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1、会计学1糖皮质激素的合理使用分析糖皮质激素的合理使用分析n n糖皮质激素在 1948年被 用于急性风湿病的治疗并收到神奇疗效后,其治疗的范围迅速扩展到许多种疾病,震动了当时 的医学界。至今,糖皮质激素已有60多年的应用历史。n n据处方调查,目前临床上使用频率最高的药物就是抗菌药物、激素和维生素三大类。第1页/共39页一、糖皮质激素概述一、糖皮质激素概述是由是由是由是由肾上腺皮质束状带肾上腺皮质束状带肾上腺皮质束状带肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，具有调节分泌的一类甾体激素，具有调节分泌的一类甾体激素，具有调节分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、蛋白质生物合成和代谢的作用，还具有抗炎糖、
2、脂肪、蛋白质生物合成和代谢的作用，还具有抗炎糖、脂肪、蛋白质生物合成和代谢的作用，还具有抗炎糖、脂肪、蛋白质生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用；称其为作用；称其为作用；称其为作用；称其为“糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的是因为其调节糖类代谢的是因为其调节糖类代谢的是因为其调节糖类代谢的作用最早为人们所认识。作用最早为人们所认识。作用最早为人们所认识。作用最早为人们所认识。目前糖皮质激素包括很多经过结构优化的具有类似结构目前糖皮质激素包括很多经过结构优化的具有类似结构目前糖皮质激素包括很多经过结构优化的具有类似结构目前糖皮质激素包括很多经过结构优化的具有类似结构
3、和活性的人工合成药物。和活性的人工合成药物。和活性的人工合成药物。和活性的人工合成药物。人工合成激素与皮质醇（也可称为人工合成激素与皮质醇（也可称为人工合成激素与皮质醇（也可称为人工合成激素与皮质醇（也可称为“可的松可的松可的松可的松”或或或或“氢化氢化氢化氢化可的松可的松可的松可的松”，是肾上腺在应激反应里产生的一种类激素。），是肾上腺在应激反应里产生的一种类激素。），是肾上腺在应激反应里产生的一种类激素。），是肾上腺在应激反应里产生的一种类激素。）的区别：的区别：的区别：的区别：抗炎作用增强，盐皮质激素样作用减弱。抗炎作用增强，盐皮质激素样作用减弱。抗炎作用增强，盐皮质激素样作用减弱。抗炎
4、作用增强，盐皮质激素样作用减弱。化学合成的糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药化学合成的糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药化学合成的糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药化学合成的糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物。物。物。物。第2页/共39页一、糖皮质激素概述一、糖皮质激素概述生理量的糖皮质激素为维持生命所必需生理量的糖皮质激素为维持生命所必需生理量的糖皮质激素为维持生命所必需生理量的糖皮质激素为维持生命所必需,对糖、对糖、对糖、对糖、脂肪、蛋白质、水电解代谢及多种组织器官的功脂肪、蛋白质、水电解代谢及多种组织器官的功脂肪、蛋白质、水电解代谢及多种组织器官的功脂肪、蛋白质、水电解
5、代谢及多种组织器官的功能有重要影响。能有重要影响。能有重要影响。能有重要影响。超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用免疫等多种药理作用免疫等多种药理作用免疫等多种药理作用,临床应用非常广泛。临床应用非常广泛。临床应用非常广泛。临床应用非常广泛。临床过度或不合理或不正确地使用糖皮质激素治临床过度或不合理或不正确地使用糖皮质激素治临床过度或不合理或不正确地使用糖皮质激素治临床过度或不合理或不正确地使用糖皮质激素治疗某些疾病也十分普遍。因其不良反应严重疗
6、某些疾病也十分普遍。因其不良反应严重疗某些疾病也十分普遍。因其不良反应严重疗某些疾病也十分普遍。因其不良反应严重,与与与与这类药物有关的并发症应予以高度重视。这类药物有关的并发症应予以高度重视。这类药物有关的并发症应予以高度重视。这类药物有关的并发症应予以高度重视。第3页/共39页二、糖皮质激素的生理生化作用二、糖皮质激素的生理生化作用糖代谢：促进糖原异生；增加肝糖原和肌糖原糖代谢：促进糖原异生；增加肝糖原和肌糖原糖代谢：促进糖原异生；增加肝糖原和肌糖原糖代谢：促进糖原异生；增加肝糖原和肌糖原含量；抑制肌肉和脂肪组织对糖的摄取和利用含量；抑制肌肉和脂肪组织对糖的摄取和利用含量；抑制肌肉和脂肪组
7、织对糖的摄取和利用含量；抑制肌肉和脂肪组织对糖的摄取和利用脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢 ：促进其脂肪分解，抑制脂肪合成。：促进其脂肪分解，抑制脂肪合成。：促进其脂肪分解，抑制脂肪合成。：促进其脂肪分解，抑制脂肪合成。蛋白质代谢：促进组织（除肝脏）蛋白质分解、蛋白质代谢：促进组织（除肝脏）蛋白质分解、蛋白质代谢：促进组织（除肝脏）蛋白质分解、蛋白质代谢：促进组织（除肝脏）蛋白质分解、抑制蛋白质合成，升高血中氨基酸水平，导致抑制蛋白质合成，升高血中氨基酸水平，导致抑制蛋白质合成，升高血中氨基酸水平，导致抑制蛋白质合成，升高血中氨基酸水平，导致负氮平衡负氮平衡负氮平衡负氮平衡第4页/共39页二、
8、糖皮质激素的生理生化作用二、糖皮质激素的生理生化作用水和电解质代谢：较弱的盐皮质激素样潴钠排钾水和电解质代谢：较弱的盐皮质激素样潴钠排钾水和电解质代谢：较弱的盐皮质激素样潴钠排钾水和电解质代谢：较弱的盐皮质激素样潴钠排钾的作用的作用的作用的作用低血钾；弱的促进尿钙排泄的作用低血钾；弱的促进尿钙排泄的作用低血钾；弱的促进尿钙排泄的作用低血钾；弱的促进尿钙排泄的作用低低低低血钙。血钙。血钙。血钙。允许作用：机体内的一些激素或生物活性物质发允许作用：机体内的一些激素或生物活性物质发允许作用：机体内的一些激素或生物活性物质发允许作用：机体内的一些激素或生物活性物质发挥其作用需有适当的糖皮质激素存在，此
