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1、会计学1水、电解质代谢水、电解质代谢(dixi)紊乱紊乱第一页，共91页。电解质电解质电解质电解质:指以离子状态溶于体液中的各指以离子状态溶于体液中的各指以离子状态溶于体液中的各指以离子状态溶于体液中的各 种无种无种无种无机盐、低分子机盐、低分子机盐、低分子机盐、低分子(fnz(fnz)有机物。有机物。有机物。有机物。体液体液体液体液:指体内各种无机物和有机物的水指体内各种无机物和有机物的水指体内各种无机物和有机物的水指体内各种无机物和有机物的水 溶液。溶液。溶液。溶液。第2页/共91页第二页，共91页。一一.正常正常(zhngchng)水、钠代水、钠代谢谢 （一）体液的容量与分布（一）体液的
2、容量与分布 体液体液 细胞内液（细胞内液（40%40%）（成人占体重（成人占体重60%60%）细胞外液（细胞外液（20%)20%)血浆（血浆（5%5%）组织组织(z(z zh)zh)间液间液（15%15%）人越胖体液含量越少人越胖体液含量越少;年龄越小体液含量越多年龄越小体液含量越多第3页/共91页第三页，共91页。（二）水的生理功能（二）水的生理功能1.良好的溶剂良好的溶剂2.生化反应的场所生化反应的场所3.调节体温调节体温4.润滑作用润滑作用5.结合水维持结合水维持(wich)组织坚韧性组织坚韧性第4页/共91页第四页，共91页。（三）电解质的功能（三）电解质的功能(gngnng)、分布分
3、布1.电解质的功能：电解质的功能：（1）维持体液的渗透压和酸碱平衡）维持体液的渗透压和酸碱平衡(pnghng)（2）维持）维持C的的EM(RP)、参与、参与AP形成形成（3）参与新陈代谢和生理功能活动）参与新陈代谢和生理功能活动2.三部分体液的电解质含量不同三部分体液的电解质含量不同第5页/共91页第五页，共91页。血 管(xugun)膜细胞膜第6页/共91页第六页，共91页。掌握：掌握：1.1.细胞内、外液阴、阳离子分布不同细胞内、外液阴、阳离子分布不同(b tn(b tn)2.2.等渗定律等渗定律 3.3.电中性定律电中性定律 第7页/共91页第七页，共91页。（四）水、钠的平衡（四）水、
4、钠的平衡(pnghng)与调节与调节1.1.水的平衡水的平衡水的平衡水的平衡(pnghng)(pnghng)表表表表 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量摄入（摄入（摄入（摄入（mlml）排出（排出（排出（排出（mlml）饮水饮水饮水饮水1000-13001000-1300食物水食物水食物水食物水700-900700-900代谢水代谢水代谢水代谢水300300合计合计合计合计2000-25002000-2500尿量尿量尿量尿量1000-15001000-1500皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发500500呼吸蒸发呼吸蒸发呼吸蒸
5、发呼吸蒸发350350粪便水粪便水粪便水粪便水1501502000-25002000-2500第8页/共91页第八页，共91页。2.钠的平衡钠的平衡 摄入：摄入：Na+100-200mmol/d(约约NaCL5-10g/d)WHO:5-6g/d.最近又有人最近又有人提出提出4-6g/d.摄入量与高血压发生平摄入量与高血压发生平 行行关系，几乎全部经关系，几乎全部经 小肠吸收小肠吸收 排出：肾（主要）：多吃多排，排出：肾（主要）：多吃多排，少吃少排，少吃少排，不吃不排不吃不排3.水钠调节水钠调节 维持血浆维持血浆(xujing)渗透压渗透压290-310mOsm/L,血清血清Na+135-150
6、mmol/L 粗调节：渴感粗调节：渴感 细调节：细调节：ADH、ADS、ANP（心房肽）（心房肽）第9页/共91页第九页，共91页。返回(fnhu)第10页/共91页第十页，共91页。ADH的调节作用的调节作用第11页/共91页第十一页，共91页。返回(fnhu)ADS的调节作用的调节作用第12页/共91页第十二页，共91页。ANP ANP（atriopeptinatriopeptin）是一组由心房肌细胞）是一组由心房肌细胞）是一组由心房肌细胞）是一组由心房肌细胞 产生的多肽。产生的多肽。产生的多肽。产生的多肽。作用：促进作用：促进作用：促进作用：促进NaCLNaCL和水排出和水排出和水排出和
7、水排出(pi ch)(pi ch)机制（机制（机制（机制（1 1）抑制肾素分泌）抑制肾素分泌）抑制肾素分泌）抑制肾素分泌 （2 2）抑制）抑制）抑制）抑制ADSADS分泌分泌分泌分泌 （3 3）对抗血管紧张素的缩血管效应）对抗血管紧张素的缩血管效应）对抗血管紧张素的缩血管效应）对抗血管紧张素的缩血管效应 （4 4）拮抗）拮抗）拮抗）拮抗ADSADS的滞的滞的滞的滞Na+Na+作用作用作用作用第13页/共91页第十三页，共91页。二二 水、钠代谢水、钠代谢(dixi)紊乱紊乱n n 根据血清钠浓度和体液容量变化进行分类根据血清钠浓度和体液容量变化进行分类根据血清钠浓度和体液容量变化进行分类根据血
