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1、血管内导管相关感染的防治1.血管内置管是血管内置管是ICUICU不可或缺的不可或缺的处置手置手段。段。进行血流行血流动力学力学监测、安全、安全输液及液及静脉静脉营养支持的主要途径。养支持的主要途径。血管内血管内导管包括周管包括周围静脉静脉导管、中心静脉管、中心静脉导管管(CVC)(CVC)、动脉脉导管管;皮下隧道式皮下隧道式导管；管；体体内置入式内置入式输液液泵。2.l导管相关并管相关并发症症:机械机械损伤、血栓形成、血栓形成、感染感染、脓毒症、心内膜炎、骨髓炎毒症、心内膜炎、骨髓炎l增加医增加医疗费用用,延延长住院住院时间,置管部置管部位受限位受限3.概概 念念4.血管内血管内导管相关感染管
2、相关感染l导管病原菌定植管病原菌定植 l 是是导管管头部（至少部（至少5cm5cm）定量定量或或半定量半定量培培养养,微生物生微生物生长（15CFU)15CFU)。无。无临床表床表现l导管相关感染管相关感染l出口部位感染；隧道感染出口部位感染；隧道感染 局部感染局部感染l导管相关血流感染管相关血流感染（catheters related blood catheters related blood stream infectionsstream infections CR-BSICR-BSI）全身感染全身感染5.导管管相关感染相关感染l出口部位感染出口部位感染：指出口部位：指出口部位2cm2cm
3、内内的的红斑、斑、硬硬结和和(或或)触痛；或渗出物培养出微生物，触痛；或渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。血行感染。l隧道感染：隧道感染：指指导管出口部位，管出口部位，大于大于2cm2cm的的触痛、触痛、红斑和（或）的硬斑和（或）的硬结，同上，同上6.导管管相关感染相关感染l导管相关血行感染管相关血行感染（CR-BSICR-BSI）：有有导管，管，有菌血症，有菌血症，有感染的有感染的临床表床表现，外周静脉，外周静脉血液培养至少一次血液培养至少一次结果阳性，与身体其他果阳性，与身体其他部位感染源无关部位感染源无关l若若拔管，拔管
4、，导管尖端培养与血培养管尖端培养与血培养为同一致病同一致病菌，排除其他部位感染源菌，排除其他部位感染源7.中心静脉置管中心静脉置管(CVC)感染感染发生率生率约为2.911.3/1000导管日，管日，中心静脉插管患者中血流感染人数中心静脉插管患者中血流感染人数/同期患者中心静脉插管日数同期患者中心静脉插管日数 1000 感染感染发生率高低与生率高低与导管管类型、医院型、医院规模、模、置管位置及置管位置及导管留置管留置时间有关。有关。流行病学流行病学资料料8.常常见致病菌致病菌l革革兰阳性菌是最主要的病原体阳性菌是最主要的病原体。l表皮葡萄球菌占表皮葡萄球菌占CRBSICRBSI的的30%30%
5、，皮肤，皮肤污染引起；染引起；凝固凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌13.4%,13.4%,耐万古霉素耐万古霉素肠球菌感染球菌感染MRSEMRSE。l革革兰阴性杆菌引起的阴性杆菌引起的导管感染增多管感染增多趋势l真菌比例越来越高。白色念珠菌真菌比例越来越高。白色念珠菌引引起的血行起的血行感染率感染率为5.8%5.8%。接受免疫抑制。接受免疫抑制剂治治疗者，者，可可发生曲霉菌感染生曲霉菌感染9.主要有以下几个方面主要有以下几个方面插管部位皮肤消毒不插管部位皮肤消毒不彻底。底。术中操作中操作污染。染。导管本身管本身污染。染。静脉静脉输液的液的污染。染。插管插管时间过长。
6、患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。CVC感染原因感染原因10.穿刺部位与感染穿刺部位与感染多多项研究研究证实：股静脉股静脉颈内静脉内静脉锁骨下静骨下静脉；右脉；右侧颈内静脉置管内静脉置管的的细菌定植菌定植发生率低于生率低于左左侧（31比比53）；）；锁骨下静脉置管骨下静脉置管细菌定菌定植植发生率右生率右侧高于左高于左侧（27比比15）。）。PICCPICC感染率最低感染率最低。血管内血管内导管相关感染的管相关感染的预防与治防与治疗指南指南(2007)中中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会11.穿刺部位与感染穿刺部位与感染l下肢外周静脉穿刺点
