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1、第三章 应激相关障碍第一节 概述一、刺激与反应应激(stress)一词由Selye提出，在物理学上有压力与应力的相反理解，在生物学上有刺激与反应的相反理解，由于极易混淆，后来他另创新词应激源(stressor)以有别于stress，此时stressor意为刺激，而stress意为反应。Selye当时定义应激源的本意是指能足以引起机体内稳态(homeostasis)变化的较强烈的刺激。Selye对应激的看法：应激是在某种情境下的机体反应，在应激源的作用下，导致产生一般性适应综合征反应。如果表现出这种综合征，即个体被认为处在应激状态。Selye对应激进行了系统研究，认为应激应分为:良性应激(eus
2、tress):给人振奋，增强动力，带来益处。不良(痛苦)应激(distress)Selye认为，有害刺激作用于机体后，无论刺激性质如何，机体均会产生一种非特异性的“全身适应综合征”（GAS）。GAS可分为三个阶段：第一阶段为警觉期，动员全身各系统的功能进行适应，此时，机体尚未产生适应性。第二阶段为抵抗期，机体动员全身的防御机制，抵抗的能力高于正常水平，是适应的最佳时期。刺激超强且持续存在，机体应激反应即进入衰竭期，可出现各种疾病。应激的身体反应包括：血压升高心率改变红细胞增多消化功能降低应激源主要通过对机体的以下几个主要系统产生影响而致病。(一)中枢神经系统(二)神经内分泌(三)免疫系统三、心
3、理应激(一)主要应激源1.职业应激（1）应激源单位组织高度集中化、形式化、具体化、规模庞大、变动性小都被认为具有应激性。工资待遇不公、经常调动、交流不够、任务分配不清、矛盾冲突等都是具有应激性的。拥挤、无法独处、噪音、过冷、过热等。2.恋爱婚姻家庭问题求偶受挫或失恋与配偶性格不合配偶长期在外或异地工作外遇分居或离婚配偶死亡3.社会生活的变化与个人特殊遭遇前者包括自然灾害与人为灾害，如战争、洪水、地震、空难车祸，种族歧视、难民迁移，经济萧条等，可引起强烈的急性应激反应，或导致长期慢性的精神压抑。个体先天和后天的缺陷，如某些遗传病、精神病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴，事业失败，经济破产，政治冲
4、击与法律纠纷等，则是应激源的另一重要来源。(三)心理应激源的认知与评估 决定个体对刺激做出反应的因素除刺激的性质(是否符合个体需要)、强度、个体的身体功能状况外，另一个重要的因素是个体对刺激的认知和理解.而这种认知则受个体的性格特征、价值观、知识条件、既往经历、社会支持等多种因素的影响。(四)心理应激状态的主要表现适度应激:提高人的注意记忆力增强思维灵活性行为敏捷有利于调动潜能增强应付能力应激状态下常表现为以下某些症状:意识状态 警觉性增高，对刺激敏感，普通声光刺激易致惊跳反应。注意力分散而难于集中，易出差错。思维单一、刻板，缺乏灵活性，轻率做出决定，或思维杂乱，茫无头绪。情感活动 情绪不稳、
5、易激惹、易哭泣，或表情茫然，或激情发作、嚎啕大哭，或焦虑不安、慌张恐惧，亦可出现悲观抑郁或欣喜若狂。行为动作 坐立不安、震颤、小动作多，或刻板、转换动作。自主神经功能症状 食欲减退，睡眠障碍、口干，尿意频繁，性功能障碍或性欲减退，月经不调，头昏头痛，倦怠乏力，慢性躯体疼痛等。焦虑、厌烦压抑、抑郁、无用感、心理疲惫、不充实感、自卑、自杀。愤怒、不满、抱怨、破坏或暴力行为人际关系不好冒险行为身体不适、少食或多食乱求医、滥用药物、烟、酒、镇静剂的用量增加。国内12个地区精神疾病流行学调查(1982)反应性精神病总患病率为068现患病率为0.08以青壮年发病多见男女性别相近国外研究表明女性多于男性一、
6、急性心因性反应急性心因性反应常在强烈的精神刺激之后数分钟至数小时起病，大多历时短暂，可在几天至一周内恢复，预后良好，一般在一个月内未缓解者，不做此诊断。精神运动性兴奋与抑制表现为不协调的精神运动性兴奋激越，喊叫，过度乱动或情感爆发话多，内容常涉及心因与个人经历部分病人表现为运动性抑制，情感迟钝、麻木，行为退缩，少语少动，近亚木僵状态。创伤性经历常因想象、考虑、梦境、闪回(flash-back)、触景生情等多种途径引发个体反复重新体验，而个体则对能勾起痛苦回忆的刺激尽量回避。常伴有失眠、易激惹、注意集中困难，高度警觉和惊跳反应，运动不安等症状.幻觉妄想罕见。癔症：癔症常在心因下诱发，因此短期内常
7、难于鉴别，不过癔症的表现更为多样化，带有夸张做作和表演性，暗示性强。结合病前的性格特征和多次发作的病程特点，不难鉴别。典型病例某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢 踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来
