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长沙市社会科学界联合会新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷姓名：报考岗位：身份证号码：联系电话：1、您或您的家属是否有发热、乏力、干咳等其他症状。口有 口没有2、您或您的家属14天内是否有高、中风险地区地区、境外（含 台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。口有 口 没有3、您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或 来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社 区要求隔离的密切接触者。口有 口没有4、您或您的家属14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测 阳性者）有接触史。口有 口没有5、您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。口有 口没有6、您或您的家属是否由外地或境外国家返回长沙不足14天。口 有口没有如果有，注明返回日期 和出发地O我保证，上述内容属实，本人签名确认：填写日期：请您如实填写此表,此表由招聘单位回收并存档。