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1、血管内导管相关感染血管内导管相关感染 诊断、处理及预防诊断、处理及预防现状美国在美国，每年在美国，每年院内血液感染约超院内血液感染约超过过20万例，其中万例，其中90%与中心静脉导与中心静脉导管有关管有关在英国每年也超过在英国每年也超过6000次，次，CRBSI的病死率达到的病死率达到1225%在在ICU中，中心中，中心静脉插管较未插静脉插管较未插管者引起血液感管者引起血液感染高出染高出20-30倍倍据文献报道，我据文献报道，我国导管相关性感国导管相关性感染率染率8.54%，CRBSI感染率达感染率达1.54%CVC的主要用途补液与给药输血或血制品全静脉营养血流动力学监测常见的感染类型常见的感
2、染类型n导管病菌定植n局部感染n导管相关性血液感染（CRBSI）n输液相关的血液感染CRBSI危险因素危险因素1.ICU患者：高。频繁插入多个导管，应用特殊导管如动脉导管，经常紧急置管，频繁使用接头，使用时间长。2.非ICU患者：不容忽视，尤其是数量及预防意识方面。CRBSI危险因素危险因素n股静脉插管是一个独立危险因素n增加危险性因素 置管前住院时间长 留置时间长 插管部位微生物严重 导管接头污染重 颈内静脉插管 中性粒细胞减少 早产儿 TPN 导管护理达不到要求CRBSI的机制的机制n皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；n另一感染
3、灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；n微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。诊断标准中华医院感染管理学会常见类型的诊断导管病菌定植 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌 15个或定量培养病菌浓度103局部感染 插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据导管相关性血液感染2011年美国年美国CDC指南指南nInsertion bund
4、lesn导管插入核查表导管插入核查表n手卫生手卫生n穿刺点，避免股静脉穿刺点，避免股静脉n最大屏障保护最大屏障保护n洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤Maintenance bundlen擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精酒精或酒精，或酒精，15秒）秒）n使用抗菌导管使用抗菌导管n含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜n抗菌剂封管抗菌剂封管n洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）2011年美国年美国CRBSI防控要点防控要点对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育1在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施2用含氯己定浓度
5、超过用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒的酒精溶液进行皮肤消毒3避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段4当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料定的海绵敷料5血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗导管的处理导管的处理1抗菌药物的使用抗菌药物的使用2导管的处理导管的处理n怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定导管的种类导管的种类感染的严重程度感染的严
6、重程度导管对于患者的意义导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用更换导管和装置可能产生的额外费用指南推荐意见指南推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（B）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)推荐意见推荐意见仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但证据、无导管局部
7、或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与送检导管血与周围血两份标本进行培养（周围血两份标本进行培养（B）18181919怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A）不同菌种与导管处理不同菌种与导管处理n推荐意见推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管，中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管，并明确是否并发感染性心内膜炎（并明确是否并发感染性心内膜炎（B）J Am Coll Cardiol
8、,1997;30:10728 Am Heart J,2004;147(3):536-9Infect Dis Clin North Am,2002;16(2):413-35 l表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低的死亡率低l金黄色葡萄球菌引起的金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达死亡率高达8.2%Clin Infect Dis,2007;44(6):820-826l金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%33%)推荐意见推荐意见2121对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌
9、血症，建议拔除中心静脉导管（建议拔除中心静脉导管（D）22念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（拔除中心静脉导管（A）血管内导管相关感染诊断和处理临床指南:美国感染病学会2009 年有下列情况应移除导管有下列情况应移除导管:n长程导管CRBSI 严重脓毒症、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎、抗生素治疗 72 h 血流感染持续、或为金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌、分枝杆菌感染(A20)。n短程导管 CRBSI 患者如为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌属、真菌或分枝杆菌感染应移除导管(A20)n33.CRBSI 患者尝试保留导管时,应加做血培养。如果血培养在恰当
10、抗生素治疗 72 h 后仍为阳性应移除导管(B 20)。n34.由低毒但难以清除的微生物(例如枯草杆菌、微球菌、丙酸杆菌)所致的长程和短程 CRBSI,在多次血培养(至少1 份血标本留自外周静脉)阳性并除外污染后，通常应移除导管(B 20)。n35.对部分累及长程导管的非复杂性CRBSI,除金葡菌、铜绿假单胞菌、杆菌属、微球菌属、分枝杆菌、丙酸杆菌和真菌等所致者外,多数患者由于可以放置导管的部位有限,需要长期保留导管以维持生命者(例如血液透析、短肠综合征患者),应尝试不移除导管,使用抗生素全身治疗和导管内放置抗生素治疗(B 20)。CRBSI常见病原菌张宏娟;王金龙.血管内导管相关性血流感染的
11、病原菌分布及耐药性分析 J中华医院感染学杂志2011 Vol.19 218-220 鲍氏不动杆菌 20.6表皮葡萄球菌 17.7白色假丝酵母菌 11.9近年近年针对病原治疗注意事项n念珠菌属或金葡菌所致 CRBSI，治疗时应及时移除导管。n敏感病原菌所致CRBSI，进行有效抗菌或抗真菌治疗后，菌血症或真菌血症仍持续 72 h 以上者，应移除导管。n导管移除后并进行恰当抗生素治疗者，金葡菌菌血症 72 h 的患者,疗程至少为4 周。n对于成年无透析导管的CRBSI患者,注意是否送检双份血标本，1 份为外周血，1 份留自导管。n血培养瓶需标注血标本的采血部位。n非内酰胺类抗生素过敏患者，治疗MSSA的CRBSI首选内酰胺类抗生素，而非万古霉素。导管相关性血液感染（CRBSI）n一种常见的医院感染一种常见的医院感染n一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染n一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染n一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染参考文献n抗菌药物临床合理应用M王爱霞n导管相关性血流感染的预防控制指南 2011 年版本n美国CDC2011年预防血管导管相关感染指南n血管内导管相关感染诊断和处理临床指南:美国感染病学会2009 年请各位老师批评指教！