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1、1创伤病人的护理创伤病人的护理NursingofPatientswithTrauma一、多发伤病人的护理一、多发伤病人的护理 Nursing of Patients with MultipleinjuryNursing of Patients with MultipleinjuryNursing of Patients with MultipleinjuryNursing of Patients with Multipleinjury 320012001年年9 9月月1111日，美国纽约遭日，美国纽约遭恐怖袭击，人员伤亡惨重。恐怖袭击，人员伤亡惨重。420042004年年1212月月2626日
2、，日，印尼印尼海啸海啸造成约造成约3030万人伤亡。万人伤亡。520082008年，我国遭遇百年不遇的罕见雪灾。年，我国遭遇百年不遇的罕见雪灾。620082008年年5 5月月1212日，汶川日，汶川8.08.0级特大级特大地震造成了巨大的人员伤亡。地震造成了巨大的人员伤亡。789 多发伤是平时和战时均很常见的一种创伤，多发伤是平时和战时均很常见的一种创伤，伤情重，治疗难度大病死率也较高。急救护理伤情重，治疗难度大病死率也较高。急救护理工作往往工作往往“时间就是生命时间就是生命”，必须迅速、准确、，必须迅速、准确、有效，及时解除威胁患者生命的症状来有效救治有效，及时解除威胁患者生命的症状来有效
3、救治多发伤患者，从而降低伤后的病死率和伤残率，多发伤患者，从而降低伤后的病死率和伤残率，达到提高多发伤患者救治水平的最终结局。达到提高多发伤患者救治水平的最终结局。10多发伤一体化急救模式多发伤一体化急救模式绿色绿色通道通道院内救护院内救护边急救边急救边转运边转运院前救护院前救护迅速、准确、有效迅速、准确、有效11院院 前前 急急 救救 Prehospitalcare 院前急救基本原则：院前急救基本原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。12院院 前前 急急 救救 PrehospitalCarePrehospitalCare院前急救的主要内
4、容：院前急救的主要内容：1 1 脱离危险环境脱离危险环境;2 2 如创伤患者的呼吸心跳停止，如创伤患者的呼吸心跳停止，立即行心肺复苏立即行心肺复苏;3 3 解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻;13院前急救的主要内容：院前急救的主要内容：4 4 处理活动性出血处理活动性出血;5 5 处理创伤性气胸处理创伤性气胸;6 6 抗休克抗休克;14院前急救的主要内容：院前急救的主要内容：7 7 伤口处理伤口处理;8 8 有效固定有效固定;9 9 保存好离断肢体保存好离断肢体;10 10 现场观察。现场观察。15预见性思维在严重多发伤患者的院前急救护理预见性思维在严重多发伤患者的院前急救护理井冈山医专学报 200
5、9年3月第16卷第2期（1 1）在现场和途中不可一味地按急诊科常规护理程序护理）在现场和途中不可一味地按急诊科常规护理程序护理,而应在到达而应在到达现场中以最短的时间通过外观预见性判断病情现场中以最短的时间通过外观预见性判断病情;（2 2）多发伤病人病情复杂，护士必须有敏锐的观察能力，保持清醒的头）多发伤病人病情复杂，护士必须有敏锐的观察能力，保持清醒的头脑，根据评估，预见性决定建立循环或维持气道通畅或止血（根据脑，根据评估，预见性决定建立循环或维持气道通畅或止血（根据病情而定处理程序），确保护理工作的针对性、准确性病情而定处理程序），确保护理工作的针对性、准确性;（3 3）多发伤病人的病情变
6、化快，护士不能单纯被动执行医嘱，而应有预）多发伤病人的病情变化快，护士不能单纯被动执行医嘱，而应有预见性地提醒医生，预见病情的发展变化。见性地提醒医生，预见病情的发展变化。预见性护理要求护理人员有扎实的理论基础及丰富的临床经预见性护理要求护理人员有扎实的理论基础及丰富的临床经 验，娴熟的急救技能，果断的处事能力，敏锐的洞察力。验，娴熟的急救技能，果断的处事能力，敏锐的洞察力。16转运途中救护转运途中救护TransportCare1 1 运送条件要求运送条件要求2 2 伤员体位伤员体位3 3 搬运方法搬运方法4 4 转送过程中应注意转送过程中应注意5 5 观察病情观察病情迅速、安全、平稳迅速、安
