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1、会计学1前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治前列腺穿刺活检发展史前列腺穿刺活检发展史n n1930年世界首例针吸细胞学检查n n1937年Astrald首次报道经直肠前列腺穿刺活检技术n n1962年Wanabe将直肠超声检查技术应用于临床第1页/共40页20世纪80年代经直肠超声引导前列腺穿刺活检在临床逐步应用1999 Porroti应用经直肠MRI引导下前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检发展史前列腺穿刺活检发展史第2页/共40页前列腺穿刺活检历史变前列腺穿刺活检历史变迁迁盲目穿刺 肛诊引导 影像设备引导下有目的穿刺活检第3页/共40页 经直肠超声引导的经直肠经直肠
2、超声引导的经直肠 或经会阴前列腺穿刺活检或经会阴前列腺穿刺活检 已经成为公认的成熟的穿刺方法 显著提高了检出的阳性率第4页/共40页前列腺穿刺活检的指征前列腺穿刺活检的指征（1）直肠指检发现结节 任何PSA值 直肠指检敏感性59%，特异性89%Richie JP 报道不同年龄组直肠指检 阳性预测值为17-38%。仅8%经直肠 指检发现肿瘤，45%因PSA异常后发 现肿瘤。第5页/共40页前列腺穿刺活检的指征前列腺穿刺活检的指征（2）PSA 10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD值（3）PSA：4-10ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常第6页/共40页前列腺穿刺活检的指征前列腺穿刺
3、活检的指征（4）PSA：4-10ng/ml，f/t PSA或PSAD值正常 B超发现前列腺低回声结节 或MRI发现异常信号 如影像学正常，则严密随访第7页/共40页 f/t PSA0.250.27或PSAD值 0.15可以作为前列腺穿刺活检的相对适应症 以f/t PSA0.250.27或PSAD值 0.15作为标准可以避免一些不必要的活检提高诊断的敏感性第8页/共40页PSA正常的前列腺癌正常的前列腺癌n n直肠指检发现结节n nPSA 4ng/ml，f/t PSA、PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号第9页/共40页重重 复复 穿穿 刺刺第一次穿刺结果阴性，下列情况需
4、重复穿刺（1）PSA 10ng/ml 任何f/t PSA或PSAD值（2）PSA：4-10ng/ml，f/t PSA 或PSAD值异常 或直肠指检和影像学异常第10页/共40页重重 复复 穿穿 刺刺n nPSA：4-10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值、直肠指检和影像学均正常，严密随访每三个月n n复查PSA，如PSA连续2次 10ng/ml或PSAV 0.75/ml/年，前次活检结果为高级别PIN非典型增生或可疑癌，应重复穿刺第11页/共40页重复穿刺的时机重复穿刺的时机n n两次穿刺间隔时间尚有争议n n目前多认为13个月，上述三种情况第二次穿刺仍为阴性，推荐2次以上穿刺第12页
5、/共40页n n对两次穿刺阴性，并存在BPH致严重排尿症状，可行TUR-P标本病理检查n nTUR-P时机第13页/共40页前列腺穿刺活检的准备前列腺穿刺活检的准备（目前无统一的指南供参考）（目前无统一的指南供参考）（目前无统一的指南供参考）（目前无统一的指南供参考）（1）大多数美国医生在穿刺前经予 抗生素和洗肠准备（2）活检前710天停用阿司匹林，非甾体类药物和抗凝药物以减少出血（3）是否使用麻醉剂尚无统一标准第14页/共40页前列腺穿刺与影像学检查的前列腺穿刺与影像学检查的时机选择时机选择 前列腺穿刺出血会影响影像学的临床前列腺穿刺出血会影响影像学的临床分期，因此前列腺穿刺应在分期，因此前
