中医院住院病历规范及范例.pdf

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1、XXX 中医院 住院病历书写规范 说 明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷和差错事故发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并和 3 月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。本办法参照 1、中华人民共和国执业医师法；中医病历书写基本规范（国中医药医政发201029 号）2、XXX 中医院住院病历书写考评标准表2012 年版 3、

2、病历书写基本规范（试行）卫医发（2002）19 号 4、河南省卫生厅医疗文书规范管理补充规定 5、中医学院一附院病历书写规范和评价管理手册 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24 小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录 1.XXX 中医院住院病历质量考评细则 附录 2.运行病历质量考评标准（试行）附录 3.住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历 要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录。入院记录、再次

3、或多次入院记录应入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院记录应出院后 24 小时内完成。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况变化，以及和鉴别诊断有关阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后顺序描述主要症

4、状部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状和主要症状之间相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查和治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。和本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史

5、，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业和工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无和患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、

6、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作和本次疾病相关主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊断。（十一）书写入院记录医师签名。样式：XXX 中医院住院病历 第 次住院记录 门诊号 科室 病室 床号 住院号 姓 名 性别 年龄 职业 婚配 民族 籍 贯 入院日期 现住址 病史采集时间 联

7、系人姓名 和病人关系：病史叙述者 联系人住址 电话：可靠程度 药物过敏史 发病节气 主诉：发作模式 部位 症状 症状持续时间余，伴伴随症状 伴随症状持续时间加重症状加重持续时间。现病史：患者发病持续时间前后诱因后出现发病时症状，伴伴随症状，就诊于初诊诊地，发病时主要检查检验情况，诊断为“初诊诊断”，给予初诊治疗方法治疗，初诊疗效，初诊后病情演变发展情况，本次发病持续时间前因本次发病诱因后出现本次发病症状，本次发病主要检查检验及治疗情况，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。现症见：主要不适、伴随症状、寒热情况、有无出汗、有无头面不适、有无胸闷气喘咳嗽等、有无心悸胸痛、有无乏力、饮食情

8、况、睡眠情况、小便描述、大便描述。和本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况。既往史：平素身体健康状况，有无其他疾病史，目前此类疾病用药治疗情况，有无结核等传染病史，有无输血史、手术史、外伤史、药敏史等，个人接种史。个人史：出生于出生地，久居于久居地，有无疫区生活史、疫水接触史，生活习惯，烟酒嗜好，居住环境是否阴冷潮湿，有无冶游史。婚育史：婚姻状况，何时或几岁结婚，配偶身体健康状况，孕几产几流几，育几子几女，夫妻感情状况。月经史：初潮年龄岁月经经期/月经周期 末次月经时间或绝经年龄，月经周期、量、有无血块、痛经等描述。家族史：父母身体健康状况、死于何种疾病，兄弟姐妹几人，健康状况，有无家族

9、遗传疾病。中医望闻切诊：神色、形态、语声、气息、舌苔、脉象等描述。（神志清，精神一般，面色晦暗，语声低微，未闻及咳嗽、呕恶、呻吟及太息声，未闻及异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。）体 格 检 查 T：体温 P：脉搏次/分 R：呼吸次/分 BP：血压mmHg 发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，慢性病面容，表情自然，自动体位，对答切题，查体合作，精神可。皮肤弹性好，全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，头颅无压痛及肿块，眼脸无浮肿，眼球未见异常，结膜未见异常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道通畅

10、无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物。口唇无紫绀，齿龈无异常，口腔黏膜正常，无口糜，咽腔无充血，扁桃体无肿大，扁桃体表面无脓性分泌物，悬雍垂居中。颈软无抵抗，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，遂吞咽动作上下移动。胸式呼吸，双侧呼吸运动一致，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸未见异常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊呈清音，双肺野未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无心包摩擦感，未触及心脏震颤。心率心率次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹部柔弱，无液波震颤，无振水声。腹部无肿块。腹部