9、即糖皮挥其作用需有适当的糖皮质激素存在，此即糖皮挥其作用需有适当的糖皮质激素存在，此即糖皮挥其作用需有适当的糖皮质激素存在，此即糖皮质激素的质激素的质激素的质激素的“允许作用允许作用允许作用允许作用”，主要为肾上腺素类和胰，主要为肾上腺素类和胰，主要为肾上腺素类和胰，主要为肾上腺素类和胰高糖素。高糖素。高糖素。高糖素。当糖皮质激素超过生理剂量即为药理剂量时，除当糖皮质激素超过生理剂量即为药理剂量时，除当糖皮质激素超过生理剂量即为药理剂量时，除当糖皮质激素超过生理剂量即为药理剂量时，除上述作用增强外，还表现为：上述作用增强外，还表现为：上述作用增强外，还表现为：上述作用增强外，还表现为：“四抗四
10、抗四抗四抗”，即药理，即药理，即药理，即药理作用。作用。作用。作用。第5页/共39页三、药理作用三、药理作用糖皮质激素的药理作用主要可归糖皮质激素的药理作用主要可归纳为纳为“四抗四抗”，即抗炎、抗免疫、，即抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克等作用。抗毒素和抗休克等作用。此外，糖皮质激素对血液与造血此外，糖皮质激素对血液与造血系统（如升高白细胞，促进骨髓系统（如升高白细胞，促进骨髓造血等）造血等）、中枢神经系统等也有、中枢神经系统等也有广泛的影响。广泛的影响。第6页/共39页（一）（一）抗炎作用抗炎作用糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学物质、机械、糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学物质、机
11、械、糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学物质、机械、糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学物质、机械、病原体、变态反应等引起的炎症过程有抑制作用病原体、变态反应等引起的炎症过程有抑制作用病原体、变态反应等引起的炎症过程有抑制作用病原体、变态反应等引起的炎症过程有抑制作用增加血管张力，降低毛细血管通透性；拮抗组胺等炎性介增加血管张力，降低毛细血管通透性；拮抗组胺等炎性介增加血管张力，降低毛细血管通透性；拮抗组胺等炎性介增加血管张力，降低毛细血管通透性；拮抗组胺等炎性介质对血管的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液质对血管的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液质对血管的扩张作用，减轻
12、局部充血，减少白细胞和体液质对血管的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液渗出渗出渗出渗出稳定溶媒体膜，减少组织蛋白酶和水解酶释放，减少组织稳定溶媒体膜，减少组织蛋白酶和水解酶释放，减少组织稳定溶媒体膜，减少组织蛋白酶和水解酶释放，减少组织稳定溶媒体膜，减少组织蛋白酶和水解酶释放，减少组织分解和炎性介质释放分解和炎性介质释放分解和炎性介质释放分解和炎性介质释放抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集第7页/共39页（一）（一）抗炎作用抗炎作用
13、抑制磷脂酶抑制磷脂酶抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2A2的活性，减少膜磷脂向花生四稀酸的转化，的活性，减少膜磷脂向花生四稀酸的转化，的活性，减少膜磷脂向花生四稀酸的转化，的活性，减少膜磷脂向花生四稀酸的转化，而花生四烯酸是很多炎性介质如前列腺素、白三稀，血而花生四烯酸是很多炎性介质如前列腺素、白三稀，血而花生四烯酸是很多炎性介质如前列腺素、白三稀，血而花生四烯酸是很多炎性介质如前列腺素、白三稀，血小板活化因子的生物合成前体小板活化因子的生物合成前体小板活化因子的生物合成前体小板活化因子的生物合成前体抑制白介素，肿瘤坏死因子，干扰素等与免疫反应相关抑制白介素，肿瘤坏死因子，干扰素等与免疫反应相关抑制白介
14、素，肿瘤坏死因子，干扰素等与免疫反应相关抑制白介素，肿瘤坏死因子，干扰素等与免疫反应相关的细胞因子的合成与释放的细胞因子的合成与释放的细胞因子的合成与释放的细胞因子的合成与释放抑制成纤维细胞抑制成纤维细胞抑制成纤维细胞抑制成纤维细胞DNADNA合成和毛细血管增生，阻碍胶原沉合成和毛细血管增生，阻碍胶原沉合成和毛细血管增生，阻碍胶原沉合成和毛细血管增生，阻碍胶原沉积，抑制肉芽组织形成积，抑制肉芽组织形成积，抑制肉芽组织形成积，抑制肉芽组织形成第8页/共39页（二）免疫抑制作用二）免疫抑制作用二）免疫抑制作用二）免疫抑制作用糖皮质激素对免疫过程的许多环节都有抑制作用，包括糖皮质激素对免疫过程的许多
15、环节都有抑制作用，包括糖皮质激素对免疫过程的许多环节都有抑制作用，包括糖皮质激素对免疫过程的许多环节都有抑制作用，包括防止或抑制细胞中介的免疫反应，延迟性的过敏反应。防止或抑制细胞中介的免疫反应，延迟性的过敏反应。防止或抑制细胞中介的免疫反应，延迟性的过敏反应。防止或抑制细胞中介的免疫反应，延迟性的过敏反应。减少减少减少减少T T淋巴细胞、单核嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋淋巴细胞、单核嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋淋巴细胞、单核嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋淋巴细胞、单核嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力。白与细胞表面受体的结合能力。白与细胞表面受体的结合能力。白与细胞
16、表面受体的结合能力。并抑制白介素的合成和释放，从而降低并抑制白介素的合成和释放，从而降低并抑制白介素的合成和释放，从而降低并抑制白介素的合成和释放，从而降低T T淋巴细胞向淋巴淋巴细胞向淋巴淋巴细胞向淋巴淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制B B细胞转化成浆细胞转化成浆细胞转化成浆细胞转化成浆细胞的过程，减少抗体生成，抑制体