6、列腺穿刺应在MRIMRI检查检查之后进行之后进行第15页/共40页前列腺穿刺活检方法前列腺穿刺活检方法（1）经直肠前列腺穿刺-首选（2）经会阴前列腺穿刺 直接穿刺导致9%的前列腺癌漏诊n n 提倡系统前列腺穿刺活检n n 在B超引导下穿刺活检第16页/共40页n有认为直肠进路发生感染的危险性比会阴进路高 Thompson et al(1982)比较 二进路术后感染发生率 经直肠：菌血症100%（27%伴症状）尿路感染87%经会阴：菌血症40%尿路感染27%第17页/共40页经直肠前列腺穿刺活检经直肠前列腺穿刺活检经会阴前列腺穿刺活检经会阴前列腺穿刺活检第18页/共40页前列腺前列腺6点穿刺活检
7、法点穿刺活检法n nDRE引导的活检n n6点系统活检（sextant biopsy）n n改良的6点系统活检n n扩大或多点（extended）穿刺法（8点穿刺法、10点穿刺法、12点穿刺法、14点穿刺法）n n饱和穿刺法（saturation）第19页/共40页经典的前列腺6点穿刺活检法在两侧矢状面的基底部、中部和尖部取六点任意活检，各处间隔1.0cm，可提高早期前列腺癌检出率（Hodge 1989）第20页/共40页改良的前列腺6点活检法向前的穿刺轨迹忽略了外周带后外方，中间两针指向前外方 第21页/共40页前列腺广泛穿刺活检前列腺广泛穿刺活检中线及尖部外侧有遗漏，多种方法增加对外周带中
8、线及尖部外侧有遗漏，多种方法增加对外周带的活检，比的活检，比6 6点系统活检提高点系统活检提高2030%2030%诊断率诊断率 第22页/共40页前列腺12点穿刺活检第23页/共40页BPH时PI变成很薄的外壳，6点穿刺活检有较高的假阴性率 n n体积 50ml 阳性率38%12点活检n n体积 50ml 阳性率23%810点活检 前列腺体积对穿刺活检前列腺体积对穿刺活检结果的影响结果的影响第24页/共40页n n整个腺体而不是某一区域n n20个点左右n n多数取经会阴途径，与内照射方法相同 前列腺饱和活检技术前列腺饱和活检技术第25页/共40页n n6 6点点穿穿刺刺，重重作作穿穿刺刺活活
9、检检，仍仍有有1534%1534%的的假假阴阴性性率率，可可能能原原因因为为穿穿刺刺点点太太少少，尤尤其其是是外外周带穿刺点少，因癌周带穿刺点少，因癌80%80%在外周带在外周带活检的敏感性和特异性还是比较低活检的敏感性和特异性还是比较低活检的敏感性和特异性还是比较低活检的敏感性和特异性还是比较低n n体积体积 20ml 20ml，阳性率为，阳性率为40%40%n n体积体积 80ml80ml，阳性率仅为，阳性率仅为10%10%n n阳性率与体积呈负相关阳性率与体积呈负相关n n体积较大者，体积较大者，6 6点穿刺活检术的样本量是不点穿刺活检术的样本量是不够的够的 6点穿刺的不足点穿刺的不足
10、第26页/共40页n n临临床床上上DREDRE及及TURSTURS不不能能检检出出的的癌癌病病灶灶的的病病例多例多n n前前列列腺腺癌癌多多数数是是多多发发病病灶灶，可可在在外外侧侧缘缘，020%020%发生于移行带发生于移行带n n多针穿刺活检检出率多针穿刺活检检出率 高于高于6 6针穿刺针穿刺n n多针穿刺阳性标本数目有助于预测癌的分期多针穿刺阳性标本数目有助于预测癌的分期n n四四针针以以上上标标本本阳阳性性者者，提提示示癌癌症症已已侵侵及及包包膜膜外，可靠性达外，可靠性达80%80%n n五五针针以以上上标标本本阳阳性性者者，提提示示已已有有淋淋巴巴结结转转移移，其准确性达其准确性达