8、仍心有余悸。经一周治疗后，病人情堵行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。诊断：急性心因性反应大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年不愈而成为持久的精神病态。社区调查居民终生患病率为1-14，高危人群中(战后复员军人，天灾人祸中的幸存人群)患病率则高达3-58一般认为女性较男性易患。遭受灾难打击时出现的五中心理周期第一期：遭难者表现明显的焦虑和特殊的恐惧。第二期（冒险一试或英雄期）：此时个体以全部的精神汇总于灾难，全力自救和帮助别人，精神和体力处在消耗之中，完全筋疲力尽，士气低落或孤注一掷、破罐破摔。第三期（蜜月期）：受害者感到幸运和欢心，庆幸自己幸存。第四期（幻想破灭期）：表现为不满和挫折，自己觉
9、悟到损失是何等重大，有关机构帮助不够。第五期（重新调整期）：此时心理重建过程开始，情绪有所恢复，个体表现出切合实际的认识，愿意接受客观事实，认识到自己的责任，努力去解决问题，安排计划未来。临床表现 反复重现创伤性体验控制不住地回想受创伤的经历反复出现创伤性内容的噩梦反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演的生动体验(症状闪回，flashback)当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念日时，又产生“触景生情”式的精神痛苦。持续性的警觉性增高难于人睡或易惊醒注意集中困难激惹性增高过分的心惊肉跳，坐立不安遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色苍
10、白等。持续回避表现为极力不去想有关创伤性经历的事避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所对周围环境的普通刺激反应迟钝情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡社会性退缩，兴趣爱好变窄对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节遗忘等。诊断与鉴别诊断此病在早期常有诊断为急性应激性障碍，因两者症状有许多重叠之处，最大的差异是PTSD常无意识障碍。对近期内曾遭受过重大创伤的个体，其临床表现又符合以上所述的疾病特征者，应考虑PTSD的诊断。抑郁症，常无严重的创伤性应激事件，抑郁情绪常较重，常有自责、消极、自杀的言行，情绪有晨重夜轻的变化等而有别于PTSD病人的情绪回避行为。慢性焦虑症对自身健康过于忧虑，
11、躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而常无严重精神创伤史。典型病例 某男，41岁，机械厂工人。退伍军人，1979年参加自卫反击战，当时作为先遣部队深入敌占区。途中，有彝隹战友田踩地雷被炸死，其中有两位是他的好朋友。亲眼目睹战友被炸得血肉横飞，其中一战友的一条血淋淋的大腿就落在他的眼前，惨不忍睹，他自己也负轻伤。其后，敌军反击，经过浴血奋战，我方部队死亡过半。后退守到一掩蔽区，眼望四周，到处都是阵亡战士的尸体，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃肠外流的、有断胳膊少腿的。更令人害怕的是，我方战士已弹尽粮绝，饥饿和死亡随时威胁着他们。如此竖持近4天。后被我方大部队救回而幸免予难。战争结束后，病人退役到长沙某厂当工
12、人，同事发现这位英雄常常沉默少语，不太喜欢与人交往。家人反映，病人似乎性格都有改变，对亲友冷淡，无故发脾气。病人自诉睡眠差，恶梦频频，有时常在噩梦中惊醒，脑于里经常控制不住的浮现战友被炸死时的那一幕幕惨景。病人不愿看有关战争的电影或电视，甚至听到放鞭炮声都紧张不安。曾多次就诊精神科，服用过阿米替林、地西泮、阿普唑仑等多种药物，症状反复不定，现仍未结婚，受单位照顾从事工厂绿化工作。诊断：创伤后应激障碍三、适应障碍适应障碍(adiustmentdisorder)是指在可以辨认的日常生活中的应激性事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良，个体对该应激源出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致
13、正常工作和人标交往受损。这种障碍的程度一般较轻，持续时间不长(不超过6个月)，随应激事件的消除和应付能力的改善而恢复。病因与发病机制此病的发生是由于心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果。个体存有性格缺陷，应付方式单调生硬，既往生活经历不足，个体遭受应激时处于生理功能相对虚弱期就易于产生。临床表现适应障碍主要表现为情绪障碍，也可出现一些适应不良行为和生理功能障碍。以抑郁心境为主者表现为情绪不高，对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，可伴睡眠障碍，食欲减退、体重减轻。其程度常较重性抑郁为轻，迟滞现象不明显，有激越性抑郁的特点。以焦虑为主症者表现为紧张不安，担心害怕，神经过敏，可有心慌、呼吸短促