17、液免疫。细胞的过程，减少抗体生成，抑制体液免疫。细胞的过程，减少抗体生成，抑制体液免疫。细胞的过程，减少抗体生成，抑制体液免疫。可用于治疗许多与免疫反应异常有关的疾病。可用于治疗许多与免疫反应异常有关的疾病。可用于治疗许多与免疫反应异常有关的疾病。可用于治疗许多与免疫反应异常有关的疾病。第9页/共39页（三）（三）抗毒素作用抗毒素作用糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激刺激所引起的缓激糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激刺激所引起的缓激糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激刺激所引起的缓激糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激刺激所引起的缓激
18、肽、前列腺素等的产生量，还能减轻内毒素对机体的损害。肽、前列腺素等的产生量，还能减轻内毒素对机体的损害。肽、前列腺素等的产生量，还能减轻内毒素对机体的损害。肽、前列腺素等的产生量，还能减轻内毒素对机体的损害。第10页/共39页（四）抗休克作用（四）抗休克作用较大剂量能抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血较大剂量能抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血较大剂量能抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血较大剂量能抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素、管紧张素、管紧张素、管紧张素、5-5-羟色胺和钙离子的收缩血管作用，改善微羟色胺和钙离子的收缩血管作用，改善微羟色胺和钙离子的收缩血管作用，
19、改善微羟色胺和钙离子的收缩血管作用，改善微循环。循环。循环。循环。还能稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子形成减少还能稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子形成减少还能稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子形成减少还能稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子形成减少抑制炎症反应，降低血管通透性，减少渗出。抑制炎症反应，降低血管通透性，减少渗出。抑制炎症反应，降低血管通透性，减少渗出。抑制炎症反应，降低血管通透性，减少渗出。尤其是感染性休克（肾上腺皮质功能相对不全，糖皮质尤其是感染性休克（肾上腺皮质功能相对不全，糖皮质尤其是感染性休克（肾上腺皮质功能相对不全，糖皮质尤其是感染性休克（肾上腺皮质功能相对不全，糖皮质激素抵抗：稳定血流动力
20、学，缩短休克逆转时间，提高激素抵抗：稳定血流动力学，缩短休克逆转时间，提高激素抵抗：稳定血流动力学，缩短休克逆转时间，提高激素抵抗：稳定血流动力学，缩短休克逆转时间，提高器官灌注）和过敏性休克。器官灌注）和过敏性休克。器官灌注）和过敏性休克。器官灌注）和过敏性休克。第11页/共39页（五）其他（五）其他-解热作用解热作用GCsGCs可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释
21、放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热和改善症状作用。和改善症状作用。和改善症状作用。和改善症状作用。不作为常规退热剂不作为常规退热剂不作为常规退热剂不作为常规退热剂。第12页/共39页四、分类与常用药物四、分类与常用药物它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶
22、性制剂，可用于静脉注射或肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内静脉注射或肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内静脉注射或肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内静脉注射或肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内注射可维持约注射可维持约注射可维持约注射可维持约1 1周。周。周。周。糖皮质激素在体内的分布，糖皮质激素在体内的分布，糖皮质激素在体内的分布，糖皮质激素在体内的分布，以肝中最多以肝中最多以肝中最多以肝中最多，血浆次之，血浆次之，血浆次之，血浆次之，脑脊液、胸水、腹水再次之，肾和脾中分布少。脑脊液、胸水、腹水再次之，肾和脾中分布少。脑脊液、胸水、腹水再次之，肾和脾中分布少。脑脊液、胸水、腹水再次之，肾
23、和脾中分布少。可的松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可的松和氢可的松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可的松和氢可的松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可的松和氢可的松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可的松和氢化泼尼松才有生物活性。化泼尼松才有生物活性。化泼尼松才有生物活性。化泼尼松才有生物活性。第13页/共39页四、分类与常用药物四、分类与常用药物n n（一）按（一）按（一）按（一）按作用时间作用时间作用时间作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药
