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1、-.附件 1封面：封面：单位年单位年职业病危害因素定期检测报告职业病危害因素定期检测报告（第次）报告编号：职业卫生技术服务机构（签章）年月日封面页技术服务机构声明1.机构是经安全生产监督管理局许可的职业卫生技术服务机构，本着科学、客观、真实地反映技术服务事项的原则，承诺对检测-.可修编.-.结果负责，并对委托单位所提供的技术资料。2.本次检测是根据工作场所职业卫生监督管理规定（安监总局令第 47 号）第二十条规定对用人单位委托围存在的所有职业病危害因素的定期检测，依据国家现行有关标准开展检测前调查、样品采集、和各项检测工作，保证调查全面、检测数据真实。3.本报告检测结果仅对被测地点、对象及当时
2、情况有效。4.本报告涂改无效，未经本机构书面批准，不得部分复制、摘用或更改本报告，复印件未加盖本机构检测报告专用章无效。5.本次检测结果等未经本机构同意不得用于广告及商品宣传。6.委托方如对本报告检测结果有疑问，请于报告签发之日起十五日提出。7.本报告无检测人员、签发人签名，或者存在涂改，或者未加盖本机构公章或部分复制等均视为无效。封二用人单位职业病危害因素定期检测报告项目组成员项目职务职称培训合格证编号项目负责人签名-.可修编.-.检测人员报告编制报告审核报告签发封三（本页为职业卫生技术服务机构资质证书彩色影印件）正文：正文：一、用人单位基本情况用人单位地址组织机构代码单位负责人职业卫生管理
3、部门负责人企业性质职业卫生管理部门联系方式二、委托围和检测时间：1.委托围：-.可修编.-.2.委托时间：年月日3.检测时间：年月日三、主要原、辅材料、副产品和产品调查：样表主要原辅料及产品表类别类别原辅材料中间产物(副)产品名称名称规格规格基本性状基本性状主要成分主要成分年使用量年使用量四、生产工艺流程简介（建议采用方框图）五、车间平面和主要设备布置简介1.车间平面布置例表车间平面布置情况一览表编号编号车间名称车间名称建建筑筑面面积积（m m）2 2层高层高(m)(m)层数层数朝向朝向厂区域位置厂区域位置2.主要设备布置例表主要设备一览表编号编号所在车间所在车间设备名称设备名称主要参数主要参
4、数总设备数量总设备数量运行数量运行数量六、职业病危害因素及其分布调查例表主要职业病危害因素及其分布一览表检测单元检测单元危害因素危害因素接触方式接触方式接触时间接触时间接触人数接触人数-.可修编.-.七、检测条件1.检测时气象条件描述：2.检测时生产状态描述：3.采样/检测方法及检测仪器：例表采样/检测方法及检测仪器一览表职业病危害因素职业病危害因素检测依据检测依据采样采样/检测设备及编号检测设备及编号采集器采集器采样方式采样方式注：采样方式注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等4.检测布点：例表检测点设置情况一览表序号序号检测单元检测单元岗位岗位/作业点作业点检测点号检测点号检测项目检
5、测项目八、检测结果1.接触限值例表检测项目的职业卫生标准一览表职业病危害因素职业病危害因素MACMAC(mg/m(mg/m3 3)PC-TWAPC-TWA(mg/m(mg/m3 3)PC-STELPC-STEL(mg/m(mg/m3 3)超限超限倍数倍数2.检测结果-.可修编.-.例表检测单元检测结果判断一览表检测单元检测单元检测点检测点检测检测项目项目C CMAcMAcSTELSTEL检测结果检测结果TWATWASTEL/PC-TWASTEL/PC-TWA判断判断3.检测结果分析：检测结果分析评价，应注重不合格检测点及岗位多因素接触情况的分析。必须对关键控制点、不合格点作业岗位情况进行调查描述并附图片增加描述的清晰性。九、防护状况分析（对应检测点）：1.防护设施：例表职业病危害因素防护设施一览表检测单元检测单元防护设施防护设施主要参数主要参数总数量总数量运运行行数数量量2.个人防护用品：现场调查：防护用品配置种类、数量及参数。例表现场个体防护用品的佩戴情况岗位名称岗位名称岗位人数岗位人数佩戴人数佩戴人数佩戴种类佩戴种类符合情况符合情况3.其他措施：（警示标识和卫生保健）十、建议（对超标的主要职业病危害因素提出整改建议）-.可修编.-.十一、附件1.委托书2.检测点布置图3.实验室检验报告4.用人单位平面布置图（或者简图）-.可修编.