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1、肠造口的护理查房肠造口的护理查房 造口相关知识造口相关知识什么是造口？什么是造口？利用外科手术方式在腹壁上人为开利用外科手术方式在腹壁上人为开口并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹口并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁，用于排泄粪便。壁，用于排泄粪便。肠造口肠造口可分为暂时性肠造口和永久性肠造口。暂时性肠造口经过一段时间可以回纳永久性肠造口则终身携带 据统计，我国现在永久性肠造口患者100多万，每年约有10万人因患大肠癌或外伤而接受肠造口手术。肠造口由于改变患者原有的正常排便方式，给患者的生理、心里和社会功能造成了极大的影响。造口术后如果病人生活质量的不到改善，手术便失去意义。造口分类造口分类还纳？
2、暂时性永久性部位结肠造口小肠造口膀胱造口形成特点末端结肠造口襻式结肠造口双腔造口造口观察造口观察造口活力造口活力造口的高度、形状和大小造口的高度、形状和大小造口的位置、类型造口的位置、类型造口周围皮肤造口周围皮肤造口功能恢复的评估造口功能恢复的评估造口相关知识造口相关知识造口的活力：造口的活力：造口活力是根据造口的颜色和外形来判断的造口活力是根据造口的颜色和外形来判断的 （一）颜色（一）颜色 正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润 苍白：贫血苍白：贫血 暗红或淡紫色：缺血暗红或淡紫色：缺血 （二）外观（二）外观 水肿是术后正常现象，一般水肿是术后正常现象，一般68周逐渐消
3、退周逐渐消退造口相关知识造口相关知识造口的高度：造口的高度：理想高度为理想高度为12CM（记录为平坦、回缩、突出或脱垂）（记录为平坦、回缩、突出或脱垂）（一）造口过于平坦或回缩一）造口过于平坦或回缩 容易渗漏容易渗漏（二）造口过长或脱垂：（二）造口过长或脱垂：1、上袋困难、上袋困难 2、使用二件式造口用品时底环摩擦造口，肠道糜烂、使用二件式造口用品时底环摩擦造口，肠道糜烂 3、过长的肠管悬吊在腹壁上随病人活动而摆动，给病人带、过长的肠管悬吊在腹壁上随病人活动而摆动，给病人带来心理压力来心理压力 4、脱垂易引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞缺血而坏、脱垂易引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞缺血而
4、坏死死造口相关知识造口相关知识形状：形状：圆形、椭圆形或不规则形圆形、椭圆形或不规则形造口的大小及测量：造口的大小及测量：圆形造口的测量方法：测量直径圆形造口的测量方法：测量直径 椭圆形造口的测量方法：测量最宽最窄点椭圆形造口的测量方法：测量最宽最窄点 不规则造口的测量方法：图形、描模不规则造口的测量方法：图形、描模造口相关知识造口相关知识造口周围皮肤造口周围皮肤 皮肤损伤表现：皮肤损伤表现：红斑、糜烂、皮疹、水疱红斑、糜烂、皮疹、水疱造口相关知识造口相关知识造口功能恢复的评估造口功能恢复的评估 造口有气体排出造口有气体排出-肠造口手术后观察肠造口手术后观察肠肠功能恢复的最主要指征（封闭排气孔
5、）功能恢复的最主要指征（封闭排气孔）回肠造口回肠造口 术后术后4872小时开始排泄，最初流出物粘稠、绿色、小时开始排泄，最初流出物粘稠、绿色、有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天量有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天量5001800ML；之；之后，随着近端小肠对液体的吸收和肠的后，随着近端小肠对液体的吸收和肠的“适应适应”，排，排出量降至出量降至500800ML，注意水电解质情况。，注意水电解质情况。空肠造口空肠造口 术后术后48h开始排泄开始排泄结肠造口结肠造口：排出量依造口位置而定：排出量依造口位置而定（一）横结肠造口：术后（一）横结肠造口：术后34天开始排泄。天开始排泄。排泄物从糊状到柔软排泄物从糊状到
