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1、山东省综合医院评价标准实施细则(试行)山东省卫生厅目 录一、执业与管理（200分）（一）依法执业 （五）教学与科研管理（二）组织机构管理 （六）信息管理（三）人力资源管理 （七）财务管理（四）医疗与应急管理 （八）医院建设、设备、安全和后勤管理二、质量与安全（600分）（一）质量管理组织体系健全 （七）门诊工作质量与安全（二）实施全面质量管理与持续改进 （八）急诊质量与安全管理（三）医疗技术准入管理 （九）重症监护病房质量与安全管理（四）患者重点安全目标监测 （十）传染病管理（五）非手术科室质量与安全管理 （十一）检验专业质量与安全管理（六）手术科室质量与安全管理 （十二）病理质量与安全管理（
2、十三）医学影像专业质量与安全管理 （十八）护理质量与安全管理（十四）药事质量与安全管理 （十九）饮食及营养治疗（十五）输血质量与安全管理 （二十）临终关怀与疼痛管理（十六）医院感染质量与安全管理 （十七）病历质量管理三、知情与服务（100分）（一）知情同意 （四）规范服务 （二）病人权益 （五） 医德医风（三）健康教育 （六）规范收费（七）院务公开四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况 （二）工作效率（三）社会效益一、执业与管理（200分）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）依法执业（20分）1、医疗机构及工作人员依法执业。8查看医疗机构执业许可证正本及副本：医疗机构
3、执业许可证在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分； 实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣5分。实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣8分。2、按照医疗机构管理条例的规定，重点考核诊疗科目许可情况。5实地查看医疗机构执业许可证正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，3、落实执业医师法、护士管理办法医疗广告管理办法等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告5执行技术人
4、员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见2查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣2分。（二）组织机构管理（20分）1、组织机构设置101.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。2到当地卫生主管
5、部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0。5分。1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。3查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占
6、日程比重30%扣1.5分。视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（二）组织机构管理（20分）1.3建立院、科两级管理责任制。 2有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。1查医院及科室
7、员工继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。无员工继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。2建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动
8、内容扣0.5-1分。2、规划、计划管理82.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。4规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。员工访谈：员工对医院发展愿景是否了解。员工对本年度工作计划的知晓程度。1、医院无中、长期发展规划扣2分。2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。2.2 职能部门负责规划、计划监督与落实。4医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。检查有关记录及比较分
9、析资料。无记录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。3. 医院文化建设。2结合医院实际，开展医院文化建设。视员工对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（三）人力资源管理（30分）1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。151.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。5查阅人力资源统计报表和医院文件。制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。卫生技术人员占全院总人数：三级医院75%，二级医院75%.护理人员占卫技人员数50
10、%。护理人员：床位0.8:1。病房护士：床位0.6: 1。一项达不到标准扣5分。1.2 制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。10查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。查看住院医师培训制度、规范和实施记录。查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。建立专业技术人员技术档案。未建立制度和方案扣1分
11、。其它一处不符合要求扣0.5分。2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。152.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。5查看人力资源统计报表： 各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。 医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。病房护士:病房床位，三级0.6:1,二级0.6:1，卫生技术人员:床位，三级1.15:1,二级0.90:1， 各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。各类卫生技术人员结构比例梯队一项不合理扣2分。 各级重点学科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果2.2建立员工绩
12、效评估体系。5建立员工绩效评估的办法，查相关资料。无办法扣2分，执行不到位扣3分。2.3各级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。5 医院建立各级管理人员培训计划。 医院各级管理人员每年参加管理知识培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。 查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。一项达不到要求扣1分。（四）医疗与应急管理（25分）1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等重点部位
13、有专门监管制度。4查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣1分。监管不力扣1分。2、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。4 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。 检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。无报告制度扣1分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣2分。发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣3分，发生二级以上医疗事
14、故不得分。无三项机制不得分。发生一起到省赴京重复访扣一分；发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止。3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。4查核：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）。无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案扣2分。无组织演练扣3分。处理突发事件不力扣2分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。4查看有关制度及记
15、录。无报告制度扣4分。有但执行不好扣3分。5、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况9参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动；承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。完成政府指令性任务比例100%查看资料。不参加公益活动不得分。拒绝承担紧急医疗任务不得分。救援任务完成不力酌情扣分。（五）教学与科研管理（15分）1、承担临床教学与基层进修任务。2查看教学计划、教学大纲及接受带教、进修等资料。无教学计划扣1分，未承担教学任务不得分。2、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实措施。3实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料。设置不合理，酌情扣分。无教学计划扣1分。未
16、承担临床教学任务不得分。3、教学管理制度健全，设施完善。3实地查看管理制度及相关教学设施。教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分。4、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。2师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作。访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。达不到编制要求扣1分；带教满意率低于85扣1分。5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果。5重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。无科研奖励办法扣2分；无获奖科研成果不得分。（六）信息管理（30分）1、信息系统满足医院管理和临床工作需要。5
17、信息系统能够以各临床病区的“住院病人的医嘱”为主要信息源。医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程。分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。创造条件提供医学文献查询、双向远程会诊与教育等服务。查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要； 视医院信息系统建设情况，酌情扣分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（六）信息管理（30分）2、能够系统、及时、准确地收集、整理
18、、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。51、查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。2、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。未建立组织体系扣1分。网络建设一处不能满足需要扣0.5分。不能现场调阅有关信息扣1分。未按期提供简报或报告扣1分。3、医院信息系统（）符合医院信息系统基本功能规范的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。5 查看文件：医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范的要求。
19、查原始资料：在医院信息系统建设过程中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。 现场查看：能够实现信息共享。不符合规范要求扣1分。无原始需求分析或不能满足实际需求扣0.5分。4、信息系统运行稳定、安全。5 查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。一处不符合要求扣0.5分。 查工作记录：信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的督察记录，对存在问题有分析和整改措施，有效果评价的规范与记录。一处不符合要求扣0.5分。5、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。3查看制度及程序、登记是否符合医疗事故处理条例有关规定。未建立制度扣1分。登记不规范扣1分。违章查阅不得分。6、医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。2抽查病历20份。未使用标准诊断编码不得分。发现1份不规范扣1分。7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。5实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。无电子阅览系统扣1分。不能提供检索服务扣1分。7