7、下肢外周静脉穿刺点发生感染的危生感染的危险高于高于上肢血管，手部上肢血管，手部发生静脉炎危生静脉炎危险小于腕部小于腕部和前臂血管。和前臂血管。l动脉脉导管通常留置于管通常留置于桡动脉，肱脉，肱动脉，足脉，足背背动脉和股脉和股动脉等位点，脉等位点，其中以其中以桡动脉脉发生感染几率最低。生感染几率最低。12.CVC感染和感染和导管留置管留置时间 CVC感染和感染和导管留置管留置时间之之间无相关性，且感染无相关性，且感染的危的危险高峰是在高峰是在导管置入的前几日，管置入的前几日，2周之内周之内CVC感感染的染的风险相相对较低，低，定期更定期更换（3d或者或者7d）并没有）并没有比按需更比按需更换导管
8、，管，显示出示出CVC感染感染发生率的降低，生率的降低，但留置但留置时间2828日，日，感染率明感染率明显增加增加2424。推荐意推荐意推荐意推荐意见见：不需要定期更不需要定期更不需要定期更不需要定期更换换CVCCVC(推荐推荐推荐推荐级别级别:B):B)推荐意推荐意推荐意推荐意见见：血管内血管内血管内血管内导导管管管管应应尽早拔除（尽早拔除（尽早拔除（尽早拔除（推荐推荐推荐推荐级别级别：E E）血管内血管内导管相关感染的管相关感染的预防与治防与治疗指南指南(2007)中中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会13.CVC感染和感染和导管留置管留置时间lPICC PICC 留置留置时间可可长达
9、一年达一年,国外有国外有资料料报道道,置管置管时间长达近达近2 2 年而未年而未发生感染。所以生感染。所以对长期置管者期置管者,只要未只要未发生感染迹象生感染迹象,不一不一定要中途更定要中途更换导管管,因因为置管后皮下潜行段置管后皮下潜行段导管已与皮下管已与皮下组织形成形成较紧密的密的结合合,有一有一定的机械阻定的机械阻挡作用作用,只要只要严格无菌操作与格无菌操作与护理理,长期置管仍是安全的。期置管仍是安全的。14.感染和感染和导管留置管留置时间l周周围静脉静脉导管：管：定期更定期更换不能作不能作为预防静脉防静脉炎和静脉炎和静脉导管相关感染的方法管相关感染的方法(推荐推荐级别：D D）；l重点
10、不是重点不是72 h72 h更更换，而是，而是每天每天对导管位点的管位点的监测。但是当周但是当周围静脉静脉导管不能正常使用或者出管不能正常使用或者出现静脉炎静脉炎(皮温升高皮温升高,触痛触痛,皮肤皮肤发红,触及静脉条索触及静脉条索),),应当立即拔除。当立即拔除。15.感染和感染和导管留置管留置时间l肺肺动脉脉导管：管：采用薄采用薄层塑料薄膜包裹可塑料薄膜包裹可预防接触防接触污染，染，导管相关感染的管相关感染的时间点通常点通常为4 47 d7 d，保留通常不超，保留通常不超过3 d3 d。l研究研究显示若无明示若无明显临床症状，床症状，4 d4 d更更换和和7 7 d d更更换肺肺动脉脉导管管
11、对导管相关感染的管相关感染的发生并生并无无统计学意学意义，故需要持故需要持续血流血流动力学力学监测的患者，可达的患者，可达7 d7 d。16.CVCCVC感染与感染与导管管选择l导管越粗、越硬、越复管越粗、越硬、越复杂(带囊囊导管、多腔管、多腔导管管),),越容易越容易发生感染。生感染。l尽量尽量选择导管接管接头和管腔最少的中心静脉和管腔最少的中心静脉导管，管，不反不反对使用多腔使用多腔导管以管以满足足临床治床治疗需需要（推荐要（推荐级别：D D）l不常不常规推荐抗生素涂推荐抗生素涂层导管（管（推荐推荐级别：A A）l导管材料要求表面光滑，具管材料要求表面光滑，具备良好的生物相良好的生物相容性
12、，容性，不易引起血栓不易引起血栓17.CVCCVC感染与感染与导管管选择l血栓形成与感染密切相关。血栓形成与感染密切相关。l超声提示超声提示：ICUICU中静脉血栓中静脉血栓发生率生率约3333，1515是是导管相关性血栓。股静脉血栓管相关性血栓。股静脉血栓发生率生率约为21.521.5，而，而颈内静脉血栓内静脉血栓发生率是生率是锁骨下的骨下的4 4倍。倍。l导管管继发血栓形成患者的血栓形成患者的CRBSICRBSI发生率生率为非血栓患非血栓患者的者的2 2倍之多。倍之多。lStillmun Stillmun 发现27%27%导管培养阳性者管培养阳性者存在肉眼可存在肉眼可见血栓血栓,而所有而所
13、有无血栓形成的无血栓形成的导管培养均阴性。管培养均阴性。另一另一研究中研究中,6,6例有血栓形成的病人中有例有血栓形成的病人中有5 5例随后例随后发展成展成菌血症。菌血症。18.CVC感染感染临床表床表现包括包括发热、寒、寒颤或置管部位或置管部位红肿、硬、硬结、或有、或有脓液渗出等，液渗出等，严重者可并重者可并发心内膜炎、骨髓炎和其心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染。有研究他迁徙性感染。有研究显示，示，凝固凝固酶阴性葡萄球阴性葡萄球菌菌为CVC感染的主要病原菌，感染的主要病原菌，但但该菌很少引起局菌很少引起局部或全身感染征象。若置管部位有明部或全身感染征象。若置管部位有明显的炎症表的炎症表现，特