6、柔软（二）降结肠和乙状结肠造口：肠蠕动恢复较慢，（二）降结肠和乙状结肠造口：肠蠕动恢复较慢，一般术后一般术后5天恢复。大便通常开始是不成形的，天恢复。大便通常开始是不成形的，两三天后为柔软成形的大便。两三天后为柔软成形的大便。造口定位1.造口应位于腹直肌处，脐与髂前上棘连线中上1/32.远离疤痕、皮肤皱折、肚脐、骨隆突出3.无论坐、站、躺都能看见及触及病历汇报 付良奎付良奎，男，男，6767岁，因岁，因“大便带血大便带血2 2月余月余”于于2016-01-082016-01-08入院。患者入院。患者2 2月前无明显诱因出现大便带血，为鲜红色，附月前无明显诱因出现大便带血，为鲜红色，附着大便表面
7、，量不多，大便变细，次数增多，伴肛门坠胀着大便表面，量不多，大便变细，次数增多，伴肛门坠胀感。肠镜检查示距肛门感。肠镜检查示距肛门5-8cm5-8cm见环见环2/32/3周不规则溃疡，病理周不规则溃疡，病理结果示高分化腺癌。既往有糖尿病史结果示高分化腺癌。既往有糖尿病史8 8余年，服用二甲双胍余年，服用二甲双胍及格列美脲，空腹血糖控制在及格列美脲，空腹血糖控制在6-7mmol/L6-7mmol/L。患者于。患者于2016-01-2016-01-1313行直肠癌根治术加回肠造瘘术，术中放置腹腔引流管一行直肠癌根治术加回肠造瘘术，术中放置腹腔引流管一根，术后恢复良好，患者于根，术后恢复良好，患者于
8、1.201.20出院出院 护理诊断护理诊断1 1、知识缺乏：缺乏造口相关的知识、知识缺乏：缺乏造口相关的知识 2 2、焦虑：与担心疾病预后有关、焦虑：与担心疾病预后有关3 3、造口潜在并发症、造口潜在并发症 ：出血：出血 缺血坏死缺血坏死 皮肤粘膜分皮肤粘膜分离离 水肿水肿 狭窄狭窄 回缩回缩 脱垂脱垂 肉芽肿肉芽肿 造口旁疝造口旁疝 皮炎皮炎4 4、营养失调营养失调 ：低于机体需要量低于机体需要量 5、自我形象紊乱、自我形象紊乱 ：与人工结肠造口：与人工结肠造口 及排便方式改变及排便方式改变 有关有关 护理措施护理措施1、知识缺乏知识缺乏 造口相关知识造口相关知识 术前检查的目的及注意事项术
9、前检查的目的及注意事项 解释造口相关知识解释造口相关知识 饮食饮食 灌肠灌肠 护理措施护理措施2、焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 心理护理心理护理 介绍病区环境、医生、责任护士、先进介绍病区环境、医生、责任护士、先进的技术力量及成功的病例的技术力量及成功的病例 建立护患间的信任感建立护患间的信任感 让患者了解造口的重要性让患者了解造口的重要性 成功造口者探访成功造口者探访 护理措施护理措施3 3、造口潜在并发症造口潜在并发症 出血出血较轻微的早期并发症，常发生在术后较轻微的早期并发症，常发生在术后72小时。小时。密切观察，用棉球或纱布稍加压迫即可止血。密切观察，用棉球或纱布稍加
10、压迫即可止血。若出血较多较频，可以用若出血较多较频，可以用1肾上腺素溶液浸湿肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫，用云南白药粉外敷。的纱布压迫，用云南白药粉外敷。更多的出血则可能需要拆开更多的出血则可能需要拆开12针粘膜皮肤缝线，针粘膜皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血。找寻出血点加以钳扎，彻底止血。检查血液凝血功能检查血液凝血功能 护理措施护理措施3 3、造口潜在并发症造口潜在并发症 缺血坏死缺血坏死严重的早期并发症，往往发生在术后严重的早期并发症，往往发生在术后2448小时，造口小时，造口颜色变暗，严重者颜色变暗，严重者 可转为黑色。若只是粘膜缺血，缺可转为黑色。若只是粘膜缺血，缺血部分会自动脱