11、无压痛，反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，无杵状指、趾。前后二阴未查。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专 科 检 查 本专科检查内容 辅助检查 初步诊断：中医诊断：病名 证型 西医诊断：病名 1 病名 2 住院医师：主治医师（或科主任）：时间 补充诊断（修正诊断、最后诊断）补充西医诊断：补充诊断（修正诊断、最后诊断）病名 主治医师（或科主任）：注：大病历书写质量评价：1、初步诊断疾病常见症状在现病史中有详细记录。2、初步诊断疾病常见体征在体格检查中有详细记录。3、初步诊断疾病重要相关病史和辅助检查有记录。4、主诉和

12、现病史在内容和时间上一致。5、现病史中主要症状特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。6、初步诊断疾病名称规范（不能使用缩写字母如 TIA 等，不能使用简称如上感等）。7、药敏史记录详细。8、书写中用词用语正确。首次病程记录 要求：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程记录，应当在患者 入院 8 小时内完成。首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断

13、):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据和西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断和西医鉴别诊断。3.诊疗计划：提出具体检查及治疗措施安排（中药汤剂使用）。4.医师签字。样式 2012-02-01-15:00 首次病程记录 患者患者姓名，性别，年龄岁，因“发作模式 部位 症状 症状持续时间余，伴伴随症状 伴随症状持续时间加重症状加重持续时间。”由门诊收住我科。，一、病历特点 1、患者性别，年龄岁，发病特点。2、患者发病持续时间前因诱因后出现发病时症状，伴伴随症状，就诊于初诊诊地，发病时主要检查检验情况，诊

14、断为“初诊诊断”，给予初诊治疗方法治疗，初诊疗效，初诊后病情演变发展情况，本次发病持续时间前因本次发病诱因后出现本次发病症状，本次发病主要检查检验及治疗情况，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。入院症见：主要不适、伴随症状、寒热情况、有无出汗、有无头面不适、有无胸闷气喘咳嗽等、有无心悸胸痛、有无乏力、饮食情况、睡眠情况、小便描述、大便描述，舌质舌质舌苔舌苔，脉象脉象。3、平素身体健康状况，有无其他疾病史，目前此类疾病用药治疗情况，有无结核等传染病史，有无输血史、手术史、药敏史等，家族史。4、体格检查：T：体温 P：脉搏次/分 R：呼吸次/分 BP：血压mmHg 神志清楚，精神可，发

15、育正常，体型中等，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。体格检查阳性体征及有诊断鉴别诊断意义阴性体征。生理反射存在，病理反射未引出。5、辅助检查：入院前对诊断有帮助意义检查 二、诊断及鉴别诊断 1、中医辨病辩证依据 患者性别，年龄岁，“主诉”，属中医“病名”范畴。病机分析内容，舌质舌质，舌苔舌苔，脉象脉象等均为证型征象，综上所述，本病为病名之证型。2、中医鉴别诊断 本病应和需要鉴别中医病名相鉴别，鉴别内容，故可鉴别。3、西医诊断依据 诊断依据。4、西医鉴别诊断 鉴别诊断内容。三、入院诊断 中医诊断：病名 证型 西医诊断：病名

16、 1 病名 2 四、诊疗计划 1、护理级别，饮食体位等。2、尽快完善相关检查，指导诊断治疗。3、治疗原则或用药方案。4、在中医辨证基础上，以“治则”为法，采用某某方为基础加减，中药具体组方如下（或中药拟方如下）：中药方内容 中药汤剂用法 医生职称：医生签名 注 1：首次病程记录应当各项内容详略兼备，重点突出。书写中简要记录和诊断或鉴别诊断相关症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊疗计划应分两大部分即检查计划和治疗计划。注 2：中医鉴别内容应当和中医疾病相鉴别，不能和本病不同证型相鉴别，如中经络和中脏腑相鉴别（二者为中风不同程度表现，同属中风病），上消和中消、下消相鉴别（这三者均为消渴病，

17、因病变脏腑不同而异），不孕症痰湿内阻型肾阴不足型相鉴别（二者为不孕症 2 个不同证型，均属不孕症不同阶段病理病机高度概括）。上级医师查房记录及病历修改要求 要求：上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等记录。1、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、理法方药分析、诊断依据和鉴别诊断分析及诊疗计划等。2、科主任或（副）主任医师查房记录应于72 小时内完成，内容同主治医师查房记录。样式：2012-02-02-10:30 XXX主治医师查房记录 今日XXX 主治医师查房，患