7、全、平稳17急急 救救 室室 救救 护护EmergencyDepartmentCare VIPCOINVIPCOIN计划计划Ventilation:Ventilation:维持气道通畅、加强维持气道通畅、加强 气道管理气道管理Iufusion:Iufusion:快速输液抗休克快速输液抗休克PulsationPulsation：指心泵功能监测指心泵功能监测Control bleedingControl bleeding：紧急控制出血紧急控制出血OperationOperation：救命手术、确定性手术救命手术、确定性手术Intensive care unitIntensive care unit
8、：加强医疗加强医疗NurseNurse：护理护理1819多发伤抢救易犯的错误多发伤抢救易犯的错误1 1、休克早期诊断及抢救中存在的问题、休克早期诊断及抢救中存在的问题:以血压判断休克，而不是微循环灌注。以血压判断休克，而不是微循环灌注。不考虑机体代偿因素和伤前血压、多发伤复杂因素。不考虑机体代偿因素和伤前血压、多发伤复杂因素。不动态观测、单以一次血压判断。不动态观测、单以一次血压判断。休休克克早早期期补补液液、输输血血速速度度太太慢慢，输输液液成成分分不不妥妥，不不补补 胶体补晶体。胶体补晶体。休休克克代代偿偿期期未未及及时时纠纠正正，搬搬动动过过多多，检检查查时时间间太太长长（宜开展床边检查
9、）。（宜开展床边检查）。202 2、严重颅脑损伤掩盖了其它合并伤、严重颅脑损伤掩盖了其它合并伤 严严重重颅颅脑脑损损伤伤CushingCushings s反反应应掩掩盖盖了了内内出出血血表表现现，病病人昏迷掩盖了腹膜炎体征或脊柱骨折、截瘫和一些骨折。人昏迷掩盖了腹膜炎体征或脊柱骨折、截瘫和一些骨折。3 3、对多发伤伴有胸外伤、血气胸处理不及时、对多发伤伴有胸外伤、血气胸处理不及时 主主要要原原因因是是在在低低氧氧血血症症基基础础上上，同同时时合合并并胸胸外外伤伤，死死亡亡率率高高达达71.1%71.1%，应应抓抓主主要要矛矛盾盾，注注意意抢抢救救程程序序：心心胸胸、腹腹、脑、泌尿、四肢损伤。脑
10、、泌尿、四肢损伤。214 4、对心脏损伤不能及时手术或不能及时发现、对心脏损伤不能及时手术或不能及时发现 明显的外在穿通伤，诊断明确，宜急诊紧急开胸。明显的外在穿通伤，诊断明确，宜急诊紧急开胸。闭闭合合性性或或内内在在性性穿穿透透伤伤，不不易易确确诊诊，病病人人也也不不好好搬搬动动，如如怀怀疑疑心心包包填填塞塞，宜宜尽尽早早心心包包穿穿刺刺确确诊诊，缓缓解解心心包包填填塞塞之之患患，为为即即刻刻手手术术作作准准备备。由由于于大大多多数数心心脏脏损损伤伤病病人人多多死死于于院院前前，如如能能到到医医院院，应应尽尽全全力力抢抢救。救。225 5、多发伤的漏诊、多发伤的漏诊 易易漏漏诊诊部部位位：胸
11、胸腔腔和和腹腹膜膜后后损损伤伤，脑脑外外伤伤、空空腔腔脏脏器器穿穿孔孔、膈膈疝疝、十十二二指指肠肠腹腹膜膜穿穿孔孔、输输尿尿管管断断裂裂、无无移移位的骨折。位的骨折。6 6、对腹穿结果判断有误、对腹穿结果判断有误 主要是骨盆骨折穿入血肿腔，假阳性；主要是骨盆骨折穿入血肿腔，假阳性；空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔,少量消化道液少量消化道液,假阴性。假阴性。237 7、多发伤合并内脏大出血早期处理存在的问题、多发伤合并内脏大出血早期处理存在的问题 出出血血量量大大且且迅迅速速是是难难以以抢抢救救的的伤伤情情，如如诊诊断断抢抢救救稍稍有有 怠慢，很快因出血性休克死亡。怠慢，很快因出血性休克死亡。8 8、对
12、严重性低氧血症估计不足、对严重性低氧血症估计不足 严严重重多多发发伤伤发发生生低低氧氧血血症症高高达达90%90%，尤尤其其合合并并脑脑外外伤伤，胸胸外外伤伤伴伴休休克克者者，如如发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭，应应及及早早行行人人工工辅辅助呼吸，纠正呼衰。临床监测动脉血氧浓度。助呼吸，纠正呼衰。临床监测动脉血氧浓度。二、腹部创伤病人的护理二、腹部创伤病人的护理Nursing of Patients with Abdominal injuryNursing of Patients with Abdominal injuryNursing of Patients with Abdominal inju