24、物如氢化可的松和可的松，作用时间多在的松和可的松，作用时间多在的松和可的松，作用时间多在的松和可的松，作用时间多在8 8 1212小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在泼尼龙，作用时间多在泼尼龙，作用时间多在泼尼龙，作用时间多在1212 3636小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在间多在间多在间多在3636 5454小时。小时。小时。
25、小时。n n（二）按（二）按（二）按（二）按给药途径给药途径给药途径给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。第14页/共39页类别类别药物药物对对糖糖皮皮质质激激素素受受体体的的亲和力亲和力水盐水盐代谢代谢 (比值比值)糖代谢糖代谢（比值）（比值）抗炎作用抗炎作用（比值）（比值）等等效效剂剂量量（mg）血血浆浆半半衰衰 期期（min）作作用用持持续续时时间间（h）短效短效氢氢化化可可的的松松1.001.01.01.020.0090812可的松可的松0.010.80.8
26、0.825.0030812中效中效泼尼松泼尼松0.050.84.03.55.00601236泼尼松龙泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236曲安西龙曲安西龙1.9005.05.04.002001236长效长效地塞米松地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654表表1 常用糖皮质激素类药物比较常用糖皮质激素类药物比较注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用
27、的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计计；等效剂量以氢化可的松为标准计 第15页/共39页五、临床应用原则五、临床应用原则n n糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科
28、。应用糖皮质克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：决于以下两方面：决于以下两方面：决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是一是治疗适应证掌握是否准确；二是一是治疗适应证掌握是否准确；
29、二是一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。品种及给药方案选用是否正确、合理。品种及给药方案选用是否正确、合理。品种及给药方案选用是否正确、合理。第16页/共39页五、临床应用原则五、临床应用原则n n（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。n n糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应糖皮质激素是一类
30、临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自
31、身免疫的药理作用，用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病但并不适用于所有自身免疫病但并不适用于所有自身免疫病但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1 1型糖尿病、寻常型银屑病型糖尿病、寻常型银屑病型糖尿病、寻常型银屑病型糖尿病、寻常型银屑病等。等。等。等。第17页/共39页五、临床应用原则五、临床应用原则n n（二）合理制订糖
32、皮质激素治疗方案。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。n n1.1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代
33、动力学品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同特点不同，因此各有不同特点不同，因此各有不同特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。点正确选用糖皮质激素品种。点正确选用糖皮质激素品种。点正确选用糖皮质激素品种。n n
34、2.2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。的作用，应按不同治疗目的选择剂量。的作用，应按不同治疗目的选择剂量。的作用，应按不同治疗目的选择剂量。n n3.3.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部等全身用药
35、，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。用药。用药。用药。n n4.4.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以一般可分为以一般可分为以一般可分为以下几种情况：下几种情况：下几种情况：下几种情况：第18页/共39页五、临床应用原则五、临床应用原则n n（1 1）冲击治疗：疗程多小于冲击治疗：疗程多小于冲击治疗：疗程多小于冲击治疗：疗程多小于5 5天。天。天。天。适用于危重症病人的抢救，如
36、暴发型感染、适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，施，可迅速停药可迅速停药可迅速停药可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。n n（2 2）短程治疗：疗程小于短程治疗：疗程小于短程治疗：疗程小于短程治疗：疗程小于1 1个月，包括应激性治疗。个月，包括应激性治疗。个月，包括应