8、清钠浓度和体液容量变化进行分类 ECFECF ECF ECF 血清血清血清血清NaNa+低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症 高容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症（低钠血症）（低钠血症）（低钠血症）（低钠血症）（低渗性脱水）（低渗性脱水）（低渗性脱水）（低渗性脱水）（水中毒水中毒水中毒水中毒）血清血清血清血清NaNa+低容量性高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高钠血症）（高钠血症）（高钠血症）（高钠血症）（高渗性脱水）（高渗性脱水）（高渗性脱水）（高渗性脱水）血清血清血清血清NaNa+正常正常正常正常 细胞外液容量
9、不足细胞外液容量不足细胞外液容量不足细胞外液容量不足 细胞外液容量过多细胞外液容量过多细胞外液容量过多细胞外液容量过多 （等渗性脱水）（等渗性脱水）（等渗性脱水）（等渗性脱水）（水肿水肿水肿水肿）第14页/共91页第十四页，共91页。（一）.低渗性脱水(tu shu)1 特点：失钠失水，血清钠135mmol/L 血浆渗透压 失水失水失水失水n nECFECF低渗低渗低渗低渗 不口渴不口渴不口渴不口渴n n ADH ADH 早期尿量不减少早期尿量不减少早期尿量不减少早期尿量不减少n nC C外水向外水向外水向外水向C C内移动内移动内移动内移动 n n ADS ADS 尿尿尿尿 Na+Na+n
10、n （周围循环衰竭）（周围循环衰竭）（周围循环衰竭）（周围循环衰竭）n nECFECF进一步进一步进一步进一步 血容量血容量血容量血容量 休克（低血容量性）休克（低血容量性）休克（低血容量性）休克（低血容量性）Bp Bp、脉细速、脉细速、脉细速、脉细速n n 血浓缩血浓缩血浓缩血浓缩(nn(nn su)su)晚期少尿晚期少尿晚期少尿晚期少尿n n 组织间液组织间液组织间液组织间液 皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性 n n 眼眶内陷眼眶内陷眼眶内陷眼眶内陷 脱水征脱水征脱水征脱水征n n （婴儿囟门内陷）（婴儿囟门内陷）（婴儿囟门内陷）（婴儿囟门内陷）第16页/共91页第十六页，共91页。临床表
11、现临床表现 低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不 同。一般均无口渴感，常见症状有恶心同。一般均无口渴感，常见症状有恶心 、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时起立时(lsh)容易晕倒等。容易晕倒等。根据缺钠程度，低渗性脱水可分为三度：根据缺钠程度，低渗性脱水可分为三度：第17页/共91页第十七页，共91页。轻轻度度缺缺钠钠者者:血血清清钠钠浓浓度度在在135mmol/L135mmol/L以下以下 感感觉觉疲疲乏乏、头头晕晕、手手足足麻麻木木，尿尿中中Na+Na+减少。减少。中中度度缺缺钠钠者者:血血清清钠钠浓浓度度在在130mm
12、ol/L130mmol/L以下以下 除除上上述述症症状状外外，尚尚有有恶恶心心、呕呕吐吐、脉搏细速脉搏细速 ，血血压压不不稳稳定定或或下下降降(xijing)(xijing)，浅静脉萎陷，站立浅静脉萎陷，站立 性性晕晕倒倒。尿尿量量少少，尿尿中中几几乎乎不不含含钠钠和氯。和氯。重重度度缺缺钠钠者者:血血清清钠钠浓浓度度在在120mmol/L120mmol/L以下以下 病病人人神神志志不不清清，抽抽搐搐，腱腱反反射射减减弱弱或或消失消失,甚至昏迷。常发生休克。甚至昏迷。常发生休克。第18页/共91页第十八页，共91页。4.诊断诊断 根根据据病病史史和和临临床床表表现现，可可初初步步诊诊断断为为低
13、低渗性渗性 脱水脱水,可进一步作下述检查：可进一步作下述检查：尿尿液液检检查查：尿尿比比重重常常在在1.010以以下下，尿尿Na+、CL-常明显减少；常明显减少；血血清清钠钠测测定定(cdng)：血血清清钠钠浓浓度度低低于于135mmol/L，有有低低钠钠血血症症。血血清清钠钠浓浓度度越越低低，病病情情越越重重 红红细细胞胞计计数数、血血红红蛋蛋白白量量、血血细细胞胞比比容容及血及血 尿素氮值均有增高。尿素氮值均有增高。第19页/共91页第十九页，共91页。5 治则治则 去掉去掉(q dio)病因病因;补等渗液补等渗液 (补盐为主，先盐后补盐为主，先盐后糖糖)严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性
