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1、心律失常心律失常(xn l sh chn)修改修改第一页，共65页。第一节：概述心脏传导系统(xtng)的解剖 心脏传导系统由负责正常(zhngchng)冲动 形成与传导的特殊心肌组成。它 分为窦房结，结间束，房室结，希氏束，左、右束支以及浦氏纤 维网等几个部分。第1页/共65页第二页，共65页。心脏传导心脏传导(chundo)(chundo)系统示意图系统示意图第2页/共65页第三页，共65页。自律性兴奋性传导性 心脏传导系统接受副交感与交感神 经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦 房结的自律性和传导性，延长窦房结与 周围组织的不应期，减慢房室(fn sh)结的传导 并延长其不应期。交感神经则
2、发挥与副 交感神经相反作用。心脏传导(chundo)系统的生理第3页/共65页第四页，共65页。心律失常定义心律失常定义心律失常定义心律失常定义心律失常定义心律失常定义 心脏的频率、节律、起源部位、心脏的频率、节律、起源部位、心脏的频率、节律、起源部位、心脏的频率、节律、起源部位、心脏的频率、节律、起源部位、心脏的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序传导速度与激动次序传导速度与激动次序传导速度与激动次序传导速度与激动次序传导速度与激动次序(cx)(cx)(cx)(cx)(cx)(cx)的异常。的异常。的异常。的异常。的异常。的异常。第4页/共65页第五页，共65页。1、心电图各波段(bdu
3、n)的组成第5页/共65页第六页，共65页。(一）正常(zhngchng)窦性心律心电图特征：P波规律出现，钝圆型，在、5导联直立，aVR 导联倒置(dozh)；P-R间期0.120.20秒；频率60100次/分。第6页/共65页第七页，共65页。第7页/共65页第八页，共65页。（二）室性心动过速心电图特点心电图特点心室率一般为心室率一般为140140220220次次/分，心律可稍不规则分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRSQRS波宽大畸形，时限波宽大畸形，时限0.12S0.12S，有继发，有继发ST-TST-T改变，改变，T T与与R
4、R方向相反方向相反多数情况下多数情况下P P波与波与QRSQRS波无关，形成波无关，形成(xngchng)(xngchng)房室分离房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据第8页/共65页第九页，共65页。心电图特点(tdin)心室心室(xnsh)(xnsh)夺获：少数室上性冲动下传心室夺获：少数室上性冲动下传心室(xnsh)(xnsh)所产生所产生表现为在表现为在P P波之后，提前发生一次正常的波之后，提前发生一次正常的QRSQRS波群波群心室夺获：少数心室夺获：少数心室夺获：少数心室夺获：少数(shosh)(shosh)(
5、shosh)(shosh)室上性冲动下传心室所产生室上性冲动下传心室所产生室上性冲动下传心室所产生室上性冲动下传心室所产生表现为在表现为在表现为在表现为在P P P P波之后，提前发生一次正常的波之后，提前发生一次正常的波之后，提前发生一次正常的波之后，提前发生一次正常的QRSQRSQRSQRS波群波群波群波群室性融合波：室性异位冲动室性融合波：室性异位冲动室性融合波：室性异位冲动室性融合波：室性异位冲动+心室冲动心室冲动心室冲动心室冲动 波的形态介于窦性与异位心室搏动之间波的形态介于窦性与异位心室搏动之间波的形态介于窦性与异位心室搏动之间波的形态介于窦性与异位心室搏动之间意义：部分夺获心室意
6、义：部分夺获心室意义：部分夺获心室意义：部分夺获心室第9页/共65页第十页，共65页。心律失常的分类 1.冲动形成异常（1）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏（2）异位心律：1）主动：期前收缩；阵发性心动过速；扑动；颤动 2）被动：逸搏；逸搏心律 2.冲动传导异常 （1）生理性：干扰与房室分离(fnl)（2）病理性：各部位传导阻滞（包括 窦房、房内、房室、室内）（3）房室间传导途径异常：预激综合征第10页/共65页第十一页，共65页。心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：轻症：心悸不适轻症：心悸不适轻症
7、：心悸不适轻症：心悸不适轻症：心悸不适轻症：心悸不适 重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏 厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝 死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度