37、激性治疗。个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。停药时需逐渐减量至停药。停药时需逐渐减量至停药。停药时需逐渐减量至停药。n n（3 3）中程治疗：疗程中程治疗：疗程中程治疗：疗程中程治疗：疗程3 3个月以内。个月以内。个月以内。个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病适用于病程较长且多器官受累性疾病,如如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐
38、递减。风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。n n（4 4）长程治疗：疗程大于长程治疗：疗程大于长程治疗：疗程大于长程治疗：疗程大于3 3个月。个月。个月。个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
39、n n（5 5）终身替代治疗：终身替代治疗：终身替代治疗：终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。并于各种应激情况下适当增加剂量。第19页/共39页五、临床应用原则五、临床应用原则n n（三）重视疾病的综合治疗。（三）重视疾病的综合治疗。（三）重视疾病的综合治疗。（三）重视疾病的综合治疗。在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病
40、人实际情况，联合应用其他治疗手段，如分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。素。素。素。n n（四）监测糖皮
41、质激素的不良反应。（四）监测糖皮质激素的不良反应。（四）监测糖皮质激素的不良反应。（四）监测糖皮质激素的不良反应。糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加
42、、染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。应监测生长和发育情况。应监测生长和发育情况。应监测生长和发育情况。第20页/共39页五、临床应用原则五、临床应用原则n n（五）注意停药反应和反跳现象。（五）注意停药反应和反跳现象。（五）注意停药反应和反跳现象。（五）注意停药反应和反跳现象。n n糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激
43、素反应的糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：1.1.停药反应：停药反应：停药反应：停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者快或突然停用可出现肾上腺
44、皮质功能减退样症状，轻者快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。
45、发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。2.2.反跳现象：反跳现象：反跳现象：反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。第21页/共39页六、适应证六、适应证n n1.
46、1.内分泌系统疾病内分泌系统疾病内分泌系统疾病内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、激素
47、类生物制品亚急性甲状腺炎、激素类生物制品亚急性甲状腺炎、激素类生物制品亚急性甲状腺炎、激素类生物制品【如胰岛素及其类似如胰岛素及其类似如胰岛素及其类似如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（物、促肾上腺皮质激素（物、促肾上腺皮质激素（物、促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）等）等）等）等】药物过敏的治疗药物过敏的治疗药物过敏的治疗药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多泌状况，诊断和病
48、因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。症）。症）。症）。n n2.2.风湿性疾病和自身免疫病风湿性疾病和自身免疫病风湿性疾病和自身免疫病风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达：此类疾病种类繁多，达：此类疾病种类繁多，达：此类疾病种类繁多，达200200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、皆有
49、自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病原发性干燥综合征、多发性肌病原发性干燥综合征、多发性肌病原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症皮肌炎、系统性硬化症皮肌炎、系统性硬化症皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。和系统性血管炎等。和系统性血管炎等。和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之糖皮质激素是最基本的治疗药物之糖皮质激素是最基本的治疗药物之糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。一。一。一。第22页/共39页六、适应证六、适应证n n3.3.
50、呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病:主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。粒细胞性支气管炎等。粒细胞性支气管炎等。粒细胞性支气管炎等。n n4.4.血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，：多