14、脱水低渗性脱水(tu shu)第20页/共91页第二十页，共91页。需补充的钠量（需补充的钠量（mmolmmol）=【血清钠的正常值【血清钠的正常值-血清钠测得值（血清钠测得值（mmol/Lmmol/L）】）】体重（体重（kgkg）0.60.6（女性为（女性为0.50.5）举举例例如如下下：女女性性病病人人，体体重重60kg60kg，血血清清钠钠浓浓度度为为 130mmol 130mmol补钠量补钠量=（142142130130）600.5=360mmol600.5=360mmol以以17mmolNa+17mmolNa+相相当当于于1g1g钠钠盐盐计计算算，补补氯氯化化钠钠量量约约为为21g2
15、1g。当当天天先先补补1/21/2量量，即即10.5g10.5g，加加每每天天正正常常需需要量要量4.5g4.5g，共共计计15g15g。以以输输注注5%5%葡葡萄萄糖糖盐盐水水1500ml1500ml即即可可基本完成。此外还应补给日需液体量基本完成。此外还应补给日需液体量2000ml2000ml。其其余余的的一一半半(ybn)(ybn)钠钠，可可在在第第二二天天补补给给。上上述述计算计算 仅作为补仅作为补 钠安全剂量的估计。钠安全剂量的估计。第21页/共91页第二十一页，共91页。（二）高渗性脱水（二）高渗性脱水(tu shu)1.特点：失水特点：失水失钠，血清失钠，血清Na+150mmol
16、/L,血浆血浆 渗透压渗透压310mOsm/L,细胞内液外液均细胞内液外液均。2.原因原因.发病发病（1）摄水）摄水：无水喝；不能喝水；：无水喝；不能喝水；无渴感无渴感（2）丢失水）丢失水：如高热：如高热(gor)大量大量出汗（汗中含氯出汗（汗中含氯 化钠化钠0.25%）、大面积烧伤暴）、大面积烧伤暴露露 疗法、糖尿病未控制致大量疗法、糖尿病未控制致大量尿液尿液 排出等。排出等。第22页/共91页第二十二页，共91页。3.对机体对机体(jt)的影响的影响n n失水失水失水失水 失失失失Na+Na+n nECFECF高渗高渗高渗高渗 口渴中枢口渴中枢口渴中枢口渴中枢+口渴口渴口渴口渴n n AD
17、H ADH 少尿少尿少尿少尿n nC C内水向内水向内水向内水向C C外移外移外移外移 C C内脱水内脱水内脱水内脱水 唾液唾液唾液唾液 口干口干口干口干 昏迷昏迷昏迷昏迷n n （自我输液）（自我输液）（自我输液）（自我输液）CNS CNS功能障碍，严重时功能障碍，严重时功能障碍，严重时功能障碍，严重时 脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外n n 皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发(zhngf)(zhngf)、汗液、汗液、汗液、汗液 脱水热脱水热脱水热脱水热n nC C外液外液外液外液 不明显：早期无休克不明显：早期无休克不明显：早期无休克不明显：早期无休克;ADS;ADS不不不不、水重吸
18、收、水重吸收、水重吸收、水重吸收 尿尿尿尿Na+Na+n n晚期晚期晚期晚期C C外液外液外液外液 ADS ADS 尿尿尿尿Na+Na+n n 第23页/共91页第二十三页，共91页。可将高渗性脱水分为可将高渗性脱水分为(fn wi)(fn wi)三度：三度：轻轻度度缺缺水水：缺缺水水量量为为体体重重的的2%4%2%4%，患者除患者除 口渴外，无其他症状。口渴外，无其他症状。中中度度缺缺水水：缺缺水水量量为为体体重重的的4%6%4%6%，患者有患者有 极极度度口口渴渴，并并有有乏乏力力、尿尿少和尿比重少和尿比重 增增高高。唇唇舌舌干干燥燥，常常有有烦烦躁不安。躁不安。重重度度缺缺水水：缺缺水水
19、量量超超过过体体重重的的6%6%，患者除上患者除上 述述症症状状外外，出出现现躁躁狂狂、幻幻觉、谵妄、觉、谵妄、甚至昏迷。甚至昏迷。第24页/共91页第二十四页，共91页。4.诊断诊断 病病史史(bn sh)和和临临床床表表现现有有助助于于高高渗性脱水的诊断渗性脱水的诊断 实验室检查的异常包括：实验室检查的异常包括：尿比重高；尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血细胞比容轻度升高；血清钠浓度升高，血清钠浓度升高，在在150mmol/L以上。以上。第25页/共91页第二十五页，共91页。5.治则：治则：去掉病因去掉病因 合理补液：合理补液：饮水饮水(yn
