无记录扣 0.5 分 1 名手术医师不知晓扣 0.5 分 3.3.3 有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程 4 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与、口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录 查看相关资料，询问相关医护人员 实地查看，随机抽查 1

44、0 份相关资料，询问相关医护人员手术安全核查、风险评估制度缺 1 项扣 0.5 分 1 份病历无记录扣 0.5 分 1 次未记录或记录不全扣 0.5分 3.4 严格执行手卫生规定 3.4 严格执行手卫生规定 4 3.4.1 制定手卫生规范，配置有效、便捷设施 2 有手部卫生管理制度和实施规范 配置有效、便捷的手卫生设施 对员工实施手卫生规范培训 对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 实地查看 查看相关资料，询问相关人员 查看相关资料，询问相关医务人员 无制度和实施规范扣 0.5 分 无相关设施扣 0.5 分 无培训记录扣 0.5 分 无

45、督查记录或持续改进内容扣 0.5 分 3.4.2“六步法”洗手的宣教与实施 2 有洗手“六步法”的宣教、图示 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手 有定期抽查记录 实地查看 现场考核医生、护士各 1 名查看相关资料，询问相关医务人员 无宣教图示扣 1 分 1 名医护人员洗手程序错误扣0.5 分 无抽查记录扣 0.5 分 3.5 规范特殊药物的管理3.5 规范特殊药物的管理 10 3.5.1 特殊药品的使用与管理 5 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 无相关制度扣 1 分，未执行相

46、关规定扣 1 分，1 名相关医护人员 19评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示 实地查看，查看相关资料 实地查看 不知晓扣 1 分 无相关制度扣 1 分 无相关警示标识扣 1 分 3.5.2 在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认 5 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字 有药师审核处方或用药医嘱制度。对于住院患者，应

47、由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录 为医护人员、患者提供合理用药知识，做好药物信息及药物不良反应咨询服务 随机查看 10 份医嘱单，询问2 名护士 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 查看相关资料 查看相关资料，询问 2 名相关医务人员 1 份医嘱单未签字扣 0.5 分 无相关制度扣 1 分，1 份医嘱未执行药物配伍禁忌扣 0.5 分 无操作规范或应急预案扣 1 分 无相关制

48、度或报告记录扣 1 分 未提供相关咨询服务扣 0.5 分 3.6 临床“危急值”管理制度3.6 临床“危急值”管理制度 6 3.6.1 建立并实施“危急值”管理制度 4 确定“危急值”项目及范围 制定“危急值”管理的相关制度和程序 临床实验室应定期与临床医师进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以完善 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估 查看相关资料，询问医、护、技人员各 1 名 未确定项目及范围扣 1 分 未制定相关制度和程序扣 1 分 未制定检验项目表扣 1 分 未对报告制度进行定期评估扣 1 分 3.6.2“危急值”报告管理及“危急值”接获管理 2 医技人员应知晓

49、本科室有“危急值”的报告项目及其内容医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员 有“危急值”处理记录 正确处理接获的患者“危急值”报告，提供相关医师使用，并有处理情况记录 询问 2 名医技人员 模拟考核 2 名医技人员 查看相关资料，询问相关医技人员 询问 2 名医护人员 1 名医技人员不知晓扣 0.5 分 1 名医技人员不能识别和确认扣 0.5 分 无记录扣 0.5 分 1 名医护人员未掌握扣 0.5 分 3.7 患者意外事件防范管理3.7 患者意外事件防范管理 6 20评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 评审内容 分值 检查重点 检查方法 参考评分标准 跌倒

50、、坠床及其他意外事件的预防管理 6 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估 主动告知患者及家属跌倒、坠床危险及预防措施 有预防跌倒、坠床的设施和具体措施 对有自我伤害倾向的患者及时进行心理干预 制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程 制定处理预案并有记录 查看护理记录 查看相关资料，询问护士、患者 实地查看，查看相关资料，询问护士、患者 查看相关资料，询问护士查看相关资料 无记录扣 1 分 护士未告知扣 1 分 无设施和措施扣 1 分 无培训记录扣 1 分 无报告制度和流程扣 1 分 无预案或记录扣 1 分 3.8 患者压疮防范管理 3.8 患者压疮