8、取决于心血液动力学障碍程度取决于心 脏是否有器质性病变脏是否有器质性病变脏是否有器质性病变脏是否有器质性病变脏是否有器质性病变脏是否有器质性病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)及其功能及其功能及其功能及其功能及其功能及其功能 状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。第11页/共65页第十二页，共65页。第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常(一）窦性心动过速一
9、）窦性心动过速一）窦性心动过速一）窦性心动过速一）窦性心动过速一）窦性心动过速 1.ECG 1.ECG 1.ECG 1.ECG 1.ECG 1.ECG特性：特性：特性：特性：特性：特性：1 1 1 1 1 1、窦性、窦性、窦性、窦性、窦性、窦性P P P P P P波波波波波波 2 2 2 2 2 2、P P P P P P波速率波速率波速率波速率波速率波速率100100100100100100次次次次次次/分分分分分分 （P-PP-PP-PP-PP-PP-P间隔间隔间隔间隔间隔间隔0.6S0.6S0.6S0.6S0.6S0.6S）3 3 3 3 3 3、通常逐渐开始与终止、通常逐渐开始与终止
10、、通常逐渐开始与终止、通常逐渐开始与终止、通常逐渐开始与终止、通常逐渐开始与终止 2.2.2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义临床意义临床意义 ：生理性生理性生理性生理性生理性生理性:饮茶、饮酒、体力活动饮茶、饮酒、体力活动饮茶、饮酒、体力活动饮茶、饮酒、体力活动饮茶、饮酒、体力活动饮茶、饮酒、体力活动(hu dng)(hu dng)(hu dng)(hu dng)(hu dng)(hu dng)、情绪激、情绪激、情绪激、情绪激、情绪激、情绪激动动动动动动 病理性病理性病理性病理性病理性病理性:继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发
11、性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫 血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用 -受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。第12页/共65页第十三页，共65页。（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓 1.1.1.1.1.1.心电图诊断：心电图诊断：心电图
12、诊断：心电图诊断：心电图诊断：心电图诊断：ECGECGECGECGECGECG特性：特性：特性：特性：特性：特性：1 1 1 1 1 1、窦性、窦性、窦性、窦性、窦性、窦性P P P P P P波波波波波波 2 2 2 2 2 2、P P P P P P波速率波速率波速率波速率波速率波速率(sl)60(sl)60(sl)60(sl)60(sl)60(sl)1.0S1.0S1.0S1.0S1.0S1.0S）2.2.2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义临床意义临床意义 ：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员
13、等：可见于健康人，运动员等 病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结 病变等病变等病变等病变等病变等病变等 治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者-不需治疗。不需治疗。不需治疗。不需治疗。不需治疗。不需治疗。治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病
14、，去除诱因，有症状者可 用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。第13页/共65页第十四页，共65页。（三）窦缓 sinus bradycardiaECGECG特性：特性：1 1、窦性、窦性P P波波 2 2、P P波速率波速率601.0S1.0S）临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：生理：健康青年人、运动员、
