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1、膳食评价表 姓名 性别 年龄 第 天 1、能量及营养素摄入量 测评项目 营养素参考摄入量 测定值 测评值 说明 男 女 能量 kcal 蛋白质 g 脂肪 g 碳水化合物 g 膳食纤维 g 25-30 25-30 胆固醇 mg 300 300 维生素 A ug 800 700 维生素 E mg 14 14 维生素 B1 mg 维生素 B2 mg 维生素 PP mg 14 13 维生素 C mg 100 100 钙 mg 800 800 镁 mg 350 350 钾 mg 2000 2000 钠 mg 2200 2200 磷 mg 700 700 铁 mg 15 20 锌 mg 硒 ug 50 5
2、0 膳食评价表 2、能量食物来源 食物种类 摄入量（kcal）占总摄入量（%）说明 植物性食物 谷类 豆类 薯类 其他 动物性食物 纯热能食物（油、糖、酒）3、三大产能营养素供能比 实际值 参考值 说明 蛋白质 脂肪 碳水化合物 4、三大产能营养素的食物来源 分类 所占比例（%）蛋白质 谷类 豆类 动物性 其他 其中优质蛋白质 脂肪 动物性 植物性 碳水化合物 膳食评价表 5、膳食结构的分析与评价表 食物类别 实际摄入量(g)宝塔推荐量(g)测评值(%)说明 谷类 蔬菜 水果 肉类 蛋类 鱼虾 乳类 大豆类 烹调油 食盐 6、三餐评价 能量分配比 进餐时间 测定值 参考值 说明 测定值 参考值 说明 早餐 2530%6:308:30 中餐 3040%11:3013:30 晚餐 3040%18:0020:00 7、烹调方法评价 8、饮食习惯评价 3 日平均摄入量 营养状况综合评价（从膳食调查、体格测量、营养素缺乏和实验室生化检查 4 个方面）