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1、前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治,浙江大学医学院附属第一医院 金百冶,前列腺穿刺活检发展史,1930年世界首例针吸细胞学检查 1937年Astrald首次报道经直肠前列腺穿刺活检技术 1962年Wanabe将直肠超声检查技术应用于临床,20世纪80年代经直肠超声引导前列腺穿刺活检在临床逐步应用 1999 Porroti应用经直肠MRI引导下前列腺穿刺活检,前列腺穿刺活检发展史,前列腺穿刺活检历史变迁,盲目穿刺 肛诊引导 影像设备引导下有目的穿刺活检,经直肠超声引导的经直肠 或经会阴前列腺穿刺活检 已经成为公认的成熟的穿刺方法 显著提高了检出的阳性率,前列腺穿刺活检的指征,（1）直肠指检发现结
2、节 任何PSA值 直肠指检敏感性59%，特异性89% Richie JP 报道不同年龄组直肠指检 阳性预测值为17-38%。仅8%经直肠 指检发现肿瘤，45%因PSA异常后发 现肿瘤。,前列腺穿刺活检的指征,（2）PSA 10ng/ml， 任何f/t PSA或PSAD值 （3）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA或PSAD值异常,前列腺穿刺活检的指征,（4）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA或PSAD值正常 B超发现前列腺低回声结节 或MRI发现异常信号 如影像学正常，则严密随访,f/t PSA0.250.27或PSAD值 0.15可以作为前列腺穿刺活检的相对适应症 以f/t
3、 PSA0.250.27或PSAD值 0.15作为标准可以避免一些不必要的活检提高诊断的敏感性,PSA正常的前列腺癌,直肠指检发现结节 PSA 4ng/ml，f/t PSA、PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号,重 复 穿 刺,第一次穿刺结果阴性，下列情况需重复穿刺 （1）PSA 10ng/ml 任何f/t PSA或PSAD值 （2）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA 或PSAD值异常 或直肠指检和影像学异常,重 复 穿 刺,PSA：4-10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值、直肠指检和影像学均正常，严密随访每三个月 复查PSA，如PSA连续2次 10
4、ng/ml或PSAV 0.75/ml/年，前次活检结果为高级别PIN非典型增生或可疑癌，应重复穿刺,重复穿刺的时机,两次穿刺间隔时间尚有争议 目前多认为13个月，上述三种情况第二次穿刺仍为阴性，推荐2次以上穿刺,对两次穿刺阴性，并存在BPH致严重排尿症状，可行TUR-P标本病理检查 TUR-P时机,前列腺穿刺活检的准备（目前无统一的指南供参考）,（1）大多数美国医生在穿刺前经予 抗生素和洗肠准备 （2）活检前710天停用阿司匹林， 非甾体类药物和抗凝药物以减少出血 （3）是否使用麻醉剂尚无统一标准,前列腺穿刺与影像学检查的时机选择,前列腺穿刺出血会影响影像学的临床分期，因此前列腺穿刺应在MRI
5、检查之后进行,前列腺穿刺活检方法,（1）经直肠前列腺穿刺-首选 （2）经会阴前列腺穿刺 直接穿刺导致9%的前列腺癌漏诊 提倡系统前列腺穿刺活检 在B超引导下穿刺活检,有认为直肠进路发生感染的危险性比会阴进路高 Thompson et al (1982)比较 二进路术后感染发生率 经直肠：菌血症100%（27%伴症状） 尿路感染87% 经会阴：菌血症40% 尿路感染27%,经直肠前列腺穿刺活检,经会阴前列腺穿刺活检,前列腺6点穿刺活检法,DRE引导的活检 6点系统活检（sextant biopsy） 改良的6点系统活检 扩大或多点（extended）穿刺法 （8点穿刺法、10点穿刺法、 12点穿