15、睡眠状态等生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理病理(bngl)(bngl)：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧 洋地黄及抗心律失常药物等洋地黄及抗心律失常药物等 病窦、急性下壁心梗等病窦、急性下壁心梗等 临床表现：心排血量不足、重要脏器临床表现：心排血量不足、重要脏器 供血不足听诊慢而规则供血不足听诊慢而规则治疗：无症状的（生理性）无需治疗治疗：无症状的（生理性）无需治疗 有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗第14页/共65页第十五页，共65页。（四）
16、窦房结功能(gngnng)紊乱-窦性停搏定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象临床意义：临床意义：1 1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下(dxi)(dxi)器质性心脏病，如器质性心脏病，如AMIAMI、SSSSSS、脑血管意外等、脑血管意外等 药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮 血钾过高等血钾过高等2 2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏
17、症、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡斯综合征，甚至死亡治疗：参照病态窦房结综合征治疗：参照病态窦房结综合征2.8 秒停搏秒停搏第15页/共65页第十六页，共65页。（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变
18、，导致定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和窦房结起搏和窦房结起搏和窦房结起搏和窦房结起搏和窦房结起搏和/或传导功能障碍，引发以心动过或传导功能障碍，引发以心动过或传导功能障碍，引发以心动过或传导功能障碍，引发以心动过或传导功能障碍，引发以心动过或传导功能障碍，引发以心动过缓为主要特征的多种心律失常，并引起缓为主要特征的多种心律失常，并引起缓为主要特征的多种心律失常，并引起缓为主要特征的多种心律失常，并引起缓为主要特征的多种心律失常，并引起缓为主要特征的多种心律失常，并引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)(yn
19、q)相应症状体征的临床综合征。相应症状体征的临床综合征。相应症状体征的临床综合征。相应症状体征的临床综合征。相应症状体征的临床综合征。相应症状体征的临床综合征。常见病因：常见病因：常见病因：常见病因：常见病因：常见病因：1 1 1 1 1 1、心脏病变损害窦房结。、心脏病变损害窦房结。、心脏病变损害窦房结。、心脏病变损害窦房结。、心脏病变损害窦房结。、心脏病变损害窦房结。2 2 2 2 2 2、SASASASASASA周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供
20、血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血3 3 3 3 3 3、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制SASASASASASA功能功能功能功能功能功能ECGECGECGECGECGECG主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：1 1 1 1 1 1、持续而显著的窦缓，非药物引起、持续而显著的窦缓，非药物引起、持续而显著的窦缓，非药物引起、持续而显著的窦缓，非药物引起、持续而显著的窦缓，非药物
21、引起、持续而显著的窦缓，非药物引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)，阿托品，阿托品，阿托品，阿托品，阿托品，阿托品不易纠正不易纠正不易纠正不易纠正不易纠正不易纠正2 2 2 2 2 2、窦性停搏（、窦性停搏（、窦性停搏（、窦性停搏（、窦性停搏（、窦性停搏（222222秒）秒）秒）秒）秒）秒）3 3 3 3 3 3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）4 4 4 4 4
22、 4、慢、慢、慢、慢、慢、慢-快综合征快综合征快综合征快综合征快综合征快综合征第16页/共65页第十七页，共65页。第三节：房性心律失常(xn l sh chn)一、房性期前收缩治疗要点、治疗要点、治疗要点、治疗要点、1 1、病因治疗：积极、病因治疗：积极、病因治疗：积极、病因治疗：积极(j(j j)j)治疗原发病，解除诱因。治疗原发病，解除诱因。治疗原发病，解除诱因。治疗原发病，解除诱因。2 2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）镇静剂、