11、87%87%多针穿刺的意义多针穿刺的意义 第27页/共40页n n增加穿刺针数可以提高检出的阳性率增加穿刺针数可以提高检出的阳性率n n穿刺针数的增加并发症增多，穿刺针数的增加并发症增多，1010针以上阳性率高于针以上阳性率高于1010以以下，并不明显增加并发症下，并不明显增加并发症n n1010针或是针或是1010针是较理想的选择针是较理想的选择n n五区域模型穿刺法优于传统五区域模型穿刺法优于传统6 6点穿刺法点穿刺法 穿刺针数穿刺针数第28页/共40页（1 1）出血）出血 血尿血尿 12.580%12.580%持续持续0707天天 平均平均3 3天天 直肠出血直肠出血 1.337%1.3
12、37%持续持续0707天天 平均平均2 2天天 活动性出血活动性出血 经直肠指压前列腺经直肠指压前列腺 直肠填塞或钳夹止血直肠填塞或钳夹止血 直肠灌注或静滴止血药物直肠灌注或静滴止血药物 直肠镜局部注射止血药物，出血点电凝止血直肠镜局部注射止血药物，出血点电凝止血 穿刺点越多越靠近中线出血可能性越大穿刺点越多越靠近中线出血可能性越大 阿司匹林和非甾体类药物不增加出血的风险阿司匹林和非甾体类药物不增加出血的风险 前列腺穿刺活检并发症前列腺穿刺活检并发症及防治及防治第29页/共40页（2）感染 没有进行预防性抗生素者中73%发生菌血症，53%有尿路感染，常见治病菌 有大肠杆菌、厌氧菌、革兰氏阴性菌
13、，厌氧菌感染后果严重 使用激素可增加感染机会 常用抗生素：喹诺酮类 活检前洗肠前列腺穿刺活检并发症前列腺穿刺活检并发症及防治及防治第30页/共40页前列腺穿刺活检后引起感染的主要病原菌前列腺穿刺活检后引起感染的主要病原菌前列腺穿刺活检后引起感染的主要病原菌前列腺穿刺活检后引起感染的主要病原菌n n大肠菌类大肠菌类厌氧菌厌氧菌G G+菌菌n n大肠埃希氏杆菌类杆菌属肠球菌大肠埃希氏杆菌类杆菌属肠球菌n n肠杆菌消化球菌属腐生葡萄球菌肠杆菌消化球菌属腐生葡萄球菌n n变形杆菌消化链球菌属变形杆菌消化链球菌属n n克雷白杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌克雷白杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌第31页/共40页前列腺穿
14、刺活检后感染并发症的有关因素前列腺穿刺活检后感染并发症的有关因素前列腺穿刺活检后感染并发症的有关因素前列腺穿刺活检后感染并发症的有关因素n n 皮质激素n n 留置导尿管n n 轻度糖尿病n n 慢性前列腺炎n n 穿刺点数n n 癌肿 第32页/共40页（3）疼痛和不适 探头对肛管和直肠粘膜的压迫 对粘膜和前列腺的穿刺 活检装置的冲击力 约19%可能拒绝再次活检前列腺穿刺活检并发症前列腺穿刺活检并发症及防治及防治第33页/共40页n n前列腺周围神经阻滞n n直肠内涂抹局麻药物胶浆n n局部应用硝酸甘油膏 口服非甾体类抗炎药物 和镇痛剂n n吸入笑气和静脉应用镇痛药物疼痛和不适的预防方法疼痛
15、和不适的预防方法第34页/共40页前列腺周围神经阻滞是广泛应用的方法前列腺周围神经阻滞是广泛应用的方法第35页/共40页n n血管迷走神经反射n n患者紧张，血管迷走神经兴奋，直肠扩张致胃肠血管扩张和大脑供血不足 轻度 心动过速 中度 血压下降 需补液 重度 惊厥 意识丧失等 年龄较小常见 采用局麻后减少前列腺穿刺活检并发症前列腺穿刺活检并发症及防治及防治第36页/共40页n n尿潴留 -前列腺水肿n n附睾炎 -穿刺点数目增加有关 数周到数月后出现n n前列腺周围血肿 -罕见n nDIC -一例报告与晚期肿瘤 释放促凝和纤溶物质有关前列腺穿刺活检并发症前列腺穿刺活检并发症及防治及防治第37页/共40页n nColor Doppler、Power Doppler：发现新生血管n nThree-dimensional image：形态变化n n声学造影B超：准确辨别肿块n nDynamic enhancement curve：鉴别炎症及新生血管n nUltrasound elastography：测定组织硬度 有希望的新技术有希望的新技术 第38页/共40页第39页/共40页