14、，特别是当患者同是当患者同时伴有伴有发热或或严重全身性感重全身性感染等染等临床表床表现时，应考考虑感染系由金葡菌或感染系由金葡菌或G-杆杆菌引起。菌引起。血管内血管内导管相关感染的管相关感染的预防与治防与治疗指南指南(2007)中中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会19.CVC感染感染诊断断标准准l当当怀疑疑CRBSICRBSI而拔除而拔除导管管时，导管培养是管培养是诊断断CRBSICRBSI的金的金标准，准，半定量和定量半定量和定量导管培养管培养l置管置管时间少于少于1 1周，周，培养培养结果最可能的是皮肤表面果最可能的是皮肤表面微生物，它微生物，它们沿着沿着导管外表面管外表面进入引起感
15、染或其入引起感染或其他他感染灶的微生物通感染灶的微生物通过血行播散到血行播散到导管并在管并在导管管上黏附定植上黏附定植（腔外途径）腔外途径）。半定量培养技。半定量培养技术协助助诊断更敏感断更敏感。l置管置管时间大于大于1 1周周，病原微生物从，病原微生物从导管尖端管尖端进入管入管腔并蔓延是感染的主要机制（腔并蔓延是感染的主要机制（腔内途径）腔内途径）定量培定量培养养结果更准确。果更准确。20.1.确确诊：具具备下述任下述任1项，可，可证明明CVC感染感染CVC感染感染诊断断标准准有有1次半定量次半定量导管培养阳性管培养阳性(细菌数菌数15CFU)或定量或定量导管培养阳性管培养阳性(细菌数菌数1
16、000CFU)，同，同时外周静脉血培养阳外周静脉血培养阳性并与性并与导管管为同一微生物。同一微生物。从从导管和外周静脉同管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落抽血做定量血培养，两者菌落计数比数比(导管血管血:外周血外周血)5:1。从从导管和外周静脉同管和外周静脉同时抽血培养，抽血培养，导管血培养阳性出管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早比外周血培养阳性至少早2 h。外周血和外周血和导管出口部位管出口部位脓液培养均阳性，并液培养均阳性，并为同一株同一株微生物。微生物。血管内血管内导管相关感染的管相关感染的预防与治防与治疗指南指南(2007)中中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会21
17、.菌血症或真菌血症患者，有菌血症或真菌血症患者，有菌血症或真菌血症患者，有菌血症或真菌血症患者，有发热发热、寒、寒、寒、寒颤颤和和和和/或低或低或低或低血血血血压压等等等等临临床表床表床表床表现现，但但但但导导管培养阴性，且没有其他管培养阴性，且没有其他管培养阴性，且没有其他管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源，可引起血行感染的来源，可引起血行感染的来源，可引起血行感染的来源，至少两个血培养阳性至少两个血培养阳性至少两个血培养阳性至少两个血培养阳性(其其其其中一个来源于外周血中一个来源于外周血中一个来源于外周血中一个来源于外周血)2.临床床诊断：断：具具备下述任下述任1项，提示极有可能，
18、提示极有可能CVC感染感染具有具有严重感染的重感染的临床表床表现，导管培养阳性，血管培养阳性，血培养阴性，培养阴性，除了除了导管无其他感染来源可管无其他感染来源可寻，并在，并在拔除拔除导管管48 h内未用新的抗生素治内未用新的抗生素治疗，症状好，症状好转CVC感染感染诊断断标准准血管内血管内导管相关感染的管相关感染的预防与治防与治疗指南指南(2007)中中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会22.导管相关感染的管相关感染的预防防24.CVC感染的感染的预防防 包括手部包括手部卫生、穿刺生、穿刺导管管时提供最提供最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的置管
19、位置及每日最理想的置管位置及每日检查患患者是否需要保留者是否需要保留导管。管。25.1.1.手消毒手消毒CVC感染的感染的预防防 导管穿刺及管穿刺及护理操作者的理操作者的无菌操作技无菌操作技术非常重非常重要，要，手部消毒是其中最主要的手部消毒是其中最主要的环节。选用用70酒酒精精进行手部消毒，行手部消毒，较之皂液洗手明确而之皂液洗手明确而显著地降著地降低了低了ICU内内获得性感染的得性感染的发生率。生率。推荐意推荐意见：正确的手部消毒是减少正确的手部消毒是减少CVC感染的感染的有效措施有效措施(推荐推荐级别：A)。导管置入、更管置入、更换、查看、触看、触诊、调整或更整或更换敷料前后敷料前后均均
