《晚期结直肠癌寡转移的治疗策略学习教案.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《晚期结直肠癌寡转移的治疗策略学习教案.pptx（37页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、会计学1晚期晚期(wnq)结直肠癌寡转移的治疗策略结直肠癌寡转移的治疗策略第一页，共37页。内容内容(nirng)概要概要 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式(fngsh)mCRC寡转移的生物学行为筛选第2页/共37页第二页，共37页。2014 ESMO指南:目标导向(do xin)的治疗策略Van Cutsem E,et al.Ann Oncol 2014;00(0):iii1-iii9.治愈初始可切快速缩小肿瘤快速缩小肿瘤/疾病控制疾病控制疾病恶化伴有症状疾病恶化伴有症状组组 2疾病
2、控制疾病控制/低毒低毒无症状无症状组组 3患者目标并非所有患者需要高强度治疗最大程度缩小肿瘤最大程度缩小肿瘤潜在可切潜在可切组组 1治疗强度组组0三药/双药+靶向治疗双药+靶向治疗持续治疗诱导+维持手术低毒双药/单药+靶向治疗FOLFOX围术期化疗(hu lio)第3页/共37页第三页，共37页。2016 ESMO mCRC共识(n sh):框架结构 前言前言 分子病理及生物标志物：推荐分子病理及生物标志物：推荐1-71-7 新兴新兴(xnxng)(xnxng)标志物标志物/新兴新兴(xnxng)(xnxng)技术：推荐技术：推荐8 8、9 9 局部毁损性治疗和寡转移疾病的处理：推荐局部毁损性
3、治疗和寡转移疾病的处理：推荐10-1710-17 广泛转移性疾病的处理：推荐广泛转移性疾病的处理：推荐18-2118-21 一线及后线治疗中细胞毒药物和生物靶向制剂使用的共识推荐一线及后线治疗中细胞毒药物和生物靶向制剂使用的共识推荐 基于患者分类和治疗目标基于患者分类和治疗目标 可切除可切除-NED:-NED:推荐推荐1212 不可切除不可切除 转化缩瘤：推荐转化缩瘤：推荐A1a A1hA1a A1h 减状缩瘤：推荐减状缩瘤：推荐A2a A2dA2a A2d 疾病控制：推荐疾病控制：推荐B1a B1eB1a B1e第4页/共37页第四页，共37页。2016 ESMO新分类新分类(fn li)：
4、mCRCn n身体状况分类(fn li)：n nFit vs Unfitn n临床决策时先行n n疾病本质分类(fn li)：n n局限性mCRC（寡转移）vs 广泛性mCRCn n制定具体治疗方法的核心第5页/共37页第五页，共37页。2016 ESMO mCRC主要(zhyo)改变 分类替代传统分组分类替代传统分组 患者状况分类：患者状况分类：fit fit、unfitunfit 疾病状态分类：寡转移、广泛转移疾病状态分类：寡转移、广泛转移 强调局部治疗在寡转移性疾病中的价值强调局部治疗在寡转移性疾病中的价值 局部毁损性治疗局部毁损性治疗“（Local Ablative Treatment
5、Local Ablative Treatment，LATLAT）手术手术(sh(sh ush)ush)非手术非手术(sh(sh ush)LATsush)LATs 治疗目标的调整治疗目标的调整 治愈：治愈：R0R0、NEDNED 缩瘤：转化、减状缩瘤：转化、减状 疾病控制疾病控制第6页/共37页第六页，共37页。“寡转移(zhuny)”Oligometastasisn n概念提出：概念提出：19951995年年n n芝加哥大学：生物科学系前主任芝加哥大学：生物科学系前主任Samuel HellmanSamuel Hellman和医学中心放射和分子治疗科主任和医学中心放射和分子治疗科主任Ralph
6、 Ralph WeichselbaumWeichselbaum提出提出n n定义：定义：n n寡转移指肿瘤转移过程中的一种中间状态寡转移指肿瘤转移过程中的一种中间状态,它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段，在这个阶段中，原发性肿瘤只引起少数局部的继发性肿瘤，通常侵袭性较温和的阶段，在这个阶段中，原发性肿瘤只引起少数局部的继发性肿瘤，通常55个。个。n n代表潜在可治疗的状态，治疗的关键是手术、放疗和射频消融等局部治疗，同时应用全身化代表潜在可治疗的状态，治疗的关键是手术、放疗和射频消融等局部治疗，同时应用全身化疗兼顾预防疗兼顾预
7、防(yfng)(yfng)进一步的远处转移。进一步的远处转移。n n目前肺癌、乳腺癌、前列腺癌目前肺癌、乳腺癌、前列腺癌.n n结直肠癌寡转移定义：结直肠癌寡转移定义：n n结直肠癌寡转移：结直肠癌寡转移：ESMO ESMO在在20152015年首先提出、年首先提出、20162016系统阐述系统阐述n n2016 ESMO2016 ESMO定义：定义：2 2个部位，个部位，5 5个病灶个病灶 n n概念延伸：概念延伸：n n寡复发：寡复发：oligo-recurrenceoligo-recurrencen n同时性寡转移：同时性寡转移：sync-oligometastasissync-olig