20、shu)静脉滴注静脉滴注 5%G.S+生理盐生理盐水水（补糖为主，先（补糖为主，先糖后盐糖后盐)高渗性脱水高渗性脱水(tu shu)适当适当(shdng)补补K+第26页/共91页第二十六页，共91页。补充已丧失的液体。补充已丧失的液体。按按每每丧丧失失体体重重的的1%1%补补液液400500ml400500ml计计算。算。为为避避免免血血容容量量的的过过分分扩扩张张及及水水中中毒毒，计计 算的补水量，一般可分在二天内补给，算的补水量，一般可分在二天内补给，可可酌酌情情调调整整(tiozhng)(tiozhng)次次日日的的补补给给量。量。补液量中还应包括每天正常需要量补液量中还应包括每天正常
21、需要量 2000ml 2000ml。高渗性缺水者实际上也有缺钠，高渗性缺水者实际上也有缺钠，还需同时补适当的钠。还需同时补适当的钠。第27页/共91页第二十七页，共91页。（三）等渗性脱水(tu shu)1.1.特点特点特点特点:失水失水失水失水 失钠，失钠，失钠，失钠，C C外液外液外液外液，血清，血清，血清，血清Na+135-Na+135-150mmol/L,150mmol/L,血浆渗透血浆渗透血浆渗透血浆渗透 压压压压290-310mOsm/L290-310mOsm/L。2.2.原因：大量等渗液丢失：胃肠液原因：大量等渗液丢失：胃肠液原因：大量等渗液丢失：胃肠液原因：大量等渗液丢失：胃肠
22、液*、胸水、腹水、血浆、胸水、腹水、血浆、胸水、腹水、血浆、胸水、腹水、血浆 *短期短期短期短期(du(du n q)n q)：等渗性脱水；长期：高渗性脱水；：等渗性脱水；长期：高渗性脱水；：等渗性脱水；长期：高渗性脱水；：等渗性脱水；长期：高渗性脱水；大量喝水：低渗性脱水。大量喝水：低渗性脱水。大量喝水：低渗性脱水。大量喝水：低渗性脱水。3.3.对机体影响：对机体影响：对机体影响：对机体影响：大量大量大量大量ECFECF丢失丢失丢失丢失 血浆血浆血浆血浆 低渗性脱水表现低渗性脱水表现低渗性脱水表现低渗性脱水表现 组织间液组织间液组织间液组织间液 混合性混合性混合性混合性脱水脱水脱水脱水 不处
23、理不处理不处理不处理 继续丢水继续丢水继续丢水继续丢水 高渗性脱水表现高渗性脱水表现高渗性脱水表现高渗性脱水表现 第28页/共91页第二十八页，共91页。临床表现临床表现 病病人人恶恶心心、厌厌食食、乏乏力力、少少尿尿等等，但不口渴但不口渴 舌舌干干燥燥，眼眼窝窝凹凹陷陷，皮皮肤肤干干燥燥、松松弛。弛。若若在在短短期期内内体体液液丧丧失失量量达达到到体体重重的的5%即即丧丧失失细细胞胞外外液液的的25%，病病人人则则会出现脉搏会出现脉搏 细细速速、肢肢端端湿湿冷冷、血血压压不不稳稳定定(wndng)或下降等血容或下降等血容 量不足之症状。量不足之症状。当体液继续丧失达体重的当体液继续丧失达体重
24、的6%7%相相当当于于丧丧失失细细胞胞外外液液的的30%50%，则有更严重的休克表现。则有更严重的休克表现。第29页/共91页第二十九页，共91页。4 .诊断诊断 依依据据病病史史和和临临床床表表现现常常可可得得出出诊断。诊断。实验室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩:包括包括(boku)红细胞计数、红细胞计数、血血红红蛋蛋白白量量和和血血细细胞胞比比容容均均明显明显 增高。增高。第30页/共91页第三十页，共91页。5.治则治则 去掉去掉(q dio)病病因因 合理补液：合理补液：生理盐水为主生理盐水为主 +5%G.S（补盐加补糖）（补盐加补糖）等渗性脱水等渗性脱水(tu shu)第31页/共
25、91页第三十一页，共91页。静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 有有脉脉搏搏细细速速和和血血压压下下降降等等症症状状者者，示示细细胞外液的丧胞外液的丧 失失量量已已达达体体重重的的5%5%，需需快快速速滴滴注注上上述述(shngsh)(shngsh)溶液约溶液约3000ml 3000ml （按按体体重重60kg60kg计计算算），以以恢恢复复其其血血容容量。量。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相 仿，用来治疗等渗性缺水比较理想仿，用来治疗等渗性缺水比较理想常用的平衡盐溶液；常用的平衡盐溶液；乳乳酸酸钠钠和和复复方方氯氯化化钠钠溶溶液液
26、（1.86%1.86%乳乳酸酸钠溶液和复钠溶液和复 方方氯氯化化钠钠溶溶液液之之比为比为1 1：2)2)碳碳酸酸氢氢钠钠和和等等渗渗盐盐水水溶溶液液（1.25%1.25%碳碳酸酸氢钠溶液和氢钠溶液和 等等渗渗盐盐水水之之比比为为1 1：2 2）第32页/共91页第三十二页，共91页。（四）（四）.水中毒水中毒1 概念：机体入水总量超过排水量，概念：机体入水总量超过排水量，以以 致水在体内潴留而产生一系列致水在体内潴留而产生一系列中毒症状。中毒症状。特点：细胞外液特点：细胞外液，血清，血清(xuqng)a+135mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压290mOsm/L,体体Na+总量正常或总量正常或