14、，窒息感，有的病人则表现为抑郁、焦虑的混合状态。以品行障碍为主症者常见于青少年，表现为一些品行障碍与社会适应不良行为，如逃学、斗殴、偷盗、说谎、物质滥用、离家出走，过早性行为等。也有的表现为情绪和品行障碍共同存在，或仅表现为躯体不适、社会退缩、工作和学习能力受抑制为主的形式。诊断 有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位(如移民、出国、退休、人伍等)精神障碍始于事件后3个月内有理由推断生活事件和病人的人格特征起着同样重要的作用。情绪障碍为主要临床表现，同时有适应不良行为和生理功能障碍。精神障碍妨碍了社会功能，且病情至少1个月，最长不超过6个月。鉴别诊断人格障碍 重要的是病史，如症状表现
15、仅为原有人格障碍表现的加重，则没必要下两个诊断，如应激事件导致了新的症状的产生，可下两个诊断。应激源消失，适应性障碍症状改善，而原有的人格障碍症状不变。PTSD 一般引起PTSD的应激源常很强烈，差不多对所有的人都会引起痛苦体验和症状，且症状表现相对固定，常反复回忆或重现创伤体验而有别于适应性障碍。典型病例某女，18岁，大学一年级学生。因缓起不愿与人交往、烦躁、情堵低落2月余求诊。患者自幼在生活上受到父母的宠爱，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求。到了中学，父母更是不让她做任何家务事，衣来伸手，饭来张口，整天看书学习。1996年考入某大学，9月由父母陪同入学，安顿后，父母欲回家，病
16、人不让，经父母再三安慰劝说后方同意父母回家。开始病人表现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理想，受到父母的严厉批评。病人渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚至对父母说不想读书，想退学。并出现失眠，表现为入睡困难，常辗转床笫久久不能入睡，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能集中。食欲差，食量明显减少，病人自诉没有胃口，不想吃。既往史无特殊。足月顺产，幼时生长发育正常。7岁读书，学习成绩好。18岁考入大学，与同学来往少。平素性格内向、胆小、顺从。家族史无特殊。躯体及神经系统
17、检查：未发现阳性体征。精神状况检查；意识清晰，接触合作，衣着整洁，年貌相符，定向准确，未引出幻觉、妄想。思维联想连贯性与逻辑方面无异常，情绪稍低。自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感到力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。诊断：适应障碍第三节 应激相关疾病的治疗心理治疗基本原则是：首先要建立良好的医患关系，对疾病的性质进行适当的解释。然后根据病人具体情况，选择一种心理、行为治疗方法如危机干预、认知行为治疗、冲击疗法，应付技能训练等，可强化病人的心理素质，消除症状。具体方法详见心理治疗有关章节。应付模式激怒型应付模式自由表
18、达模式：愤怒向外。在高度的应激情境时，愤怒向外可以减少紧张。在较低的应激情境中则作用不重要。克制表达模式：愤怒向内。慢性的压抑的敌意、仇视提高紧张度，出现高血压的比例增多。转换和退行型应付模式转换型指个体将某种紧张状态，转换成对个人成长有益的、为社会舆论许可的形式，比如升华。例如：一个人被辞退，转换型的人积极考虑情况，承认危机，重新评价自己和评价辞退自己的组织或单位，以积极乐观的态度行动，进行职业咨询，在评价自己适合什么样的工作，发挥自己。退行型：悲观、依赖、怨恨、消极、恐惧、焦虑、忧郁，以及制造事端、酗酒等主动认知、主动行为和回避型应付模式主动认知：从有利的方面看待应激，回忆和吸取过去的经验
19、，考虑多种变动的办法。主动行为：向专家求教，咨询医生、心理学家、律师、教师等。回避型：做最坏的准备，封闭情感，自我忍受，用吸烟。喝酒来减除紧张。成熟与不成熟的应付模式成熟的应付模式：对内心不喜欢的人也能温和地对待，怒气待发时保持冷静，以分散注意力或退却的方法躲避应激情境等。不成熟的应付模式：你愤怒对待制造挫折的人，沉于幻想和白日梦之中，产生被动攻击行为等。有关因素的关系及对疾病的影响 +不良事件生活事件 +良好的性格 有效适应 压力 疾病社会支持 +家庭的 锻炼社会的(表示增加和减少影响和作用)药物治疗病人表现为失眠、心慌、烦躁不安等焦虑症状群者，可试用抗焦虑药物如地西泮、阿普唑仑、及某些抗抑郁药物如三环类的多塞平、阿米替林，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRh)类的氟西汀(百优解)，帕罗西汀(赛乐特)等。有严重抑郁情绪的病人应应用抗抑郁剂。对表现运动兴奋、吵闹、行为紊乱者可酌情应用抗精神病药物如氟哌啶醇、奋乃静等。