8、ometastasisn n寡进展：寡进展：oligo-propressionoligo-propression第7页/共37页第七页，共37页。mCRCmCRC寡转移的三种寡转移的三种(sn zhn)(sn zhn)类型类型n n同时性寡转移同时性寡转移n n异时性寡转移异时性寡转移n n广泛广泛(gungfn)(gungfn)转移全身系统治疗后诱导形成寡转移（生物学转化？）转移全身系统治疗后诱导形成寡转移（生物学转化？）n n转移部位以肝、肺、非区域淋巴结为主转移部位以肝、肺、非区域淋巴结为主n n仅肝转移：仅肝转移：30%30%60%60%n n仅肺转移：仅肺转移：5%5%10%10%n
9、 n肝肺双脏器转移：肝肺双脏器转移：10%10%Lancet Oncol 2013;14:e2837第8页/共37页第八页，共37页。mCRC寡转移寡转移(zhuny)的重要性的重要性n n寡转移的治疗终点：寡转移的治疗终点：NEDNED（无瘤状态（无瘤状态(zhungti)(zhungti)）n n寡转移的治疗原则：全身治疗寡转移的治疗原则：全身治疗+局部治疗（包括手术）局部治疗（包括手术）n n寡转移的治疗核心：最佳的围手术期治疗方案寡转移的治疗核心：最佳的围手术期治疗方案对于所有的OMD患者，除了(ch le)手术以外，均应考虑积极的局部治疗，可以和手术联合使用；如因伴发病、估计残余器官
10、功能不足或其他因素而无法手术的OMD，更应积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗。常用的非手术局部治疗手段包括：各种消融术（射频、微波、冷冻等）、立体定向放疗（SBRT）、高剂量近距离放疗、放射性栓塞治疗等。第9页/共37页第九页，共37页。mCRC治疗治疗(zhlio)新理念新理念可切除mCRC可局部治疗mCRC第10页/共37页第十页，共37页。内容内容(nirng)概要概要 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局 围手术(shush)期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选第11页/共37页第十一页，
11、共37页。寡转移(zhuny)（OMD）局部治疗与全身治疗的布局第12页/共37页第十二页，共37页。mCRC寡转移(zhuny)(OMD)的处理ESMO 2016指南(zhnn)第13页/共37页第十三页，共37页。mCRCmCRC以以NEDNED及局部治疗为核心的策略及局部治疗为核心的策略(cl)(cl)也适用于也适用于OMDOMD可NED新辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗初始不可NED转化性化疗多学科评估可切除手术/局部治疗辅助化疗不可切除第14页/共37页第十四页，共37页。以治疗以治疗(zhlio)目标为导向的临床治疗目标为导向的临床治疗(zhlio)策略策略治愈
12、初始可切快速缩小肿瘤快速缩小肿瘤/疾病控制疾病控制疾病恶化伴有症状疾病恶化伴有症状组组 2疾病控制疾病控制/低毒低毒无症状无症状组组 3患者目标最大程度缩小肿瘤最大程度缩小肿瘤潜在可切潜在可切组组 1治疗强度组组0手术转化转化(zhunhu)优先优先姑息治疗姑息治疗(zhlio)全程管理全程管理围术围术期期初始可NED初 始 不 可 NED第15页/共37页第十五页，共37页。mCRC寡转移非寡转移转化治疗手术/局部治疗新辅助化疗可NED？是是否系统治疗转化为寡转移或可NED？可NED？是是否否姑息性系统治疗否以NED及局部治疗(zhlio)为核心的OMD治疗(zhlio)策略第16页/共37
13、页第十六页，共37页。内容内容(nirng)概要概要 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局(bj)围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选第17页/共37页第十七页，共37页。初始初始(ch sh)可可NED的的mCRC寡转移：围手术期寡转移：围手术期治疗策略治疗策略治愈初始可切快速缩小肿瘤快速缩小肿瘤/疾病控制疾病控制疾病恶化伴有症状疾病恶化伴有症状组组 2疾病控制疾病控制/低毒低毒无症状无症状组组 3患者目标最大程度缩小肿瘤最大程度缩小肿瘤潜在可切潜在可切组组 1治疗强度组组0手术围术围术期期初
14、始(ch sh)可NED第18页/共37页第十八页，共37页。CRC初始可NED寡转移的处理(chl)策略可NED新辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗手术/局部治疗辅助化疗治疗目标：治疗目标：NED 治愈治愈(zh y)局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存甄别快速进展者，避免过度甄别快速进展者，避免过度/不必要的手术不必要的手术/局部治疗局部治疗新辅助化疗(hu lio)：给予一个时间窗-“生物学等待窗”第19页/共37页第十九页，共37页。初始(ch sh)可切除mCRC:ESMO 2015D Arnold,et al.WCGIC 2015预后信息技术标准
