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1、外科常见的休克外科常见的休克-感染性休克感染性休克上一节上一节:重点内容：重点内容：1.休克的定义与分类休克的定义与分类2.休克发生的微循环变化特点（难点）休克发生的微循环变化特点（难点）3.休克的临床表现与监测休克的临床表现与监测4.休克的急救与治疗原则休克的急救与治疗原则5.能运用能运用BP与与CVP的值来分析补液的值来分析补液6.感染性休克冷，暖休克特点感染性休克冷，暖休克特点皮肤粘膜分期分期程度程度神志神志口渴口渴脉搏脉搏血压血压体表血管体表血管尿量尿量估计失估计失色泽温度血量休休轻度轻度神志清口渴开始正常或收缩压正常正常正常克克楚,伴有苍白发凉100次/分或稍升高20%以下代代痛苦表
2、以下,尚舒张压增（800ml以偿偿情,精神有力高，脉压缩下）期期紧张小中度中度神志尚清很口渴苍白发冷100120收缩压90表浅静尿少楚，表情次/分70mmHg,脉塌陷,20%淡漠脉压小毛细血管40%充盈迟缓休休重度重度意识模非常口显著苍厥冷速而细收缩压在毛细血管尿少或40%以克克糊,甚至渴,可白,肢（肢端弱,或摸70mmHg以充盈非常无尿上(1600抑抑昏迷能无主端青紫更更显）不清下或测不到迟缓，以上）制制诉 浅静脉塌期期陷表表休克各期的临床表现要点休克各期的临床表现要点课前回顾复习题：课前回顾复习题：1.1.1.1.休克治疗过程中，休克治疗过程中，休克治疗过程中，休克治疗过程中，BP BP
3、BP BP，CVP CVP CVP CVP ，提示，提示，提示，提示?；如；如；如；如BP BP BP BP ，CVP CVP CVP CVP,提示提示提示提示?。2.2.2.2.下列哪项对中心静脉压的影响较小下列哪项对中心静脉压的影响较小下列哪项对中心静脉压的影响较小下列哪项对中心静脉压的影响较小 。A A A A血容量血容量血容量血容量 B B B B静脉血管张力静脉血管张力静脉血管张力静脉血管张力 C C C C肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压 D D D D静脉回心血量静脉回心血量静脉回心血量静脉回心血量 3.3.3.3.休克失代偿前期的微循环变化错误的是：休克失代偿前期的微循
4、环变化错误的是：休克失代偿前期的微循环变化错误的是：休克失代偿前期的微循环变化错误的是：A A A A多进少出多进少出多进少出多进少出 B B B B微循环扩张期微循环扩张期微循环扩张期微循环扩张期 C C C C缺血缺氧期缺血缺氧期缺血缺氧期缺血缺氧期 D D D D前扩后缩前扩后缩前扩后缩前扩后缩 4.4.以下可以作用与以下可以作用与以下可以作用与以下可以作用与受体的有受体的有受体的有受体的有:A.A.A.A.多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 B.B.B.B.肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 C.C.C.C.多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 D.D.D.D.阿拉明阿拉明阿拉明阿拉明C C肺
5、动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压C C缺血缺氧期缺血缺氧期缺血缺氧期缺血缺氧期 ABCD5.5.诊断休克的主要依据是诊断休克的主要依据是 。A A低血压低血压 B B尿少尿少 C C脉快脉快 D D临床表现临床表现 6.6.纠正休克所并发的酸中毒关键在于：纠正休克所并发的酸中毒关键在于：纠正休克所并发的酸中毒关键在于：纠正休克所并发的酸中毒关键在于：A.A.过度换气过度换气过度换气过度换气B.B.补充碱性药物补充碱性药物补充碱性药物补充碱性药物C.C.改善组织灌流改善组织灌流改善组织灌流改善组织灌流D.D.提高血压提高血压提高血压提高血压E.E.应用激素应用激素应用激素应用激素 本章节要
6、点内容本章节要点内容 掌握：掌握：1.1.理解并掌握感染性休克的分期（冷，暖）理解并掌握感染性休克的分期（冷，暖）2.2.掌握冷，暖休克的临床特点掌握冷，暖休克的临床特点 熟悉：熟悉：1.1.感染性休克的治疗原则感染性休克的治疗原则 了解：了解：1.1.感染性休克的发病原因感染性休克的发病原因感感染染性性休休克克（septic septic shockshock）是是外外科科多多见见和和治疗较困难的一类休克。治疗较困难的一类休克。本本病病可可继继发发于于以以释释放放内内毒毒素素的的革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌为为主主的的感感染染，称称为为内内毒毒素素性性休休克克，导导致致微微循循环环障障碍碍、代谢
7、紊乱及器官功能不全等。代谢紊乱及器官功能不全等。一一.感染性休克概述感染性休克概述感染性休克特点：感染性休克特点：1.1.由于细菌或病毒等作用，细胞用氧障碍，由于细菌或病毒等作用，细胞用氧障碍，损害较早损害较早2.2.感染性休克一旦发生很快进入衰竭阶段感染性休克一旦发生很快进入衰竭阶段3.3.感染性休克进展速度快，器官损害重，感染性休克进展速度快，器官损害重，易衰竭易衰竭 可分为可分为高动力型高动力型和和低动力型低动力型两种。两种。1.1.前者外周血管扩张、阻力降低，前者外周血管扩张、阻力降低，COCO正常或增高正常或增高（又称高排低阻型）（又称高排低阻型）,有血流分布异常和动静脉有血流分布异