23、镇静剂、镇静剂、镇静剂、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂等等等等3 3、室性首选利多卡因，、室性首选利多卡因，、室性首选利多卡因，、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等第17页/共65页第十八页，共65页。临床表现临床表现1 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感2 2、频发使心输出量减少，出现重要、频发使心输出量减少，出现重要(zhngyo)(zhngyo)器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、
24、器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛憋气、心绞痛ECG特点：特点：1、提前出现的、提前出现的P波，形态波，形态(xngti)与窦性与窦性P波稍有差别波稍有差别2、P-R间期间期0.12S3、P波后的波后的QRS波多正常波多正常4、P后代偿间歇多不完全后代偿间歇多不完全第18页/共65页第十九页，共65页。二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速 分类：分类：分类：分类：分类：分类：自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速 折返性房性心动过速折返性房性心
25、动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速 伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速 （一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速1.1.1.1.1.1.病因：自律性增高病因：自律性增高病因：自律性增高病因：自律性增高病因：自律性增高病因：自律性增高(znggo)(znggo)(zngg
26、o)(znggo)(znggo)(znggo)引起，见于心肌梗塞、引起，见于心肌梗塞、引起，见于心肌梗塞、引起，见于心肌梗塞、引起，见于心肌梗塞、引起，见于心肌梗塞、慢性肺慢性肺慢性肺慢性肺慢性肺慢性肺 部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。2.2.2.2.2.2.临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或
27、持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，则心律不恒定，则心律不恒定，则心律不恒定，则心律不恒定，则心律不恒定，则心律不恒定，s1s1s1s1s1s1强度变化。强度变化。强度变化。强度变化。强度变化。强度变化。第19页/共65页第二十页，共65页。3.3.3.3.心电图心电图心电图心电图 ：（1 11 1）P PP P波形态与窦性不同；波形态与窦性不同；波形态与窦性不同；波形
28、态与窦性不同；（2 22 2）心房率）心房率）心房率）心房率150200150200150200150200次次次次/分；分；分；分；（3 33 3）常有）常有）常有）常有II III III III I型或型或型或型或 II II II II II II II II 型型型型AVBAVBAVBAVB （4 44 4）P PP P波之间等电位线仍存在波之间等电位线仍存在波之间等电位线仍存在波之间等电位线仍存在(cnzi)(cnzi)(cnzi)(cnzi)；（5 55 5）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过
29、速；（6 66 6）发作开始时心率逐渐加速。）发作开始时心率逐渐加速。）发作开始时心率逐渐加速。）发作开始时心率逐渐加速。第20页/共65页第二十一页，共65页。4.4.4.4.4.4.治疗：心率治疗：心率治疗：心率治疗：心率治疗：心率治疗：心率140140140140140140次次次次次次/分，由洋地黄中毒所致分，由洋地黄中毒所致分，由洋地黄中毒所致分，由洋地黄中毒所致分，由洋地黄中毒所致分，由洋地黄中毒所致 者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心