13、ryNursing of Patients with Abdominal injury25 腹部创伤在平时和战时都比较多见，平时发腹部创伤在平时和战时都比较多见，平时发病率仅次于头、胸部而占第三位。腹部创伤的伤病率仅次于头、胸部而占第三位。腹部创伤的伤情轻重不等，主要取决于是否合并内脏损伤，有情轻重不等，主要取决于是否合并内脏损伤，有内脏损伤者病情严重，死亡率可高达内脏损伤者病情严重，死亡率可高达10以上；以上；合并头、胸部创伤时病情更为危重，因此对腹部合并头、胸部创伤时病情更为危重，因此对腹部创伤必须尽早诊断、及时治疗。创伤必须尽早诊断、及时治疗。26救治原则救治原则 腹部创伤应在较短时间内
14、争取手术探查，以处腹部创伤应在较短时间内争取手术探查，以处理破裂的内脏出血、修补损伤的脏器、引流腹腔控理破裂的内脏出血、修补损伤的脏器、引流腹腔控制感染等。对伤后制感染等。对伤后24244848小时就诊、无明显腹膜炎小时就诊、无明显腹膜炎征象或内脏损伤症状，或原有的腹膜炎已有局限趋征象或内脏损伤症状，或原有的腹膜炎已有局限趋势者，应在严密观察下先用非手术治疗，并作好急势者，应在严密观察下先用非手术治疗，并作好急救处理和术前准备。救处理和术前准备。27非手术治疗非手术治疗 适应证：适应证：通过检查，一时不能确定有无内脏损伤者。通过检查，一时不能确定有无内脏损伤者。诊诊断断已已明明确确，为为轻轻度
15、度的的单单纯纯实实质质性性脏脏器器损损伤伤，生命体征稳定或仅轻度变化。生命体征稳定或仅轻度变化。对对于于这这些些病病例例，在在进进行行非非手手术术治治疗疗的的同同时时，应应进进行严密的病情观察。行严密的病情观察。28严密观察：严密观察：每每15153030分钟测定一次呼吸、脉率和血压；分钟测定一次呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；每每30306060分钟检查一次血常规，了解红细胞数、分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；血红蛋白
16、、血细胞比容和白细胞计数的变化；每每30306060分钟作一次分钟作一次B B超扫查；超扫查；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行或进行CTCT、血管造影等检查。、血管造影等检查。29重要数据：重要数据：腹腔积血腹腔积血50ml50ml，腹腔镜检查可有阳性发现。，腹腔镜检查可有阳性发现。腹腔积血腹腔积血100ml100ml，诊断性腹穿可阳性。，诊断性腹穿可阳性。腹腔积液腹腔积液1000ml1000ml，腹部叩诊可有移动性浊音。，腹部叩诊可有移动性浊音。腹腔内气体腹腔内气体50ml50ml,X,X线片可阳性。线片可阳性。出血量出血量1ml/m
17、in1ml/min，放射性核素扫描可阳性。，放射性核素扫描可阳性。诊断性腹穿阳性率可达诊断性腹穿阳性率可达90%90%，抽出，抽出0.1ml0.1ml不凝血即不凝血即阳性。阳性。B B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的阳性率超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的阳性率90%90%，1cm1cm液平段液平段=腹腔积液腹腔积液500ml500ml。30观察时做到：观察时做到：禁禁食：以防胃肠穿孔而加重腹腔污染。食：以防胃肠穿孔而加重腹腔污染。禁禁动：不随意搬动病人，以免加重病情。动：不随意搬动病人，以免加重病情。禁禁用止痛剂：以免掩盖伤情。用止痛剂：以免掩盖伤情。31非手术治疗措施：非手术治疗措施：全全身身检检查
18、查，判判断断有有无无腹腹腔腔内内脏脏创创伤伤和和其其他他部部位位多发伤，并紧急处理危及生命的合并伤。多发伤，并紧急处理危及生命的合并伤。维持呼吸循环功能维持呼吸循环功能输血补液，防治休克输血补液，防治休克应用广谱抗生素，防治腹腔感染应用广谱抗生素，防治腹腔感染禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压留置尿管，记录尿量留置尿管，记录尿量每每1515分钟测量生命体征一次，进行比较分析分钟测量生命体征一次，进行比较分析诊断未明确前不能使用止痛剂诊断未明确前不能使用止痛剂尽快完成术前准备尽快完成术前准备营养支持营养支持32手术治疗手术治疗 适应征：适应征：已确定腹腔内脏器破裂者；已确定腹腔内脏器破裂者；对于非手术