20、应清清洁双手双手,即便佩戴手套即便佩戴手套,也也应注意手部清注意手部清洁。26.血管内血管内导管相关感染的管相关感染的预防与治防与治疗指南指南(2007)中中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会CVC感染的感染的预防防推荐意推荐意见：在在进行行导管相关操作管相关操作时，必，必须严格无菌操作格无菌操作(推荐推荐级别：A)。中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉导导管穿刺管穿刺管穿刺管穿刺时时如果没有提供最大无菌屏障，如果没有提供最大无菌屏障，如果没有提供最大无菌屏障，如果没有提供最大无菌屏障，CRBSICRBSICRBSICRBSI感感感感染率可染率可染率可染率可高达高达高达高达6 6 6 6倍倍倍
21、倍。最大无菌屏障是指。最大无菌屏障是指。最大无菌屏障是指。最大无菌屏障是指进进行置管行置管行置管行置管时时，无，无，无，无论论操操操操作者作者作者作者还还是其助手都是其助手都是其助手都是其助手都应严应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。隔离衣和戴无菌手套。隔离衣和戴无菌手套。隔离衣和戴无菌手套。对对患者患者患者患者应应采用一整采用一整采用一整采用一整张张无菌无菌无菌无菌单单从从从从头头到到到到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。脚整个覆盖，只露出穿刺部位。脚整个覆盖，只露出穿刺部位。脚整个覆盖，只
22、露出穿刺部位。2.2.无菌操作无菌操作 穿刺穿刺导管管时提供最大无菌屏障提供最大无菌屏障27.CVC感染的感染的预防防2 2洗必泰常作洗必泰常作洗必泰常作洗必泰常作为为首首首首选选，其次，其次，其次，其次2 2 2 2碘酊、碘酊、碘酊、碘酊、1 1 1 1碘伏碘伏碘伏碘伏或或或或70707070酒精。洗必泰和碘酊的效果酒精。洗必泰和碘酊的效果酒精。洗必泰和碘酊的效果酒精。洗必泰和碘酊的效果优优于碘伏。于碘伏。于碘伏。于碘伏。范范范范围围要大要大要大要大,直径直径直径直径15cm,15cm,15cm,15cm,消毒消毒消毒消毒用力，用力，用力，用力，时间时间30303030秒，秒，秒，秒，待干待
23、干待干待干酒精酒精酒精酒精30S30S30S30S，碘伏待干碘伏待干碘伏待干碘伏待干60S60S60S60S ，洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于2 2 2 2个月的个月的个月的个月的婴婴儿。儿。儿。儿。3.皮肤消毒皮肤消毒剂选择推荐意推荐意见：血管内血管内导管置管和局部管置管和局部换药时的皮肤消毒，的皮肤消毒，宜宜选择2%洗必泰或洗必泰或1%2碘酊碘酊(推荐推荐级别 B)血管内血管内导管相关感染的管相关感染的预防与治防与治疗指南指南(2007)中中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会28.CVC感染的感染的预防防l4，选择最理想的置管位置，首最理想的置
24、管位置，首选锁骨下静脉骨下静脉l5，每日每日检查患者是否需要保留患者是否需要保留导管。管。l导导管留置愈久，管留置愈久，管留置愈久，管留置愈久，产产生生生生CRBSICRBSICRBSICRBSI的的的的风险风险愈大。所以，愈大。所以，愈大。所以，愈大。所以，当当当当导导管不再需要管不再需要管不再需要管不再需要时应时应立即拔除立即拔除立即拔除立即拔除。如果置管。如果置管。如果置管。如果置管时时没有保没有保没有保没有保证证无菌操作，无菌操作，无菌操作，无菌操作，紧紧急置管，急置管，急置管，急置管，则应则应尽快于尽快于尽快于尽快于48h48h48h48h内更内更内更内更换导换导管管管管29.6.6
25、.敷料敷料选择及更及更换穿刺穿刺术野的覆盖保野的覆盖保护一般使用透明、半透性一般使用透明、半透性聚安聚安酯敷敷贴或或纱布等材料。布等材料。应根据根据临床情况床情况和各种敷料不同的和各种敷料不同的优缺点缺点进行行选择。对于成于成年患者，年患者，敷敷贴1 1周更周更换1 12 2次，次，纱布布则需需2d2d更更换一次。足一次。足够大：大：9*11cm9*11cm或或10*12cm10*12cm 敷料潮湿，松敷料潮湿，松动或受到或受到污染染时应及及时更更换CVC感染的感染的预防防血管内血管内导管相关感染的管相关感染的预防与治防与治疗指南指南(2007)中中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会30.