27、。2 原因：原因：【各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿(pinio)能力下降；摄入水分过多或接受过多的静脉输液第33页/共91页第三十三页，共91页。3 对机体对机体(jt)的影响的影响1）C外液外液，血液稀释，血液稀释 2）C内水肿内水肿 3）CNS症状：脑水肿、颅内压症状：脑水肿、颅内压、脑疝形成脑疝形成 4 诊诊断断 根据病史、临床表现与实验室检查根据病史、临床表现与实验室检查可诊断。可诊断。5 治则：防治原发病；严格控制治则：防治原发病；严格控制 进进 水量；水量；必要时：必要时：3-5%高渗盐水，高渗盐水，用用20%甘露醇或甘露醇或25%山梨山梨醇醇200ml静静 脉
28、内快速滴注（脉内快速滴注（20分钟内滴分钟内滴完）完）第34页/共91页第三十四页，共91页。三、三、正常正常(zhngchng)钾代谢钾代谢及代谢紊乱及代谢紊乱 正常钾代谢正常钾代谢（一）功能：同电解质功能（一）功能：同电解质功能 强调两点：强调两点：参与糖原、蛋白参与糖原、蛋白质合成质合成(hchng)EM决定膜对决定膜对K+的通的通透性和膜内外透性和膜内外K+浓度差。浓度差。（二）平衡：成人含量（二）平衡：成人含量:50-55mmol/lkg(2g/kg),98%在在C内。内。摄入：摄入：50-200mmol/d 排出：肾：排出：肾：90%；多吃；多吃多排、少吃少排、多排、少吃少排、不吃
29、也不吃也排；排；其次：随粪、汗排其次：随粪、汗排出。出。第35页/共91页第三十五页，共91页。摄入摄入排出排出（三）钾平衡（三）钾平衡(pnghng)的调节的调节维持维持(wich)(wich)血清钾血清钾3.55.5mmol/l3.55.5mmol/l第36页/共91页第三十六页，共91页。1.1.钾的跨细胞钾的跨细胞(xbo)(xbo)转移转移通过钾的跨细胞转移可以通过钾的跨细胞转移可以通过钾的跨细胞转移可以通过钾的跨细胞转移可以(ky)(ky)(ky)(ky)快速、准确地维持细快速、准确地维持细快速、准确地维持细快速、准确地维持细胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被胞外液的钾浓度。
30、调节钾跨细胞转移的机制被胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为泵称为泵称为泵称为泵-漏机制漏机制漏机制漏机制(pump-leak mechanism)(pump-leak mechanism)(pump-leak mechanism)(pump-leak mechanism)。泵泵：指指钠钠-钾钾泵泵，即即 NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶,将将K K+泵泵入入细细胞内胞内漏漏：指钾离：指钾离子顺浓度差子顺浓度差通过各种通过各种K K+通道进入细通道进入细胞外胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM第37页/共91页第三十七页，
31、共91页。影响影响(yngxing)钾在细胞内钾在细胞内外转移的因素外转移的因素v 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺v 细胞细胞(xbo)外液的外液的K+浓度浓度v 酸碱平衡酸碱平衡第38页/共91页第三十八页，共91页。肾排钾的过程肾排钾的过程肾排钾的过程肾排钾的过程(guchng)(guchng)肾小球滤过肾小球滤过(l u)(100%)(l u)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%)远曲小管和集合管对钾的排泄远曲小管和集合管对钾的排泄(pixi)(pixi)调节调节 2.2.肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节第39页/共91页第三十
32、九页，共91页。1)1)基膜的基膜的Na+-K+Na+-K+泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜对管腔面胞膜对K+K+的通透性的通透性 3)3)从从血血液液(xuy)(xuy)到到小小管管腔腔钾钾的电化的电化 学梯度学梯度Na+K+K+H+主细胞主细胞(xbo)闰细胞闰细胞(xbo)K+血血管管肾肾小小管管腔腔影响主细胞分泌钾的因素影响主细胞分泌钾的因素远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节第40页/共91页第四十页，共91页。影影响响(yngxing)远远曲曲、集集合合管管排排钾的因素钾的因素 醛固酮 细胞外液钾浓度 远端原尿流速 酸碱平衡(pnghng)状态 Na+K+K+H+主