19、治疗者，经观察仍不能排除腹内脏对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤；器损伤；33 救治顺序和原则：救治顺序和原则：首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤实质脏器损伤空空腔脏器损伤；腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的应在抗休克的同时进行手术；同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克纠正应最好在休克纠正以后再进行手术。以后再进行手术。34术后护理术后护理1 1、术后体位、术后体位2 2、生命体征的观察、生命体征的
20、观察3 3、观察出血、肠瘘、胆瘘情况、观察出血、肠瘘、胆瘘情况4 4、观察肠蠕动恢复情况、观察肠蠕动恢复情况5 5、保持输液通畅，维持营养及水、电解质平衡、保持输液通畅，维持营养及水、电解质平衡6 6、引流的监护、引流的监护7 7、镇静止痛、镇静止痛8 8、预防感染、预防感染9 9、密切观察全身情况，防止并发症、密切观察全身情况，防止并发症35对腹部创伤，应准循：对腹部创伤，应准循：发现危重情况，如窒息、大出血等，须立即抢救，发现危重情况，如窒息、大出血等，须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。不应单纯为了检查而耽误抢救时机。检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可以同检查步骤尽量简捷，询
21、问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。加重损伤。重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。的损伤。一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断。密切观察，争取及早诊断。36腹部创伤护理监测及对策系统的临床应用腹部创伤护理监测及对策系统的临床应用中华护理杂志2000年5月第35卷第5期3738腹部创伤护理监测及对策系统的临床意义腹部创伤护理监测及对策系统的临床意义“系统系统”增强了护理工作的主动性增强了护理工
22、作的主动性及时做好术前准备及时做好术前准备,为病人争取抢救时机为病人争取抢救时机分清轻重缓急分清轻重缓急,加强重症病人的监测加强重症病人的监测指标量化指标量化,能反映质的程度变化能反映质的程度变化39脾破裂脾破裂splenicrupture 40一一.病理病理1.1.脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占各种腹部损伤的各种腹部损伤的40405050。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。2.2.分型：分型：中央型破裂中央型破裂破在脾实质深部破在脾实质深部被膜下破裂被膜下破裂破在脾实质周边部破在脾实质周边部真性破裂真性破裂脾脏被膜与
23、实质同时破裂脾脏被膜与实质同时破裂（85%85%）延迟性破裂延迟性破裂有些假性破裂，特别是被膜下破裂有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破 裂，常发生在外伤后裂，常发生在外伤后1 12 2周。周。41二二.诊断诊断1.1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.2.内出血征象：内出血征象：眩晕、口渴、面色苍白、心悸、脉搏细速、眩晕、口渴、面色苍白、心悸、脉搏细速、呼吸急促、冷汗、血压下降、神志不清等症状；呼吸急促、冷汗、血压下降、神志不清等症状；3.3.腹膜刺激征；腹膜刺激征；4.4.腹
24、胀、移动性浊音、腹穿（）腹胀、移动性浊音、腹穿（）；5.Hb5.Hb、HtHt、RBCRBC持续下降，持续下降，WBCWBC升高；升高；6.X6.X线检查：线检查：可见脾区阴影增大，脾脏轮廓阴影模糊；可见脾区阴影增大，脾脏轮廓阴影模糊；7.B7.B超检查：超检查：可见脾脏破裂的范围及大小，脾包膜下血肿及腹腔可见脾脏破裂的范围及大小，脾包膜下血肿及腹腔内有无积血、积液；内有无积血、积液；8.CT:8.CT:对脾实质损伤或包膜下血肿的诊断准确性很高。对脾实质损伤或包膜下血肿的诊断准确性很高。42三三.治疗治疗救治原则：抢救生命，抗休克。救治原则：抢救生命，抗休克。绝大多数脾破裂者一经确诊，需在抗休