8、常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足，短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足，又称暖休克。相对较少见，仅由部分又称暖休克。相对较少见，仅由部分G G菌引起菌引起.二二.感染性休克的血流动力学感染性休克的血流动力学思考题：为什么高排低阻？思考题：为什么高排低阻？1.1.临床分期属于感染性休克早期临床分期属于感染性休克早期2.2.早期心功能未受抑制，早期心功能未受抑制，COCO正常正常3.3.短路，直捷开放，回心血量基本正常短路，直捷开放，回心血量基本正常4.4.扩张血管活性物质的释放扩张血管活性物质的释放2.2.低动力型（又称低排高阻型）外周血管低动力型（又称低排高阻型）外周血管
9、收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和致血容量和COCO减少，又称冷休克。较多减少，又称冷休克。较多见多由见多由G G引起，或引起，或G+G+引起暖休克的晚期引起暖休克的晚期思考题：为什么低排高阻？思考题：为什么低排高阻？1.1.临床分期属于感染性休克晚期临床分期属于感染性休克晚期2.2.晚期心功能明显抑制，晚期心功能明显抑制，COCO3.3.回心血量严重不足回心血量严重不足4.4.此时收缩血管活性物质的释放此时收缩血管活性物质的释放重点重点例例题题下列哪项不属于暖休克下列哪项不属于暖休克?A.A.神志清醒神志清醒 B.B.皮肤色泽淡红皮肤色泽淡红 C.
10、C.尿量尿量25 ml25 mlh h D.D.毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间1 12 s2 s E.E.脉搏慢脉搏慢C三三.治治 疗疗 ：是是在在休休克克未未纠纠正正以以前前，应应着着重重治治疗疗休休克克，同同时时治治疗疗感感染染；在在休休克克纠纠正正后后，则则应应着着重重治治疗疗感感染染。治治疗疗感感染染性性休休克克的的病病理理生生理理变变化化比比较较复复杂杂，治治疗疗也也比比较困难。较困难。原则原则首先以输注首先以输注平衡盐溶液平衡盐溶液为主，配合适当的胶体为主，配合适当的胶体液血浆或全血，恢复足够的循环血量。液血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监测维持正常值，同一般应
11、作中心静脉压监测维持正常值，同时要求血红蛋白：时要求血红蛋白：100g/L100g/L，血细胞比容，血细胞比容30303535，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血粘度。含量和较理想的血粘度。感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据也应根据CVPCVP监测，调节输液量和输液速度，监测，调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果。防止过多的输液导致不良后果。1、补充血容量、补充血容量 主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可根据临床判灶。对病原
12、菌尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。抗菌药。已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。疗效。、控制感染、控制感染例例题题胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔36 h36 h，病人处于中毒性休克状，病人处于中毒性休克状态，最佳处理措施是：态，最佳处理措施是：A.A.纠正休克同时及早行穿孔修补术纠正休克同时及早行穿孔修补术 B.B.纠正休克
13、同时及早行胃大部切除术纠正休克同时及早行胃大部切除术 C.C.立即胃大部切除术立即胃大部切除术 D.D.静脉滴注碳酸氢钠，静脉应用抗生素静脉滴注碳酸氢钠，静脉应用抗生素 E.E.静脉补充血容量静脉补充血容量3 3、纠正酸碱失衡、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常伴有严重的感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒且发生较早，需及时纠正。一般酸中毒且发生较早，需及时纠正。一般在补充血容量的同时，经另一静脉通路在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注滴注5 5碳酸氢钠，并根据动脉血气分析碳酸氢钠，并根据动脉血气分析结果，再作补充。结果，再作补充。、心血管药物的应用、心血管药物的应用 经补充血容量、纠正酸中