15、FOLFOX围手术期化疗（或最好的全身治疗方案）FOLFOX围手术期化疗不做术期化疗不做术期化疗（或潜在的辅助化疗）（或潜在的辅助化疗）转化治疗用最好的全身治疗方案差好极好容易困难预后因素：多个转移灶最大径5cm原发灶切除(qich)距离转移瘤出现的时间（同时性转移为0）原发瘤淋巴结阳性肿瘤标记物（CEA）升高2012 ESMO结直肠癌处理专家(zhunji)共识指南Schmoll,et al.Ann Oncol 2012;23:2479-2516转化治疗(+靶向)技术性转化生物学转化不适用于NEW EPOC结论初始可切除新辅助治疗中靶向选择：不可一刀切，要区分具体情况对于容易切除且预后良好者
16、，不主张加靶向；（NEW EPOC人群）对于困难切除或预后不良者，应该增加靶向（非NEW EPOC人群）第20页/共37页第二十页，共37页。内容内容(nirng)概要概要 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身(qun shn)治疗与局部治疗的布局 围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选第21页/共37页第二十一页，共37页。“mCRC转化转化(zhunhu)治疗治疗”新新内涵内涵 转化治疗：转化治疗：技术性转化治疗：技术性转化治疗：technical conversion therapytechnical conv
17、ersion therapy 转化成功的预期概率相对较高转化成功的预期概率相对较高 寡转移：初始不可寡转移：初始不可NEDNED转化为可转化为可NEDNED 生物学行为转化治疗：生物学行为转化治疗：biological conversion therapybiological conversion therapy 转化成功多为意外偶得转化成功多为意外偶得 预后更差者主张预后更差者主张(zh(zh zhng)zhng)按此类别处理按此类别处理 右半、右半、BRAFBRAF突变、突变、MSI-HMSI-H 寡转移：寡转移：“非寡转移非寡转移”转化为转化为“寡转移寡转移”第22页/共37页第二十二页
18、，共37页。转化(zhunhu)治疗决策：需要考量的因素 患者的因素：患者的因素：身体状况：仅身体状况：仅FitFit患者适合患者适合 疾病状况：技术性疾病状况：技术性 vs vs 生物学转化生物学转化 转化后局部治疗手段的倾向性：转化后局部治疗手段的倾向性：手术为主手术为主 手术手术+局部毁损局部毁损(hu sn)(hu sn)非手术局部治疗为主非手术局部治疗为主 预后越差者，越避免过大的手术，越倾向预后越差者，越避免过大的手术，越倾向选择非手术局部治疗选择非手术局部治疗 具体全身治疗方案的影响因素具体全身治疗方案的影响因素 最佳模式：化疗最佳模式：化疗+靶向药物（靶向药物（VEGFVEGF
19、、EGFREGFR）影响因素：预后、预测影响因素：预后、预测 方案要求方案要求(yoqi)(yoqi)：高效、低毒、安全、：高效、低毒、安全、经济经济 基因状态：基因状态：RASRAS、BRAFBRAF、MSIMSI RAS/BRAF RAS/BRAF 双野生、双野生、RASRAS突变、突变、BRAFBRAF突变、突变、MSI-HMSI-H 原发瘤部位：左原发瘤部位：左 vs vs 右右 RAS/BRAFRAS/BRAF野生型需要考虑原发瘤部位野生型需要考虑原发瘤部位 突变型可不考虑突变型可不考虑寡转移的转化治疗，更多的是技术转化和生物学行为筛选转化治疗转化治疗需要好的身体：能耐受强烈治疗需要
20、好的身体：能耐受强烈治疗需要好的方案：高的有效率，化疗需要好的方案：高的有效率，化疗+靶向靶向需要好的肿瘤生物学行为：能被治疗控制需要好的肿瘤生物学行为：能被治疗控制第23页/共37页第二十三页，共37页。mCRC转化转化(zhunhu)治疗的决策新思路治疗的决策新思路患者群体首选方案可选方案RAS/BRAF野生型-左半原发瘤两药+Cet两药+Bev,三药+/-Cet/Bev-右半原发瘤三药+/-Bev两药+Bev两药/三药+Cet（慎选，需要充分的基因检测）RAS或BRAF突变型三药+/-Bev安全性：术前治疗疗程与手术并发症相关；使用(shyng)含Bev的方案时，需要特别关注外科相关安全
21、性问题。第24页/共37页第二十四页，共37页。内容内容(nirng)概要概要 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为(xngwi)筛选第25页/共37页第二十五页，共37页。局部(jb)治疗与OMD第26页/共37页第二十六页，共37页。mCRC转移瘤的局部转移瘤的局部(jb)治疗手段治疗手段n n手术也是一种局部治疗，且是最重要的局部治疗手段；手术也是一种局部治疗，且是最重要的局部治疗手段；n n毁损效果最好，但创伤也最大毁损效果最好，但创伤也最大n n其他局