25、克同时立即手术。绝大多数脾破裂者一经确诊，需在抗休克同时立即手术。1 1、脾切除术：出血多，可以先控制出血后再进行脾切除、脾切除术：出血多，可以先控制出血后再进行脾切除 术；术；2 2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；3 3、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口 4 4、脾切除自体脾移植术。、脾切除自体脾移植术。非非手手术术治治疗疗仅仅适适用用于于脾脾裂裂伤伤较较表表浅浅、无无休休克克、无无其其他他腹腹腔腔脏脏器合并伤、输液后血流动力学及生命体征稳定者。器合并伤、输液后血流动力学及生命体征稳定者。43四四.急救
26、护理措施急救护理措施1 1、抢救生命、抢救生命2 2、抗休克、抗休克3 3、禁食、胃肠减压、吸氧、镇静止痛等、禁食、胃肠减压、吸氧、镇静止痛等4 4、防治感染、防治感染5 5、严密观察病情变化、严密观察病情变化6 6、作好紧急手术的术前准备、作好紧急手术的术前准备44肝破裂肝破裂ruptureofliver，hepatorrhexis 45一一.病理病理肝破裂在各种腹部损伤中约占肝破裂在各种腹部损伤中约占15152020。肝硬化等慢性病变时发病率较高。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。右肝破裂较左肝为多。肝外伤的病理分类：肝外伤的病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤
27、；肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能46二二.诊断诊断1.1.同脾破裂，但受伤部位在右侧；同脾破裂，但受伤部位在右侧；2.2.内出血、失血性休克的表现；内出血、失血性休克的表现；3.3.伴有较大肝内胆管断裂有胆汁、血液进入腹腔伴有较大肝内胆管断裂有胆汁、血液进入腹腔时，可引起剧烈腹痛和明显腹膜刺激征；时，可引起剧烈腹痛和明显腹膜刺激征；4.4.腹胀、移动性浊音、腹穿（）腹胀、移动性浊音、腹穿
28、（）；5.Hb5.Hb、HtHt、RBCRBC持续下降；持续下降；6.B6.B超检查超检查 对中心型或包膜下肝破裂意义很大。对中心型或包膜下肝破裂意义很大。7.X7.X线检查线检查 可见右膈肌升高，活动受限。可见右膈肌升高，活动受限。8.CT8.CT检查检查 有助于肝破裂的诊断。有助于肝破裂的诊断。47三手术治疗三手术治疗原则：原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流通畅的引流。1.1.暂时控制出血，尽快查明伤情；暂时控制出血，尽快查明伤情；2.2.清创彻底止血、消除胆汁溢漏；清创彻底止血、消除胆汁溢漏；3.3.建立通畅的引流。建立通畅的引流
29、。48四四.非手术治疗非手术治疗 p非手术治疗的指征：非手术治疗的指征：入入院院时时患患者者神神志志清清楚楚，能能正正确确回回答答医医生生提提出出的的问题和配合进行体格检查。问题和配合进行体格检查。血血液液动动力力学学稳稳定定，收收缩缩压压在在90mmHg90mmHg以以上上，脉脉率率低于低于100100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。BB超或超或CTCT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(级级)未发现其他内脏合并伤。未发现其他内脏合并伤。49四四.非手术治疗非手术治疗p非手术治疗成功的标准：非手术治疗成功的标准：经经输输液液或或输输血血300300500ml500ml后后，血
30、血压压和和脉脉率率很快恢复正常，并保持稳定。很快恢复正常，并保持稳定。反反复复B B超超检检查查证证明明肝肝损损伤伤情情况况稳稳定定，腹腹腔腔内内积血量未增加或逐渐减少。积血量未增加或逐渐减少。50五五.急救护理措施急救护理措施救治原则：抢救生命，防治休克。救治原则：抢救生命，防治休克。1 1、抢救生命、抢救生命2 2、防治休克、防治休克3 3、缓解疼痛、缓解疼痛4 4、防治感染、防治感染5 5、严密观察病情、严密观察病情6 6、作好紧急手术的术前准备、作好紧急手术的术前准备51肝破裂肝破裂脾破裂脾破裂发病率发病率腹部开放性损伤中，肝破裂占首位腹部开放性损伤中，肝破裂占首位（37%37%）腹部