18、者现在症见内容，舌脉情况。XXX 主治医师听取病情汇报，翻阅病历，检查病人后指出：1年龄岁性别性，因主诉内容入院，既往史其他疾病情况及传染病情况等，舌脉，补充病史和体征，相关体格检查阳性结果 有诊断或鉴别诊断帮助辅助检查等，上级医师提出诊断。2、中医病机分析，目前辨证上级医师提出证型，中药理法方药分析。3、本病鉴别诊断内容，分中医和西医鉴别。4、上级医师提出医嘱治疗方面变动指示或治疗。主治医师签名/经治医师签名 2012-02-03-11:00 XXX（副）主任医师/科主任查房记录 今日XXX 主任医师或 XXX 科主任查房，患者现在症见内容，舌脉情况。XXX 主任医师听取病情汇报，翻阅病历，

19、检查病人后指出：1年龄岁性别性，因主诉内容入院，既往史其他疾病情况及传染病情况等，舌脉，相关体格检查阳性结果，有诊断或鉴别诊断帮助辅助检查等，上级医师提出诊断。2、中医病机分析，目前辨证上级医师提出证型，中药理法方药分析（或中药给予“治疗原则”，中药组方如下中药方内容）。3、本病鉴别诊断内容，分中医和西医鉴别。4、上级医师提出医嘱治疗方面变动指示或治疗。主任医师签名/经治医师签名 注 1：所有病历均应当有三级医师查房记录，即住院医师、主治医师、科主任或（副）主任医师，无论管床医师是主治医师还是副主任医师。其中无副主任医师或主任医师查房者，可书写科主任查房，但标题一定要书写查房者姓名职务。注 2

20、：上级医师查房重点在于疾病中医及西医诊断、分析、治疗三方面内容。关于病历涂改要求：1、长期医嘱、临时医嘱均不应出现涂改、修改现象（包括上级医师修改），具体要求见医嘱要求及书写示例。2、大病历、首次病程、病程记录等医疗文书每页修改不得超过 3 处（即3 处），出现第四处修改（包括上级医师修改），该页重抄。3、修改错误处应用红笔双横线划去，并在旁边红笔签名，上级医师修改者，还应红笔标注修改时间。如空间过小，可在本行最近一端签名。不按规范修改者，应重抄。原修改处应清晰可辨认。24 小时出入院记录 要求：患者入院不足 24 小时出院，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业

21、、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。超过 8h 者应有首次病程记录。样式：2012-1-28-15:20 24小时出入院记录 患者姓名：张 X 性别：女 年龄：25 岁 职业：农民 入院时间：2012-1-13-10:00 出院时间：2012-1-13-18:20 主诉：腰背僵痛 5 年加重 3 天。入院情况：患者 5 年前因受寒劳累出现腰背疼痛不适，自服止痛药后症状减轻，未予重视。后渐出现腰背僵硬感，每遇阴雨天明显，自局部用热水袋加热后症状减轻。3 天前因劳累出现腰背僵硬疼痛加重，尤以夜间明显，稍活动后腰背僵痛稍减轻，今来我院，

22、门诊以“骨痹”收住院，入院症见：腰背僵痛，休息不能缓解，稍活动后减轻，遇阴雨天、寒冷均可加重，伴见畏寒，纳呆，乏力，夜间因疼痛睡眠差，大小便正常。舌质淡白，舌苔白，脉紧。查体：改良 shuober 氏试验：左右均 3cm，4cm。查 x 线示：双骶髂关节炎级。入院诊断：中医诊断：骨痹 肝肾阳虚，寒凝经脉 西医诊断：强直性脊柱炎 入院后及时完善相关检查，并在辨证基础上确定治则治法，积极给予药物对症治疗。经过治疗患者病情减轻，因患者家中有事，强烈要求出院，经协商无效，和办理出院手续，如出现意外和医院无关并签字。张x 出院情况：腰背僵痛减轻，活动较前灵活，畏寒怕冷少减轻，余症同前，舌脉同前。查体同入