6、刺法、 14点穿刺法 ） 饱和穿刺法（saturation）,经典的前列腺6点穿刺活检法 在两侧矢状面的基底部、中部和尖部取六点任意活检，各处间隔1.0cm，可提高早期前列腺癌检出率（Hodge 1989）,改良的前列腺6点活检法 向前的穿刺轨迹忽略了外周带后外方，中间两针指向前外方,前列腺广泛穿刺活检 中线及尖部外侧有遗漏，多种方法增加对外周带的活检，比6点系统活检提高2030%诊断率,前列腺12点穿刺活检,BPH时PI变成很薄的外壳，6点穿刺活检有较高的假阴性率 体积 50ml 阳性率38% 12点活检 体积 50ml 阳性率23% 810点活检,前列腺体积对穿刺活检结果的影响,整个腺体而
7、不是某一区域 20个点左右 多数取经会阴途径，与内照射方法相同,前列腺饱和活检技术,6点穿刺，重作穿刺活检，仍有1534%的假阴性率，可能原因为穿刺点太少，尤其是外周带穿刺点少，因癌80%在外周带 活检的敏感性和特异性还是比较低 体积 20ml，阳性率为40% 体积 80ml，阳性率仅为10% 阳性率与体积呈负相关 体积较大者，6点穿刺活检术的样本量是不够的,6点穿刺的不足,临床上DRE及TURS不能检出的癌病灶的病例多 前列腺癌多数是多发病灶，可在外侧缘，020%发生于移行带 多针穿刺活检检出率 高于6针穿刺 多针穿刺阳性标本数目有助于预测癌的分期 四针以上标本阳性者，提示癌症已侵及包膜外，
8、可靠性达80% 五针以上标本阳性者，提示已有淋巴结转移，其准确性达87%,多针穿刺的意义,增加穿刺针数可以提高检出的阳性率 穿刺针数的增加并发症增多，10针以上阳性率高于10以下，并不明显增加并发症 10针或是10针是较理想的选择 五区域模型穿刺法优于传统6点穿刺法,穿刺针数,（1）出血 血尿 12.580% 持续07天 平均3天 直肠出血 1.337% 持续07天 平均2天 活动性出血 经直肠指压前列腺 直肠填塞或钳夹止血 直肠灌注或静滴止血药物 直肠镜局部注射止血药物，出血点电凝止血 穿刺点越多越靠近中线出血可能性越大 阿司匹林和非甾体类药物不增加出血的风险,前列腺穿刺活检并发症及防治,（
9、2）感染 没有进行预防性抗生素者中73% 发生菌血症，53%有尿路感染，常见治病菌 有大肠杆菌、厌氧菌、革兰氏阴性菌， 厌氧菌感染后果严重 使用激素可增加感染机会 常用抗生素：喹诺酮类 活检前洗肠,前列腺穿刺活检并发症及防治,前列腺穿刺活检后引起感染的主要病原菌,大肠菌类厌氧菌G+菌 大肠埃希氏杆菌类杆菌属肠球菌 肠杆菌消化球菌属腐生葡萄球菌 变形杆菌消化链球菌属 克雷白杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌,前列腺穿刺活检后感染并发症的有关因素, 皮质激素 留置导尿管 轻度糖尿病 慢性前列腺炎 穿刺点数 癌肿,（3）疼痛和不适 探头对肛管和直肠粘膜的压迫 对粘膜和前列腺的穿刺 活检装置的冲击力 约19%可
10、能拒绝再次活检,前列腺穿刺活检并发症及防治,前列腺周围神经阻滞 直肠内涂抹局麻药物胶浆 局部应用硝酸甘油膏 口服非甾体类抗炎药物 和镇痛剂 吸入笑气和静脉应用镇痛药物,疼痛和不适的预防方法,前列腺周围神经阻滞是广泛应用的方法,血管迷走神经反射 患者紧张，血管迷走神经兴奋， 直肠扩张致胃肠血管扩张和大脑供血不足 轻度 心动过速 中度 血压下降 需补液 重度 惊厥 意识丧失等 年龄较小常见 采用局麻后减少,前列腺穿刺活检并发症及防治,尿潴留 - 前列腺水肿 附睾炎 - 穿刺点数目增加有关 数周到数月后出现 前列腺周围血肿 - 罕见 DIC - 一例报告与晚期肿瘤 释放促凝和纤溶物质有关,前列腺穿刺活检并发症及防治,Color Doppler、Power Doppler：发现新生血管 Three-dimensional image：形态变化 声学造影B超：准确辨别肿块 Dynamic enhancement curve：鉴别炎症及新生血管 Ultrasound elastography：测定组织硬度,有希望的新技术,谢 谢,