31、闭合性损伤中，脾破裂占首位腹部闭合性损伤中，脾破裂占首位（20%20%40%40%）病因病因开放性、闭合性开放性、闭合性闭合性、开放性闭合性、开放性病理病理分分2 2种：真性破裂、包膜下血肿种：真性破裂、包膜下血肿分分3 3种：真性破裂、被膜下破裂、中央种：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂型破裂临床临床表现表现空腔脏器和实质性脏器损伤的双重表空腔脏器和实质性脏器损伤的双重表现：现：腹腔内出血腹腔内出血腹膜炎体征（胆腹膜炎体征（胆汁外溢）汁外溢）黑便、呕血（胆道出血）黑便、呕血（胆道出血）典型实质性脏器损伤的表现：腹腔内典型实质性脏器损伤的表现：腹腔内出血出血合并症合并症右下位肋骨骨折右下位肋骨
32、骨折左下位肋骨骨折左下位肋骨骨折破裂破裂部位部位右肝破裂多于左肝右肝破裂多于左肝多位于脾上极和膈面，多位于脾上极和膈面，85%85%合并有包膜合并有包膜和实质破裂和实质破裂处理处理边术前准备，边紧急手术：边术前准备，边紧急手术：彻底清彻底清创、确切止血、消除胆漏、通畅引流创、确切止血、消除胆漏、通畅引流如果入肝血流被完全阻断后仍大量如果入肝血流被完全阻断后仍大量出血，说明肝静脉或腔静脉损伤出血，说明肝静脉或腔静脉损伤边术前准备，边紧急手术：边术前准备，边紧急手术：脾切除、脾切除、修补、脾片移植、腹腔镜修补、脾片移植、腹腔镜保守治疗保守治疗仅适用于轻度单纯性破裂仅适用于轻度单纯性破裂并发症并发症
33、继发性肝脓肿继发性肝脓肿脾切除后凶险性感染（脾切除后凶险性感染（OPSIOPSI），发生），发生率率1%1%，致病菌为肺炎球菌，致病菌为肺炎球菌52胰腺损伤胰腺损伤injuryofpancreas 53一一.胰腺损伤的病生理：胰腺损伤的病生理：u占腹部损伤的占腹部损伤的1 12 2；u损损伤伤的的原原因因：往往往往是是由由于于车车把把、汽汽车车方方向向盘盘等等撞撞击击上上腹腹部部所所致致。另另外外多多发发生生于于上上腹腹部部严严重重挤挤压压伤伤、车祸、高空坠落、爆震、斗殴所造成。车祸、高空坠落、爆震、斗殴所造成。u常并发大出血、胰腺脓肿、胰瘘；常并发大出血、胰腺脓肿、胰瘘；u胰腺损伤的死亡率高
34、达胰腺损伤的死亡率高达3535。54二二.诊断诊断1.1.损伤部位：上腹部；损伤部位：上腹部；2.2.内出血征象内出血征象;3.3.急性胰腺源性腹膜炎表现；急性胰腺源性腹膜炎表现；4.4.淀粉酶升高：腹腔穿刺液中淀粉酶升高：腹腔穿刺液中血清淀粉酶水平升高血清淀粉酶水平升高及尿淀及尿淀粉酶升高；粉酶升高；5.5.腹部腹部X X线线:可显示腹膜后肿块，十二指肠襻增宽以及胃和可显示腹膜后肿块，十二指肠襻增宽以及胃和横结肠异常移位。横结肠异常移位。6.B6.B超：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液；超：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液；7.CT7.CT：显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液；：显示胰
35、腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液；8.ERCP(8.ERCP(内镜逆行胰管造影内镜逆行胰管造影)：确诊率可达：确诊率可达100%100%。9.9.剖腹探查是最简单的早期诊断方法剖腹探查是最简单的早期诊断方法 55 三三.治疗原则治疗原则 原则原则:彻底止血，处理合并的脏器伤，切除失活彻底止血，处理合并的脏器伤，切除失活的胰腺组织和充分引流。的胰腺组织和充分引流。值得指出，对合并多脏器损伤的手术步骤，值得指出，对合并多脏器损伤的手术步骤，胰腺损伤应放在最后处理。胰床引流乃是最重要胰腺损伤应放在最后处理。胰床引流乃是最重要的措施。的措施。56四四.急救护理措施急救护理措施救治原则：抢救生命，抗休