33、细胞主细胞(xbo)闰细胞闰细胞K+血血管管小小管管腔腔PH0.1,血清钾血清钾0.6mmol/L第41页/共91页第四十一页，共91页。3.3.结肠结肠(jichng)(jichng)排钾和汗液排钾排钾和汗液排钾结肠排钾类似主细胞泌结肠排钾类似主细胞泌结肠排钾类似主细胞泌结肠排钾类似主细胞泌K+K+K+K+，约占，约占，约占，约占10%10%10%10%（肾衰时起作用（肾衰时起作用（肾衰时起作用（肾衰时起作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)）汗液排钾量少，平均汗液排钾量少，平均汗液排钾量少，平均汗液排钾量少，平均 9mmol/L(9mmol/L(9mmol/L(9mm
34、ol/L(高热大汗时高热大汗时高热大汗时高热大汗时)第42页/共91页第四十二页，共91页。钾代谢钾代谢(dixi)紊乱紊乱 Potassium Disorders（一）低钾血症（一）低钾血症 hypokalemia1.定义定义(dngy)：血清钾浓度低于：血清钾浓度低于3.5mmol/L.血清钾通常比血浆钾高血清钾通常比血浆钾高0.30.5 mmol/L.缺钾：指细胞缺钾：指细胞(xbo)内钾的缺失。内钾的缺失。第43页/共91页第四十三页，共91页。n n 2.2.原因原因原因原因(yunyn)(yunyn)、发病、发病、发病、发病第44页/共91页第四十四页，共91页。皮肤皮肤皮肤皮肤消
35、化道消化道消化道消化道肾肾肾肾体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾 3.55.5mmol/L 2.病因：病因：（1）肾排钾）肾排钾：GFR:急、慢性肾急、慢性肾衰，失血，休衰，失血，休 克克 保钾利尿剂：螺内酯保钾利尿剂：螺内酯 ADS:Addison病病（2）C内内K+移出：移出：胰岛素缺乏和高胰岛素缺乏和高血糖，酸中毒，血糖，酸中毒，某些药物：某些药物：受体阻受体阻滞剂滞剂 组织分解：溶血、组织分解：溶血、挤压挤压(j y)综合征综合征 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹症症（3）钾摄入）钾摄入：多为医源性：多为医源性 注意：假性高钾血症注意：假性高钾血症第53页/共91页第五十三页
36、，共91页。3.对机体对机体(jt)的影响的影响 （1 1）神经）神经）神经）神经-肌肉：兴奋性肌肉：兴奋性肌肉：兴奋性肌肉：兴奋性 （松弛无力）（松弛无力）（松弛无力）（松弛无力）(去极化阻去极化阻去极化阻去极化阻 滞）滞）滞）滞）（2 2）心肌：兴奋性）心肌：兴奋性）心肌：兴奋性）心肌：兴奋性 传导性传导性传导性传导性 心律失常心律失常心律失常心律失常:ECG:ECG:收缩性收缩性收缩性收缩性 心室纤颤心室纤颤心室纤颤心室纤颤 T T波高尖波高尖波高尖波高尖 自律性自律性自律性自律性 心跳心跳心跳心跳(xn tio)(xn tio)停搏停搏停搏停搏 Q-T Q-T间间间间期缩短期缩短期缩短
37、期缩短 是严重高钾血症是严重高钾血症是严重高钾血症是严重高钾血症 或者延长或者延长或者延长或者延长 主要死因主要死因主要死因主要死因 （3 3）高钾血症）高钾血症）高钾血症）高钾血症 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒第54页/共91页第五十四页，共91页。第55页/共91页第五十五页，共91页。第56页/共91页第五十六页，共91页。4.诊断诊断 根根据据病病史史、临临床床表表现现应应考考虑虑高钾高钾 血血 症症，应应 立立 即即 作作 血血 清清(xuqng)钾测定钾测定 血血 清清(xuqng)钾钾 超超 过过5.5mmol/L即可确诊。即可确诊。心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。第57
38、页/共91页第五十七页，共91页。5.治则治则（1）去掉病因）去掉病因(bngyn),停用一切含停用一切含钾的药物或溶液钾的药物或溶液（2）降低血清）降低血清K+:向向C内转移：内转移：G.S+胰岛素胰岛素:用用25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100200ml，每，每5g糖加糖加 入正规胰岛素入正规胰岛素1U，静脉滴注。，静脉滴注。用用NaHCO3:先静脉注射先静脉注射5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液60100ml，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100200ml。第58页/共91页第五十八页，共91页。（3）拮抗）拮抗K+对心肌毒性对心肌毒性(d xn)：钙剂：钙剂：使阈电位上移（
