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1、编号:WD-HT-0064调解协议书的相关样本（协议文本）协议书一AGREEMENT DOCUMENT甲方：乙方：日期：协议系列文字均可修改-协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同调解协议书的相关样本(协议文本)说明：甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商签署协议，在协议期限内按照协议约定或 者依照法律规定履行义务，保证权利双方合法权益不受损害，如有需要可以下载修改或直接打印。样本一甲方：乙方：身份证号：乙方儿子：身份证号：乙方儿媳：身份证号：.乙方于XXX日,在甲方大棚上班时，因工作失误,造成右大腿 受伤，导致右侧股骨下段骨折。双方均认可该次事故为工伤。为
2、了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟 (62000.00)元，于XXX日打入乙方贵州农村信用社账户Io该赔偿金包括：乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、生活 护理费用、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤 医疗补助金、伤残就业补助金、营养费、继续医疗费用、其 他因本次事故应当支付的费用。二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不 得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。企业公民常用合同 三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元（ 25000.00沅（出院 时退回86
3、66.71元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由 甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。五、如有：甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、乙方 不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支 付违约金3000元。六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、 引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委 员会盖章后生效八、本协议一式四份，双方各持T分、滑石乡调解委员会、岩脚 村村民调解委员会各持一份。甲方：（签名）乙方：（签名）XX调解委员会：（盖章）（签名）XX村民调解委员会：（盖章）（签名）
4、签订日期：年月日样本二医疗机构名称：医疗机构法定代理人：协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同调解机构：患者的姓名年龄 性别 籍贯住址职业协议地点：患者于 年_月一日因 在医方处住院（门诊）一科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医 疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决 该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚 实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分 协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（元）第三条：
5、医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患 者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何 方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款 项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条：本协议一式三份,医患双方各执一份;另一份由医方交协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。调解机构（代表人署名）：医方代表人签字：一医方法定代表人（签章）：患方签字：签注日期：年月日您可以在此处填写公司名称或地址YOU CAN FILL IN THE COMPANY NAME OR ADDRESS HERE