36、克。救治原则：抢救生命，抗休克。1 1、抢救生命、抢救生命2 2、抗休克、抗休克3 3、禁食、胃肠减压；吸氧、镇静止痛等、禁食、胃肠减压；吸氧、镇静止痛等4 4、防治感染、防治感染5 5、严密观察病情变化、严密观察病情变化6 6、作好紧急手术的术前准备、作好紧急手术的术前准备57小肠破裂小肠破裂rupture of small intestine 58一临床表现及诊断一临床表现及诊断各种外力作用所致的小肠穿孔称为小肠破裂。各种外力作用所致的小肠穿孔称为小肠破裂。临床表现主要有腹痛、腹胀、腹膜炎，可伴有休克。临床表现主要有腹痛、腹胀、腹膜炎，可伴有休克。1 1腹部外伤史腹部外伤史2 2腹膜炎症状
37、腹膜炎症状3 3气腹征气腹征 但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当裂口不但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出粘膜所大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜炎的症状。堵塞者，可能无弥漫性腹膜炎的症状。59二处理二处理应即刻手术。应即刻手术。1 1单纯修补术：破口小时。单纯修补术：破口小时。2 2小肠切除吻合术：小肠切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严 重者；重者；小肠管有多处破裂者；小肠管有多处破裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠系膜损伤影响肠壁血液循环者
38、。肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。60三三.急救护理措施急救护理措施救治原则：抗休克，防治感染。救治原则：抗休克，防治感染。现场救治：现场救治：应正确处理外露肠管。应正确处理外露肠管。院内急救院内急救1、体位、体位2、禁食、持续胃肠减压、禁食、持续胃肠减压3、防治感染、防治感染4、维持水、电解质酸碱平衡、维持水、电解质酸碱平衡5、严密观察病情变化、严密观察病情变化6、作好紧急手术的术前准备、作好紧急手术的术前准备61结肠破裂结肠破裂rupture of colon 62一一.结肠破裂结肠破裂的特点：的特点：外力的作用致结肠穿孔称为结肠破裂。外力的作用致结肠穿孔称为结肠破裂。临床上主要表现为腹痛、
39、腹胀及细菌性腹膜炎。临床上主要表现为腹痛、腹胀及细菌性腹膜炎。结肠损伤发病率较小肠为低，但预后较小肠差；结肠损伤发病率较小肠为低，但预后较小肠差；结结肠肠壁壁薄薄、血血液液供供应应差差，结结肠肠内内容容物物液液体体成成分分少少而而细细菌菌含含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重；量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重；一一部部分分结结肠肠位位于于腹腹膜膜后后，受受伤伤后后容容易易漏漏诊诊，常常常常导导致致严严重重的腹膜后感染。的腹膜后感染。63二临床表现及诊断二临床表现及诊断1 1腹部外伤史；腹部外伤史；2 2严重的腹膜炎症状：因结肠内容物液体成分少而细菌含严重的腹膜炎症状：因结肠内容物液体成分少而
40、细菌含量多；量多；3 3严重的腹膜后感染；严重的腹膜后感染；4 4可伴有休克表现。可伴有休克表现。5.5.腹腔穿刺阳性，腹部线检查可见气腹征。腹腔穿刺阳性，腹部线检查可见气腹征。64三治疗三治疗1 1一期修补：一期修补：裂口小、腹膜污染轻、全身情况良好。裂口小、腹膜污染轻、全身情况良好。2 2一期切除吻合术：一期切除吻合术：同上，主要限于右半结肠。同上，主要限于右半结肠。3 3肠造口、肠外置或一期切除吻合或修补，肠造口、肠外置或一期切除吻合或修补，近侧行造口术，近侧行造口术，3 34 4周后再关闭造口。周后再关闭造口。65四四.急救护理措施急救护理措施救治原则：防治休克与感染，尽早手术治疗。救治原则：防治休克与感染，尽早手术治疗。1 1、体位、体位2 2、禁食、持续胃肠减压、禁食、持续胃肠减压 3 3、防治休克防治休克4 4、维持水、电解质和营养平衡、维持水、电解质和营养平衡5 5、防治感染、防治感染6 6、严密观察病情变化、严密观察病情变化7 7、作好紧急手术的术前准备、作好紧急手术的术前准备6667抗休克抗休克裤裤同同时时具有固定具有固定与与控制出血的作用控制出血的作用适应适应症症 控制下肢出血控制下肢出血 骨盆腔或下肢骨折骨盆腔或下肢骨折 出血性或低血容出血性或低血容量量性休克性休克且收且收缩压缩压小小于于80-90 mmHg80-90 mmHg时时