39、负值变小）使阈电位上移（负值变小）兴奋性恢复兴奋性恢复 Ap2期期Ca2+内流内流 收缩性收缩性 钠盐：钠盐：0期期Na+内流内流 传导性传导性 向体外排出：向体外排出：阳离子交换树脂；每次口服阳离子交换树脂；每次口服(kuf)15g，每日，每日4次次 透析透析 ;腹膜腹膜 人工肾人工肾第59页/共91页第五十九页，共91页。四、体内钙的异常四、体内钙的异常 体内钙体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙形式以磷酸钙和碳酸钙形式存在骨骼，血钙浓度存在骨骼，血钙浓度2.25-2.75mmol/L,血清血清Ca2+1.031.23mmol/L，体内钙代谢主要受，体内钙代谢主要受甲状旁激素，甲状旁激素，1.25
40、(OH)2D3和降钙和降钙素三种激素作用肾脏，骨骼和小素三种激素作用肾脏，骨骼和小肠肠(xiochng)三个靶器官调节，三个靶器官调节，主要生理作用是成骨、凝血，此主要生理作用是成骨、凝血，此外还作为调节细胞功能的信使、外还作为调节细胞功能的信使、调节酶的活性以及维持神经肌调节酶的活性以及维持神经肌肉的兴奋性等重要生理作用。肉的兴奋性等重要生理作用。第60页/共91页第六十页，共91页。（一）低钙血症（一）低钙血症（一）低钙血症（一）低钙血症（hypo calcemiahypo calcemia）【概念】【概念】【概念】【概念】当血清蛋白浓度正常时，血钙低于当血清蛋白浓度正常时，血钙低于当血清
41、蛋白浓度正常时，血钙低于当血清蛋白浓度正常时，血钙低于2.2mmol/L2.2mmol/L，或血清，或血清，或血清，或血清Ca2+Ca2+低于低于低于低于1mmol/L,1mmol/L,称为低钙血症。称为低钙血症。称为低钙血症。称为低钙血症。【病因】【病因】【病因】【病因】低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、坏死性低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、坏死性低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、坏死性低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人。能受损的病人。能
42、受损的病人。能受损的病人。【临床表现】【临床表现】【临床表现】【临床表现】低钙血症的临床表现与血钙浓度降低使神经低钙血症的临床表现与血钙浓度降低使神经低钙血症的临床表现与血钙浓度降低使神经低钙血症的临床表现与血钙浓度降低使神经肌肉兴奋性增强有关肌肉兴奋性增强有关肌肉兴奋性增强有关肌肉兴奋性增强有关(y(y ugun)ugun)，有容易，有容易，有容易，有容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进。手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进。手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进。手足抽
43、搐、肌肉痛、腱反射亢进。第61页/共91页第六十一页，共91页。【诊断】【诊断】【诊断】【诊断】根据病史、临床表现及血钙测定可诊断。根据病史、临床表现及血钙测定可诊断。根据病史、临床表现及血钙测定可诊断。根据病史、临床表现及血钙测定可诊断。【治疗】【治疗】【治疗】【治疗】低钙血症的治疗，应纠治原发疾病，同时用低钙血症的治疗，应纠治原发疾病，同时用低钙血症的治疗，应纠治原发疾病，同时用低钙血症的治疗，应纠治原发疾病，同时用10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml1020ml或或或或5%5%氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙10ml10ml作静脉注射，以缓解症状。必要时可作静脉注射，
44、以缓解症状。必要时可作静脉注射，以缓解症状。必要时可作静脉注射，以缓解症状。必要时可812812小时后重复注射。纠治可能同时存在的碱小时后重复注射。纠治可能同时存在的碱小时后重复注射。纠治可能同时存在的碱小时后重复注射。纠治可能同时存在的碱中毒，将有利于提高血清中离子化钙的含中毒，将有利于提高血清中离子化钙的含中毒，将有利于提高血清中离子化钙的含中毒，将有利于提高血清中离子化钙的含量。对需长期治疗的病人，可口服钙剂及量。对需长期治疗的病人，可口服钙剂及量。对需长期治疗的病人，可口服钙剂及量。对需长期治疗的病人，可口服钙剂及补充维生素补充维生素补充维生素补充维生素DD，以逐步减少，以逐步减少，以
