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1、附件1封面：单位年职业病危害因素定期检测报告（第 次） 报告编号：职业卫生技术服务机构（签章）年 月 日封面内页技术服务机构声明1. 机构是经 安全生产监督管理局许可职业卫生技术服务机构，本着科学、客观、真实地反映技术服务事项原则，承诺对检测结果负责，并对委托单位所提供技术资料保密。2.本次检测是根据工作场所职业卫生监督管理规定（安监总局令第47号）第二十条规定对用人单位委托范围内存在所有职业病危害因素定期检测，依据国家现行有关标准开展检测前调查、样品采集、和各项检测工作，保证调查全面、检测数据真实。3.本报告检测结果仅对被测地点、对象及当时情况有效。4.本报告涂改无效，未经本机构书面批准，不
2、得部分复制、摘用或更改本报告，复印件未加盖本机构检测报告专用章无效。5.本次检测结果等未经本机构同意不得用于广告及商品宣传。6.委托方如对本报告检测结果有疑问，请于报告签发之日起十五日内提出。7.本报告无检测人员、签发人签名，或者存在涂改，或者未加盖本机构公章或部分复制等均视为无效。 封二用人单位职业病危害因素定期检测报告项目组成员名单项目职务姓名职称培训合格证编号签名项目负责人检测人员报告编制报告审核报告签发封三（本页为职业卫生技术服务机构资质证书彩色影印件）正文：一、用人单位基本情况用人单位地 址组织机构代码企业性质单位负责人职业卫生管理部门职业卫生管理部门负责人联系方式 二、委托范围和检
3、测时间：1.委托范围：2.委托时间： 年 月 日3.检测时间： 年 月 日三、主要原、辅材料、副产品和产品调查：样表 主要原辅料及产品表类别名称规格基本性状主要成分年使用量原辅材料中间产物(副)产品四、生产工艺流程简介（建议采用方框图）五、车间平面和主要设备布置简介1.车间平面布置例表 车间平面布置情况一览表编号车间名称建筑面积（m2）层高(m)层数朝向厂内区域位置2.主要设备布置例表 主要设备一览表编号所在车间设备名称主要参数总设备数量运行数量六、职业病危害因素及其分布调查例表 主要职业病危害因素及其分布一览表检测单元危害因素接触方式接触时间接触人数七、检测条件1.检测时气象条件描述：2.检
4、测时生产状态描述：3. 采样/检测方法及检测仪器：例表 采样/检测方法及检测仪器一览表职业病危害因素检测依据采样/检测设备及编号采集器采样方式注：采样方式注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等4.检测布点：例表 检测点设置情况一览表序号检测单元岗位/作业点检测点号检测项目八、检测结果1.接触限值例表 检测项目职业卫生标准一览表职业病危害因素MAC(mg/m3)PC-TWA(mg/m3)PC-STEL(mg/m3)超限倍数2.检测结果例表 检测单元检测结果判断一览表检测单元检测点检测项目检测结果判断CMAcSTELTWASTEL/ PC-TWA3.检测结果分析：检测结果分析评价，应注重不合格检测点及岗位多因素接触情况分析。必须对关键控制点、不合格点作业岗位情况进行调查描述并附图片增加描述清晰性。九、防护状况分析（对应检测点）：1.防护设施：例表 职业病危害因素防护设施一览表检测单元防护设施主要参数总数量运行数量2.个人防护用品：现场调查：防护用品配置种类、数量及参数。例表 现场个体防护用品佩戴情况岗位名称岗位人数佩戴人数佩戴种类符合情况3.其他措施：（警示标识和卫生保健）十、建议 （对超标主要职业病危害因素提出整改建议） 十一、附件1.委托书2.检测点布置图3.实验室检验报告4.用人单位平面布置图（或者简图）