30、衰、休克者应积极治疗。1 1 1 1 1 1）洋地黄中毒引起）洋地黄中毒引起）洋地黄中毒引起）洋地黄中毒引起）洋地黄中毒引起）洋地黄中毒引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)：停用洋地黄，给予氯化：停用洋地黄，给予氯化：停用洋地黄，给予氯化：停用洋地黄，给予氯化：停用洋地黄，给予氯化：停用洋地黄，给予氯化钾，钾，钾，钾，钾，钾，不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、普萘
31、洛尔。普萘洛尔。普萘洛尔。普萘洛尔。普萘洛尔。普萘洛尔。2 2 2 2 2 2）非洋地黄中毒引起）非洋地黄中毒引起）非洋地黄中毒引起）非洋地黄中毒引起）非洋地黄中毒引起）非洋地黄中毒引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)：洋地黄、洋地黄、洋地黄、洋地黄、洋地黄、洋地黄、-受体阻制剂、受体阻制剂、受体阻制剂、受体阻制剂、受体阻制剂、受体阻制剂、钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 心率下降心率下降心率下降心率下降心率下降心率下降 c c c c c c类或类或类或类或类或类或类药物可以转律。类药物可以转律。类药物可以转律。类药物可以转律。类药物可以转律。类药
32、物可以转律。3 3 3 3 3 3）射频消融术。）射频消融术。）射频消融术。）射频消融术。）射频消融术。）射频消融术。第21页/共65页第二十二页，共65页。（二）折返性房性心动过速（二）折返性房性心动过速 较少见，折返发生于手术瘢痕、解较少见，折返发生于手术瘢痕、解 剖缺陷的邻近部位剖缺陷的邻近部位(bwi)(bwi)。心电图：心电图：p p波形态与窦性不同，波形态与窦性不同，PRPR间期间期 延长。延长。治疗：与室上速相同。治疗：与室上速相同。三）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）三）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）1 1、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。、病因：慢阻肺
33、、心衰、洋地黄中毒、低钾。2 2、心电图：、心电图：1 1）3 3种或以上形态的种或以上形态的p p波，波，P-RP-R间期不同。间期不同。2 2）心房率）心房率100130100130次次/分。分。3 3）少部分）少部分p p波不能下传心室波不能下传心室 心律不规则。心律不规则。4 4）易发展为房颤。）易发展为房颤。3 3、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。维拉帕米（异博定维拉帕米（异博定)与胺碘酮有效，补充与胺碘酮有效，补充 钾与镁。钾与镁。第22页/共65页第二十三页，共65页。三、心房扑动（AF)（一）病因：阵发性AF：正常人也可以有。持续性AF：各种(zhn)
34、器质性心脏病、心房扩大、心包炎、肺栓塞、甲亢等。（二）临床表现 如心率不快无症状。心率过颤。快心绞痛与心衰可被诱发。当房室传导比率发生变化时，s1强度变化。AF可恢复窦性心律或变为房房扑第23页/共65页第二十四页，共65页。ECGECGECGECGECGECG特点：特点：特点：特点：特点：特点：心房活动呈现规律的锯齿状扑动心房活动呈现规律的锯齿状扑动心房活动呈现规律的锯齿状扑动心房活动呈现规律的锯齿状扑动心房活动呈现规律的锯齿状扑动心房活动呈现规律的锯齿状扑动F F F F F F，扑动博之，扑动博之，扑动博之，扑动博之，扑动博之，扑动博之间的等电位消失，在二，三导联间的等电位消失，在二，三
35、导联间的等电位消失，在二，三导联间的等电位消失，在二，三导联间的等电位消失，在二，三导联间的等电位消失，在二，三导联aVFaVFaVFaVFaVFaVF或或或或或或V1V1V1V1V1V1导联最明显导联最明显导联最明显导联最明显导联最明显导联最明显 心房率通常为心房率通常为心房率通常为心房率通常为心房率通常为心房率通常为350350350350350350600600600600600600次次次次次次/分；分；分；分；分；分；心房率规则或不规则不规则，取决于房室心房率规则或不规则不规则，取决于房室心房率规则或不规则不规则，取决于房室心房率规则或不规则不规则，取决于房室心房率规则或不规则不规则
36、，取决于房室心房率规则或不规则不规则，取决于房室传导是否传导是否传导是否传导是否传导是否传导是否(sh fu)(sh fu)(sh fu)(sh fu)(sh fu)(sh fu)恒定。恒定。恒定。恒定。恒定。恒定。QRS QRS QRS QRS QRS QRS波群形态正常波群形态正常波群形态正常波群形态正常波群形态正常波群形态正常第24页/共65页第二十五页，共65页。（四）治疗：（四）治疗：1 1、治疗原发病。、治疗原发病。2 2、电复律，最有效（、电复律，最有效（50j)50j)。应用大。应用大 量洋地黄不适宜电复律量洋地黄不适宜电复律3 3、药物、药物 ：维拉帕米（异博定）、地而硫卓或