22、部治疗手段：其他局部治疗手段：n n消融治疗：消融治疗：n n射频消融（射频消融（RFARFA）n n微波消融微波消融n n立体定向立体定向(dn xin)(dn xin)放疗（放疗（SBRTSBRT）n n局部区域治疗局部区域治疗n n栓塞性治疗：放射性（栓塞性治疗：放射性（SIRTSIRT）、化学性（）、化学性（TACETACE）n n区域化疗：肝动脉插管灌注化疗（区域化疗：肝动脉插管灌注化疗（HAIHAI）第27页/共37页第二十七页，共37页。内容内容(nirng)概要概要 寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路(sl)全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略
23、转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选第28页/共37页第二十八页，共37页。风险评分有助于筛选风险评分有助于筛选mCRC进行进行(jnxng)切除切除 技术因素：近期效果技术因素：近期效果 达到达到R0R0 残余器官功能足够残余器官功能足够（部位、数目、大小）（部位、数目、大小）肿瘤学因素：远期疗效肿瘤学因素：远期疗效 切除切除(qich)(qich)后的复发、转移风后的复发、转移风险险（数目、大小、（数目、大小、LNMLNM、间隔）、间隔）mCRC可切除性可切除性ResectabilitymCRC可治愈性可治愈性Curability第29页/共37页第二十九页
24、，共37页。影响(yngxing)mCRC转移瘤切除术后预后的因素 肿瘤临床病理参数：CRS（复发风险评分）原发瘤的部位 基因层面：RAS、BRAF。新兴标志物：CTCs、ctDNA 肿瘤倍增时间 对治疗的反应(fnyng)治疗后的肿瘤病理退缩（TRG）治疗模式的影响：第30页/共37页第三十页，共37页。肿瘤生物学行为（瘤品）复发风险评分基因状态对治疗的反应肿瘤部位的影响mCRC患者局部治疗筛选(shixun)/预后评估预后评估就是筛选生物学行为的过程；全身治疗的疗效(lioxio)和持续时间是观察生物学行为的最佳手段；筛选好的患者进行积极的局部治疗；筛选差的患者避免过度的积极治疗（尤其是手
25、术）尤其适用于转化(zhunhu)后OMD的治疗决策第31页/共37页第三十一页，共37页。mCRC寡转移治疗(zhlio)策略 结语 如何优化结直肠癌寡转移的治疗？如何优化结直肠癌寡转移的治疗？仔细评估预后及生物学行为仔细评估预后及生物学行为 合理布局全身治疗与局部合理布局全身治疗与局部(jb)(jb)治疗的顺序治疗的顺序 使用积极、有效的全身治疗方案（化疗、靶向）使用积极、有效的全身治疗方案（化疗、靶向）选择合理的局部选择合理的局部(jb)(jb)治疗手段（手术、其他）治疗手段（手术、其他）寡转移寡转移(zhuny)：以：以NED为目标为目标非寡转移非寡转移(zhuny)：想尽办法变为寡转
26、移：想尽办法变为寡转移(zhuny)“有效的全身治疗+积极的局部治疗”缺一不可第32页/共37页第三十二页，共37页。Insights Into Surgical Oncology Biology is King;Selection of cases is Queen,The technical details of surgical procedures are Princes and Princesses Blake Cady.Basic principles in surgical oncology.Arch Surg.1997;132:338-46.第33页/共37页第三十三页，共37
27、页。Insights Into Surgical Oncology Biology is King;Selection of cases is Queen,The technical details of surgical procedures are princes and princesses of the realm who frequently try to overthrow the powerful forces of the King and Queen,usually to no long-term avail,although with some temporary appa
28、rent victories.Blake Cady.Basic principles in surgical oncology.Arch Surg.1997;132:338-46.第34页/共37页第三十四页，共37页。What is the biology?.FOR CANCER:THE BIOLOGY IS 瘤品瘤品FOR PATIENTS:THE BIOLOGY IS 命命！（沈琳）（沈琳）WHAT IS A DOCTOR？医生(yshng)是可以改变命运的人！“知天命，尽人事”一切局部治疗（尤其(yuq)手术）均应在biology大前提下开展第35页/共37页第三十五页，共37页。谢谢 谢！谢！第36页/共37页第三十六页，共37页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第37页/共37页第三十七页，共37页。