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1、产科出血的处理产科出血的处理 -经验与教训上海市第一妇婴保健院段涛临床的发展趋势临床的发展趋势3P Predict 预测 Prevent 预防 Personalized 个性化产科的主要任务产科的主要任务 4P/5PPreeclampsia 子痫前期 Postpartum hemorrhage 产后出血Preterm birth 早产Problems associated with birth 分娩并发症Prenatal diagnosis and therapy 产前诊断和治疗产科的主要任务产科的主要任务4P/5PPreeclampsiaPostpartum hemorrhagePreter
2、m birthProblems associated with birthPrenatal diagnosis and therapy3P Predict Prevent Personalized产科医生如何才能产科医生如何才能“常年河边走，就是不湿鞋常年河边走，就是不湿鞋”导师语录：导师语录：“三性、两三性、两戒戒”原则性灵活性主动性一戒盲目观察二戒轻举妄动段涛语录：段涛语录：PROMPT PROMPT P Predict（提早）预测 R Recognize（及时）发现 O Observe（严密）观察 M Manage（积极）处理 P Patient T Transfer（妥善）转运过于依赖
3、化验和检查过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力使我们丧失了正常的判断能力 -盲目观察1.没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含100mmHg,心率30ml/hr，HCT 30%。产科医生要主动，不盲动，才会不被动产科医生要主动，不盲动，才会不被动 -轻举妄动轻举妄动产科医生的特点：Just Do It!其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）但是：该出手时就出手Surgery earlier rather than lat
4、e Hysterectomy early rather than late(GRADE B)RCOG推荐处理方法推荐处理方法Once PPH has been identified,managementinvolves four components,all of which must be undertaken SIMULTANEOUSLY:产后出血的处理涉及以下4个方面，必须同时操作Communication（沟通）Resuscitation（复苏）Monitoring and investigation（监测与检查）Arresting the bleeding（止血）产后出血的处理原则产
5、后出血的处理原则 REACT Resuscitations 复苏 Evaluation 评估 Arrest hemorrhage 止血 Consult 诊断 Treat complications 处理并发症段涛语录：段涛语录：产科成功的金科玉律是产科成功的金科玉律是永远要提早一步！永远要提早一步！Resuscitation 复苏复苏HOTHead down tilt 头低位Oxygen by mask,8 Liters/min 面罩吸氧，8升每分钟Transfuse 输注两条静脉通路，14 G 针头 晶体(eg Hartmanns)胶体(eg Gelofusine)补液超过 3.5 升后,如
6、果没有交叉配血，输O型血；如果有交叉配血，输交叉配血。Evaluate 评估估监测实验室及生命指标：血液常规检查 凝血功能检查 T，P，R，BP ECG，氧饱和度导尿管:尿量/hrCVP 讨论是否转 ICU M0PPABE按摩子宫(massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素前列腺素(Prostaglandins)欣母沛临床用药时机：外婆/妈妈/女儿的故事填塞纱布(uterine packaging)子宫动脉结扎(artery ligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization)Arrest Hemorrhage 止血每一步都做对了就对了吗？每一步都做对了就对
7、了吗？用药时机用药时机-胎盘因素胎盘因素&宫缩乏力宫缩乏力病因治疗病因治疗4T宫缩乏力宫缩乏力70%-90%70%-90%胎盘因素胎盘因素10%10%产道损伤产道损伤凝血功能凝血功能障碍障碍缩宫素缩宫素20-40u宫缩仍乏力宫缩仍乏力推荐使用欣母沛推荐使用欣母沛高危病人预防性高危病人预防性直接使用欣母沛直接使用欣母沛缩宫素的应用缩宫素的应用需持续滴注，半衰期短60U受体饱和作用温和对子宫下段无效O,O,O My God!PPH 产后出血PPH postpartum hemorrhage 产后出血PPH panic panic hysterectomy 恐慌！恐慌！切除子宫！PPH prosta
8、glandin prostaglandin happiness 前列腺素前列腺素 皆大欢喜 VIIa因子治疗有用吗?VII(rFVIIa)原来用于治疗血友病，后来被尝试用于各种不可控制的出血，包括不可控制的产后出血建议剂量90micrograms/kg，效果不佳可于1530分钟后重复使用 但是只有当PPH 病人的血小板大于20 x 109/l和纤维蛋白原大于1g/l 时才建议使用 rFVIIa产后出血导致死亡的主要原因产后出血导致死亡的主要原因TOO LITTLE&TOO LATE Too Little:静脉补液，缩宫素，血液，凝血因子 Too Late:前列腺素、复苏、输血、决定手术、叫上级医生、叫麻醉师出血性休克出血性休克“30法则法则”出血30%中度休克心率增加 30 bpm呼吸 30/min收缩压下降 30 mm Hg尿量 30%全子宫全子宫/次全子宫切除次全子宫切除严重低血压 20-30 min尽管采取了其他手术治疗，持续失血(3 L)输血后效果不佳ECG 改变前置胎盘/胎盘植入出血DIC/Washout phenomenon 无法得到凝血因子大量无法控制出血的原因大量无法控制出血的原因消耗性凝血障碍过度纤溶稀释性凝血功能障碍低体温凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障碍多输血综合征血小板和凝血因子消耗殆尽代谢改变酸中毒上海第一妇婴保健院 段涛