14、毒，休克未见经补充血容量、纠正酸中毒，休克未见好转时应采用血管扩张药物治疗，好转时应采用血管扩张药物治疗，还可与以还可与以-受体兴奋为主，兼有轻度兴奋受体兴奋为主，兼有轻度兴奋-受体的血管收受体的血管收缩剂和兼有兴奋缩剂和兼有兴奋-受体作用的受体作用的-受体阻滞剂联受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强-受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速。感染性休克时，心功能常受损害。改善心功感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予强心甙（毛花甙丙）、能可给予强心甙（毛花甙丙）、-受体激活剂受体激活剂多巴酚丁胺多巴酚
15、丁胺。多巴酚丁胺多巴酚丁胺对心肌的正性肌力作用较多巴胺强，对心肌的正性肌力作用较多巴胺强，能增加能增加COCO，降低，降低PCWPPCWP，改善心泵功能。常用量，改善心泵功能。常用量为为2.52.510ug10ug（kg.minkg.min），小剂量有轻度缩血），小剂量有轻度缩血管作用。管作用。去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物。是治疗感染性休克最理想的血管活性药物。糖皮质激素能抑制多种炎性介质的释放糖皮质激素能抑制多种炎性介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解和稳定溶酶体膜，缓解SIRSSIRS。但应用限于早。但应用限于早期、用量时宜
16、，可达正常用量的期、用量时宜，可达正常用量的10201020倍，倍，维持不宜超过维持不宜超过4848小时。否则有发生急性胃粘小时。否则有发生急性胃粘膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。5 5 皮质激素治疗皮质激素治疗1.1.1.1.皮质类固醇治疗感染性休克，其作用不包括：皮质类固醇治疗感染性休克，其作用不包括：皮质类固醇治疗感染性休克，其作用不包括：皮质类固醇治疗感染性休克，其作用不包括：B.B.B.B.保护细胞内溶酶体保护细胞内溶酶体保护细胞内溶酶体保护细胞内溶酶体 C.C.C.C.增强心肌收缩力增强心肌收缩力增强心肌收缩力增强心肌收缩力 D.D.D.D.
17、增进线粒体功能增进线粒体功能增进线粒体功能增进线粒体功能 E.E.E.E.促进糖异生促进糖异生促进糖异生促进糖异生2.2.2.2.描述感染性休克下列错误的是：描述感染性休克下列错误的是：描述感染性休克下列错误的是：描述感染性休克下列错误的是：A.A.A.A.冷休克多见冷休克多见冷休克多见冷休克多见 B.B.B.B.暖休克由革兰阳性菌引起暖休克由革兰阳性菌引起暖休克由革兰阳性菌引起暖休克由革兰阳性菌引起 C.C.C.C.应用激素不宜超过应用激素不宜超过应用激素不宜超过应用激素不宜超过48 h 48 h 48 h 48 h E.E.E.E.冷休克毛细血管充盈延长冷休克毛细血管充盈延长冷休克毛细血管
18、充盈延长冷休克毛细血管充盈延长A.A.A.A.兴奋兴奋兴奋兴奋受体受体受体受体D.D.D.D.补充血容量以血浆为主补充血容量以血浆为主补充血容量以血浆为主补充血容量以血浆为主男性，男性，6767岁。右下腹痛岁。右下腹痛8 d8 d伴呕吐，体温伴呕吐，体温3535，脉搏，脉搏120120次次/分，血压分，血压10.7/6.67 kPa(80/50 10.7/6.67 kPa(80/50 mmHg)mmHg)，神志不清，烦躁不安，全腹压痛、反，神志不清，烦躁不安，全腹压痛、反跳痛，四肢冰冷、青紫呈花斑发绀，尿量跳痛，四肢冰冷、青紫呈花斑发绀，尿量25 25 ml/hml/h。3 3年前有陈旧性心肌
19、梗死。年前有陈旧性心肌梗死。1.1.1.1.首先考虑该病人是：首先考虑该病人是：首先考虑该病人是：首先考虑该病人是：A.A.A.A.心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 B.B.B.B.低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克(中度中度中度中度)C.C.C.C.低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克(重度重度重度重度)D.D.D.D.感染中毒性休克感染中毒性休克感染中毒性休克感染中毒性休克(冷休克冷休克冷休克冷休克)E.E.E.E.感染中毒性休克感染中毒性休克感染中毒性休克感染中毒性休克(暖休克暖休克暖休克暖休克)临床案例分析临床案例分析2.2.进一步确诊不应做的检查是：进一步确诊不应做的检查是：A A冠状动脉造影冠状动脉造影 B.B.血常规血常规 C.C.心电图心电图 D.D.动脉血气分析动脉血气分析 E.E.二氧化碳结合力二氧化碳结合力3.3.治疗原则应是：治疗原则应是：A.A.不宜手术不宜手术 B.B.立即手术立即手术 C.C.休克纠正同时及早手术休克纠正同时及早手术 D.D.抗生素控制感染后择期手术抗生素控制感染后择期手术 E E应用升压药物血压正常后再手术应用升压药物血压正常后再手术A./C.