45、逐步减少，以逐步减少(ji(ji nshnsh o)o)钙剂钙剂钙剂钙剂的静脉用量。的静脉用量。的静脉用量。的静脉用量。第62页/共91页第六十二页，共91页。（二）高钙血症（二）高钙血症（二）高钙血症（二）高钙血症（hypercalcemiahypercalcemia）【概念】【概念】【概念】【概念】当血清蛋白浓度正常当血清蛋白浓度正常当血清蛋白浓度正常当血清蛋白浓度正常(zhngchng)(zhngchng)时，时，时，时，血钙大于血钙大于血钙大于血钙大于2.75mmol/L2.75mmol/L或血清或血清或血清或血清Ca2+Ca2+大大大大于于于于1.25mmol/L1.25mmol/L
46、。【病因】【病因】【病因】【病因】主要见于甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤主要见于甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤主要见于甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤主要见于甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤骨转移，维生素骨转移，维生素骨转移，维生素骨转移，维生素DD中毒以及甲状腺功中毒以及甲状腺功中毒以及甲状腺功中毒以及甲状腺功能亢进等。能亢进等。能亢进等。能亢进等。第63页/共91页第六十三页，共91页。【临床表现】【临床表现】由于神经肌肉兴奋性降低而出现由于神经肌肉兴奋性降低而出现乏力，表情淡漠，腱反射消失以乏力，表情淡漠，腱反射消失以及心肌兴奋性和传导及心肌兴奋性和传导(chundo)性降低（均为高钙对性降低（均为高钙对N
47、a+内流的内流的抑制作用增强所致），心电图抑制作用增强所致），心电图Q-T间期缩短，房室传导间期缩短，房室传导(chundo)阻滞，此外还可使肾、血管、关阻滞，此外还可使肾、血管、关节等多处异位钙化而出现肾功能节等多处异位钙化而出现肾功能不全，关节活动障碍等。不全，关节活动障碍等。【诊断】【诊断】根据病史、临床表现及血钙测定可根据病史、临床表现及血钙测定可诊断。诊断。【治疗】【治疗】去除原因；低钙饮食；多饮水有利去除原因；低钙饮食；多饮水有利于钙排出或透析，还可用降钙素于钙排出或透析，还可用降钙素或糖皮质激素治疗。或糖皮质激素治疗。第64页/共91页第六十四页，共91页。五、镁代谢紊乱五、镁代
48、谢紊乱五、镁代谢紊乱五、镁代谢紊乱镁是体内占第四位的阳离子，在细胞内占第二镁是体内占第四位的阳离子，在细胞内占第二镁是体内占第四位的阳离子，在细胞内占第二镁是体内占第四位的阳离子，在细胞内占第二位阳离子。摄入和排出处于动态平衡，维位阳离子。摄入和排出处于动态平衡，维位阳离子。摄入和排出处于动态平衡，维位阳离子。摄入和排出处于动态平衡，维持血清镁持血清镁持血清镁持血清镁0.75-1.25mmol/L /0.75-1.25mmol/L /（外科：（外科：（外科：（外科：0.7-0.7-1.10 mmol/L 1.10 mmol/L）。平衡主要靠肾调节：高血）。平衡主要靠肾调节：高血）。平衡主要靠肾
49、调节：高血）。平衡主要靠肾调节：高血钙、甲状腺素、降钙素以及抗利尿物质可钙、甲状腺素、降钙素以及抗利尿物质可钙、甲状腺素、降钙素以及抗利尿物质可钙、甲状腺素、降钙素以及抗利尿物质可降低对镁的重吸收，增加肾排镁；甲状旁降低对镁的重吸收，增加肾排镁；甲状旁降低对镁的重吸收，增加肾排镁；甲状旁降低对镁的重吸收，增加肾排镁；甲状旁腺素可增加镁的重吸收，减少肾排镁。镁腺素可增加镁的重吸收，减少肾排镁。镁腺素可增加镁的重吸收，减少肾排镁。镁腺素可增加镁的重吸收，减少肾排镁。镁具有多种生理功能：（具有多种生理功能：（具有多种生理功能：（具有多种生理功能：（1 1）、调节各种）、调节各种）、调节各种）、调节各
50、种(zhzh n n)离子通道的电子流；离子通道的电子流；离子通道的电子流；离子通道的电子流；（2 2）、催化体内多种酶而参与代谢；）、催化体内多种酶而参与代谢；）、催化体内多种酶而参与代谢；）、催化体内多种酶而参与代谢；（3 3）、调控细胞生长、再生及膜结构；）、调控细胞生长、再生及膜结构；）、调控细胞生长、再生及膜结构；）、调控细胞生长、再生及膜结构；（4 4）、维持心肌、骨骼肌及胃肠道平滑肌）、维持心肌、骨骼肌及胃肠道平滑肌）、维持心肌、骨骼肌及胃肠道平滑肌）、维持心肌、骨骼肌及胃肠道平滑肌的的的的 兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性.第65页/共91页第六十五页，共91页。(一）低镁血症一）低镁