37、维拉帕米（异博定）、地而硫卓或-阻滞剂阻滞剂减减 慢心室率。慢心室率。洋地黄洋地黄使使AFAF变为房颤，再转为窦性心律。变为房颤，再转为窦性心律。a a、cc类或类或类药物可以转律。类药物可以转律。如合并如合并(hbng)(hbng)冠心病或心力衰竭时，应用冠心病或心力衰竭时，应用aa、cc类药可以导致严重的室性心律失常，应选类药可以导致严重的室性心律失常，应选类药物（胺碘酮）类药物（胺碘酮）4 4、射频消融术，顽固性、射频消融术，顽固性AFAF。第25页/共65页第二十六页，共65页。四、心房(xnfng)颤动（Af)仅次于早搏的常见心律失常定义：由于心房(xnfng)内多处异位起搏点发出极
38、快而不规则的冲动引起心房(xnfng)不协调的乱颤病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起房颤第26页/共65页第二十七页，共65页。房颤第27页/共65页第二十八页，共65页。症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕心室率快者可有心悸、胸闷、头晕(tu y n)、乏力等、乏力等 150次次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕分心室率重者可心衰、心绞痛、晕危害性危害性危害性危害性
39、 诱发心衰诱发心衰诱发心衰诱发心衰 重要器官重要器官重要器官重要器官血供不足血供不足血供不足血供不足 导致导致导致导致(d(dozh)ozh)附壁附壁附壁附壁血栓形成，脱落引起血栓形成，脱落引起血栓形成，脱落引起血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞体循环（动脉）栓塞体循环（动脉）栓塞体循环（动脉）栓塞听诊：听诊：听诊：听诊：心律绝对不规则心律绝对不规则心律绝对不规则心律绝对不规则 S1 S1强弱不等强弱不等强弱不等强弱不等 心率心率心率心率 脉率，脉搏脉率，脉搏脉率，脉搏脉率，脉搏(mib)(mib)短绌短绌短绌短绌房颤第28页/共65页第二十九页，共65页。治疗要点：治疗要点：治疗要点：治疗
40、要点：积级治疗原发病积级治疗原发病积级治疗原发病积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率持续性：主要控制过快的心室率持续性：主要控制过快的心室率持续性：主要控制过快的心室率 首选首选首选首选(shu xun)(shu xun)(shu xun)(shu xun)西地兰，可单独或与西地兰，可单独或与西地兰，可单独或与西地兰，可单独或与CCBCCBCCBCCB合用合用合用合用最有效的复律手段为同步直流电复律术最有效的复律手段为同步直流电复
41、律术最有效的复律手段为同步直流电复律术最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过房颤持续超过房颤持续超过房颤持续超过2 22 2天，复律前后要抗凝治疗天，复律前后要抗凝治疗天，复律前后要抗凝治疗天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（常用抗凝药：阿斯匹林（常用抗凝药：阿斯匹林（常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d300mg/d300mg/d300mg/d）房颤第29页/共65页第三十页，共65页。二、房室交界区逸搏与心律二、房室交界区逸搏与心律二、房室交界区逸搏与心律二、房
42、室交界区逸搏与心律二、房室交界区逸搏与心律二、房室交界区逸搏与心律1.1.1.1.1.1.逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲 动频率动频率动频率动频率动频率动频率或传导障碍，使潜在起搏点或传导障碍，使潜在起搏点或传导障碍，使潜在起搏点或传导障碍，使潜在起搏点或传导障碍，使潜在起搏点或传导障碍，使潜在起搏点 除极产生逸搏除极产生逸搏除极产生逸搏除极产生逸搏除极产生逸搏除极产生逸搏2.ECG2.ECG2.ECG2.ECG2.ECG2.ECG诊
43、断：房室交界区心律指房室交界诊断：房室交界区心律指房室交界诊断：房室交界区心律指房室交界诊断：房室交界区心律指房室交界诊断：房室交界区心律指房室交界诊断：房室交界区心律指房室交界 区逸搏连续发生形成的节律，频率为区逸搏连续发生形成的节律，频率为区逸搏连续发生形成的节律，频率为区逸搏连续发生形成的节律，频率为区逸搏连续发生形成的节律，频率为区逸搏连续发生形成的节律，频率为 3560 3560 3560 3560 3560 3560次次次次次次/分。心室率超过心房率。分。心室率超过心房率。分。心室率超过心房率。分。心室率超过心房率。分。心室率超过心房率。分。心室率超过心房率。3.3.3.3.3.3