11、离，若是全层肠壁缺血，则需手术切除。血部分会自动脱离，若是全层肠壁缺血，则需手术切除。去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素评估造口的活力，密切观察及报告评估造口的活力，密切观察及报告用透明造口袋方便观察用透明造口袋方便观察底板要比造口大，防止紧压造口底板要比造口大，防止紧压造口严重者需手术治疗严重者需手术治疗 护理措施护理措施3 3、造口潜在并发症造口潜在并发症 皮肤粘膜分离皮肤粘膜分离 原因：组织愈合不良、营养不良、造口张力过大、原因：组织愈合不良、营养不良、造口张力过大、血液血液 循环差、造口形成时皮肤开口过大、手术缝合循环差、造口形成时皮肤开口
12、过大、手术缝合不恰当缝的太少，病人对缝线敏感或吸收不好不恰当缝的太少，病人对缝线敏感或吸收不好 预防手术前改善病者营养状况预防手术前改善病者营养状况 若表浅者可用护肤粉，若表浅者可用护肤粉，防漏膏保护分离部份防漏膏保护分离部份 若分离范围大及深，生理盐水清洗后，予海藻类敷若分离范围大及深，生理盐水清洗后，予海藻类敷料，亲水性敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保护料，亲水性敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部份，再贴造口袋。分离部份，再贴造口袋。护理措施护理措施造口潜在并发症造口潜在并发症 狭窄狭窄 表现为：患者主诉大便变细，排便困难，排便时间表现为：患者主诉大便变细，排便困难，排便时间延长
13、，甚至部分性肠梗阻，产生腹痛。指诊时手指难延长，甚至部分性肠梗阻，产生腹痛。指诊时手指难于进入，于进入，肠管周围组织紧缩。肠管周围组织紧缩。情况不很严重者指导扩肛情况不很严重者指导扩肛 ：用小指带上指套涂润滑：用小指带上指套涂润滑剂轻轻进入造口，停留剂轻轻进入造口，停留35分钟，每日扩肛一次，后分钟，每日扩肛一次，后改为食指，需要长期进行。但要小心不可再损伤造口。改为食指，需要长期进行。但要小心不可再损伤造口。教育病者观察是否有肠梗阻的症状：如停止排便排气、教育病者观察是否有肠梗阻的症状：如停止排便排气、恶心、急性腹痛。恶心、急性腹痛。若情况严重，需要外科手术治疗。若情况严重，需要外科手术治疗
14、。护理措施护理措施3 3、造口潜在并发症造口潜在并发症 回缩回缩 凸面造口袋，外加腰带使用凸面造口袋，外加腰带使用皮肤有损伤者，皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜可用护肤粉或无痛护肤膜乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤 ，可考虑用结肠灌，可考虑用结肠灌洗法洗法减轻体重、防止便秘、用力咳嗽、用力下蹲减轻体重、防止便秘、用力咳嗽、用力下蹲严重的病例可能需要手术治疗严重的病例可能需要手术治疗 护理措施护理措施4 4、营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量饮食饮食 术前摄入高热量、高蛋白、高维生素术前摄入高热量、高蛋白、高维生素输血、清蛋白等以纠正贫血、低蛋白。输血
15、、清蛋白等以纠正贫血、低蛋白。纠正水、电解质及酸碱失衡纠正水、电解质及酸碱失衡 护理措施护理措施5 5、自我形象紊乱自我形象紊乱 与结肠造口排便方式改变有关与结肠造口排便方式改变有关心里护理心里护理建立良好的护患关系建立良好的护患关系尊重病人的隐私尊重病人的隐私培养病人的自理能力培养病人的自理能力运用社会支持系统运用社会支持系统健康教育健康教育日常生活指导 沐浴沐浴 服装服装 工作工作 运动运动 娱乐娱乐 旅游和社交旅游和社交 沐沐 浴浴沐浴前用防水胶布贴在造沐浴前用防水胶布贴在造口底盘的四周，以防水渗口底盘的四周，以防水渗入底盘而使其失去粘性入底盘而使其失去粘性也可以揭去底盘，直接淋也可以揭