26、7.7.专业队伍培伍培训与与质量管理量管理缺乏置管和缺乏置管和护理理经验、护理人理人员不足、人不足、人员流流动等均可增加等均可增加CVC感染的感染的发生率和病死率生率和病死率严格培格培训、标准化无菌操作，准化无菌操作，详细的工作流程、的工作流程、详实的的记录、加、加强质量量监督等督等可可显著降低著降低CRBSICRBSI提倡建立提倡建立专业化的固定的医化的固定的医护队伍，操作熟伍，操作熟练CVC感染的感染的预防防血管内血管内导管相关感染的管相关感染的预防与治防与治疗指南指南(2007)中中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会31.7.7.专业队伍培伍培训与与质量管理量管理推荐意推荐意见：应持
27、持续对医医护人人员进行行导管相关管相关操作的培操作的培训和和质量控制量控制(推荐推荐级别：A)A)条件允条件允许时，应采用床采用床边B B超引超引导下中心静下中心静脉脉导管的放置管的放置(推荐推荐级别：B B）CVC感染的感染的预防防血管内血管内导管相关感染的管相关感染的预防与治防与治疗指南指南(2007)中中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会32.CVC感染的感染的预防防 ：其他策略：其他策略lCVPCVP监测尽量尽量选择一次性密一次性密闭式式压力力传感系感系统，并，并将将压力力监测系系统和液体和液体输注途径分开注途径分开 l应用用导管管稳定装置定装置（StatLockStatLock）
28、l正确封管正确封管：沉：沉积在在导管中的管中的纤维蛋白性血栓是微蛋白性血栓是微生物定植的好生物定植的好发部位，肝素可降低血栓部位，肝素可降低血栓发生而减生而减少感染，少感染，使用持使用持续的低的低剂量肝素可能是方便量肝素可能是方便且有效的且有效的预防防CRBSICRBSI的方法。的方法。l封管肝素液：封管肝素液：101050u/ml50u/ml 33.ACLACL导管管维护三部曲三部曲A A 评估估导管管 1 1 导管功能管功能评估估 导管穿刺管穿刺时间 导管留置管留置时间 局部情况局部情况评估估34.C C 冲管冲管1 1抽回血抽回血,10 ML,10 ML以上注射器以上注射器2 2营养液与
29、蛋白之养液与蛋白之间用用盐水隔开水隔开维持管腔持管腔通通畅，防止，防止药液沉液沉积。3 3冲管方法，脉冲式冲管方法，脉冲式 推一下停一下，在管腔内造成小漩推一下停一下，在管腔内造成小漩涡，加加强冲管效果。冲管效果。l ACLACL导管管维护三部曲三部曲35.L L 封管封管 1、封管液封管液5 510ML10ML。2 2、封管液配制方法封管液配制方法 250ML250ML生理生理盐水加入水加入12500IU12500IU的肝素的肝素纳ACLACL导管管维护三部曲三部曲36.思考思考题l简答答题：CVC感染的原因及感染的原因及预防措施防措施l手部手部卫生生l穿刺穿刺导管管时提供最大无菌屏障提供最大无菌屏障l使用洗必泰消毒皮肤使用洗必泰消毒皮肤l选择最理想的置管位置最理想的置管位置l每日每日检查患者是否需要保留患者是否需要保留导管管l合理合理选择敷料及更敷料及更换l正确封管正确封管l专业队伍培伍培训与与质量控制量控制37.