44、.病因：迷走神经张力增高、窦缓病因：迷走神经张力增高、窦缓病因：迷走神经张力增高、窦缓病因：迷走神经张力增高、窦缓病因：迷走神经张力增高、窦缓病因：迷走神经张力增高、窦缓 或或或或或或 AVB AVB AVB AVB AVB AVB有关。有关。有关。有关。有关。有关。4.4.4.4.4.4.治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频 率、改善率、改善率、改善率、改善率、改善率、改善(gishn)(gishn)(gishn)(gishn
45、)(gishn)(gishn)房室传导。必要时起搏治疗。房室传导。必要时起搏治疗。房室传导。必要时起搏治疗。房室传导。必要时起搏治疗。房室传导。必要时起搏治疗。房室传导。必要时起搏治疗。第30页/共65页第三十一页，共65页。三、非阵发性房室三、非阵发性房室(fn sh)(fn sh)交界性心动过速交界性心动过速 1.1.发生机制：房室发生机制：房室(fn sh)(fn sh)交界区组织自律性交界区组织自律性 增高或触发活动有关。增高或触发活动有关。2.2.病因：病因：1 1）洋地黄中毒，最常见。）洋地黄中毒，最常见。2 2）下壁心梗、心肌炎。）下壁心梗、心肌炎。3 3）急性风湿热或心瓣膜术后
46、）急性风湿热或心瓣膜术后 4 4）偶见正常人。）偶见正常人。第31页/共65页第三十二页，共65页。3.3.3.3.3.3.临床特点临床特点临床特点临床特点临床特点临床特点(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)：1 1 1 1 1 1）心动过速发作呈非阵发性）心动过速发作呈非阵发性）心动过速发作呈非阵发性）心动过速发作呈非阵发性）心动过速发作呈非阵发性）心动过速发作呈非阵发性 开始与开始与开始与开始与开始与开始与 终止心率逐渐变化终止心率逐渐变化终止心率逐渐变化终止心率逐渐变化终止心率逐渐变化终止心率逐渐变化 2 2 2 2 2 2）心室率）心室率）心室率）心
47、室率）心室率）心室率701507015070150701507015070150次次次次次次/分，心律规则，分，心律规则，分，心律规则，分，心律规则，分，心律规则，分，心律规则，QRS QRS QRS QRS QRS QRS正常。正常。正常。正常。正常。正常。3 3 3 3 3 3）可出现房室分离。）可出现房室分离。）可出现房室分离。）可出现房室分离。）可出现房室分离。）可出现房室分离。4.4.4.4.4.4.治疗：针对基本病因。治疗：针对基本病因。治疗：针对基本病因。治疗：针对基本病因。治疗：针对基本病因。治疗：针对基本病因。如：洋地黄中毒如：洋地黄中毒如：洋地黄中毒如：洋地黄中毒如：洋地黄
48、中毒如：洋地黄中毒停用，给予钾、利多停用，给予钾、利多停用，给予钾、利多停用，给予钾、利多停用，给予钾、利多停用，给予钾、利多 卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。其他原因引起者可用其他原因引起者可用其他原因引起者可用其他原因引起者可用其他原因引起者可用其他原因引起者可用aaaaaa、cccccc或或或或或或 类药物。也可密切观察和治疗原发类药物。也可密切观察和治疗原发类药物。也可密切观察和治疗原发类药物。也可密切观察和治疗原发类药物。也可密切观察和治疗原发类药物。也可密切观
49、察和治疗原发 病，可自行消失。病，可自行消失。病，可自行消失。病，可自行消失。病，可自行消失。病，可自行消失。第32页/共65页第三十三页，共65页。四、四、阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）1.1.机制：折返为最常见的发生机制，机制：折返为最常见的发生机制，可发生在窦房结、房室结与可发生在窦房结、房室结与 心房。而且房室结内折返性心房。而且房室结内折返性 心动过速最常见，其次为隐心动过速最常见，其次为隐 匿性房室旁路的房室折返性匿性房室旁路的房室折返性 心动过速。心动过速。2.2.病因：通常无器质性心脏病表现病因：通常无器质性心脏病表现(bioxin)(bioxi
50、n)3.3.临床表现临床表现(bioxin)(bioxin)：突发突止，心悸、晕眩、心绞痛：突发突止，心悸、晕眩、心绞痛 等，与心室率快慢及持续时间有关。等，与心室率快慢及持续时间有关。4.ECG4.ECG诊断：诊断：心电图特点心电图特点 心率心率150150250250次次/分，心律规则分，心律规则 P P波为逆行性（波为逆行性（、aVFaVF导联倒置）导联倒置）QRS QRS波形态及时限正常波形态及时限正常 起止突然，通常由一个期前收缩触发起止突然，通常由一个期前收缩触发 暂时性暂时性STST段压低和段压低和T T波倒置波倒置第33页/共65页第三十四页，共65页。治疗要点：治疗要点：1