16、去底盘，直接淋浴浴洗澡后更换新的造口袋洗澡后更换新的造口袋服服 装装 以宽松舒适不压迫造口为宜以宽松舒适不压迫造口为宜避免紧身衣裤，影响血液循环避免紧身衣裤，影响血液循环工作、运动及娱乐工作、运动及娱乐一般造口术后半年可恢复工作一般造口术后半年可恢复工作鼓励日常工作鼓励日常工作避免过重体力劳动、提举重物等避免过重体力劳动、提举重物等腹压增加的运动腹压增加的运动可以游泳、慢跑、散步、跳舞等可以游泳、慢跑、散步、跳舞等劳逸结合、不要熬夜劳逸结合、不要熬夜定期复查定期复查饮食指导饮食指导流质流质-半流半流-普食普食均衡饮食为原则均衡饮食为原则逐渐少量添加新食物逐渐少量添加新食物避免引起肠道不适食物避
17、免引起肠道不适食物多饮水，每天毫升多饮水，每天毫升避免进食太快而吞入空气避免进食太快而吞入空气 避免一次进食太多食物避免一次进食太多食物饮食指导 容易胀气的食品容易胀气的食品引起异味的食品引起异味的食品容易腹泻的食品容易腹泻的食品 容易引起造口阻塞的食品容易引起造口阻塞的食品减少臭味的食品减少臭味的食品 使粪便浓缩的食品使粪便浓缩的食品容易产气的食品容易产气的食品豆类豆类奶及奶制品奶及奶制品脂肪食物脂肪食物二氧化碳饮料二氧化碳饮料狼吞虎咽狼吞虎咽引起异味的食品引起异味的食品洋葱、大蒜、萝卜、鱼类、豆类、卷心菜等洋葱、大蒜、萝卜、鱼类、豆类、卷心菜等容易腹泻的食品容易腹泻的食品豆类、煎炸食物、过
18、量巧克力、辛辣食物豆类、煎炸食物、过量巧克力、辛辣食物等等容易引起造口阻塞的食品容易引起造口阻塞的食品食物不完全消化食物不完全消化、堆堆积积一起一起、阻塞阻塞造口造口、引引起起腹痛腹痛例如卷心菜例如卷心菜、芹菜芹菜、椰子椰子、粟米粟米、黃黃瓜瓜、乾果乾果、青椒青椒、萵苣萵苣、菇菇类、类、橄橄榄、榄、豌豆豌豆、泡菜泡菜、菠菠萝萝减少臭味的食品减少臭味的食品红梅汁、酸奶等红梅汁、酸奶等 主 要 内 容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、
19、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理业务查房方法护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则护理业务查房的原则1 遵循护理查房跟
20、着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则护理业务查房的原则2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则护理业务查房的原则3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与
21、患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则护理业务查房的原则4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍病例介绍床号：床号：3232床床姓名：姓名：XXXXXX性别：女性别：女年龄：年龄：4545
22、岁岁职业：农民职业：农民主诉：发作性咳喘主诉：发作性咳喘3 3余年，加重余年，加重5 5天天诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文献*学院学报*.12 *，*支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预支气管哮喘夜间发作原因支气管哮喘夜间发作原因分析分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1过敏
23、原因素血药浓度降低护理干预护理干预环境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。