23、院。出院诊断：中医诊断：骨痹 肝肾阳虚，寒凝经脉 西医诊断：强直性脊柱炎 出院医嘱：1、坚持用药，正常饮食，避免风寒湿。2、适量肢体功能活动，勿剧烈运动。3、每月定期复查肝肾功能一次。XXX 转 出 记 录 要 求：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、

24、转科目及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。样 式：2012-1-25-10:00 转出记录 患者王 x，男，65 岁，于 2012 年 1 月 20 日以双膝肿痛 10 余年加重 5 天为主诉，由门诊以“骨痹”收入院。入院情况：双膝肿痛，活动不利，上下楼梯遇阴雨天加重，伴乏力，纳食正常，腰膝酸软，口干欲饮，口苦，夜尿多，大便稍干，2 日 1 次。舌质淡，苔白，脉细弱。患糖尿病 10 年，口服二甲双胍控制血糖仍不稳定。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈 1590。查：GLU（空腹）：10.3mmol/L。入院诊断：中医诊断：骨痹 肝肾亏虚 西医诊断：1、双膝骨关节炎 2、糖尿病 入院后及时完善相关检查

25、，并经上级医师查房明确诊断，在辨证基础上给予中药汤剂滋补肝肾，并配合西药对症止痛降糖治疗，结合输液活血化瘀等，关节疼痛少减轻，但血糖仍控制不理想，经糖尿病科医师会诊后，并征求患者意见，予转入糖尿病科以控制血糖。转科症状：双膝肿痛减轻，活动较前少灵活。口干欲饮，口苦，腰膝酸软，乏力，饮食正常，夜尿多，大便稍干，2 日 1 次。舌质淡，苔白，脉细弱。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈 1090。查：GLU（空腹）:10.2mmol/L。转科诊断：中医诊断：骨痹 肝肾亏虚 西医诊断：1、双膝骨关节炎 2、糖尿病 转科目及注意事项：1、控制血糖，预防感染。2、继续服用非甾体抗炎药以止痛对症治疗。3、避免负重，

26、劳逸结合。XXX 注：转出记录重点描述转出时病情、转出诊断和转出理由（或目）。转出诊断应本科病在前，他科病在后。转 入 记 录 要 求：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。样式：2012-1-25-10:20

27、 转入记录 患者王 x，男，65 岁，现转入我科治疗。入院情况：双膝疼痛，活动不利，上下楼梯遇阴雨天加重，伴乏力，纳食正常，腰膝酸软，口干欲饮，口苦，夜尿多，大便稍干，2 日 1 次。舌质淡，苔白，脉细弱。既往患糖尿病10 年，口服二甲双胍控制血糖仍不稳定。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈 1590。查：GLU（空腹）：10.3mmol/L。入院诊断：中医诊断：骨痹 肝肾亏虚 西医诊断：1、双膝骨关节炎 2、糖尿病 入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房明确诊断，在辨证基础上给予中药汤剂滋补肝肾，并配合西药对症止痛降糖治疗，结合输液活血化瘀等，关节疼痛少减轻，但血糖仍控制不理想，为求进一步稳定血糖

28、，今转入我科治疗。转入症状：口干欲饮，口苦，双膝疼痛，活动不利。腰膝酸软，乏力，饮食正常，夜尿多，大便稍干，2日 1 次。舌质淡，苔白，脉细弱。查 体：双 膝 肿 胀，压 痛，伸 屈10 90。查：GLU（空 腹）：10.2mmol/L。转入诊断：中医诊断：消渴 肝肾亏虚 西医诊断：1、糖尿病 2、双膝骨关节炎 诊疗计划：1、低糖饮食，适量活动。2、给予降糖、降脂、活血化瘀等对症治疗。XXX 注：转入记录要重点描述转入时病情、转入诊断和拟定诊疗措施。转入诊断描述是注意本科病在先，他科病在后。术前小结 要求：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术

29、指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。样式：2012-1-12 术前小结 患者姓名，性别，年龄，于入院时间因“主诉”收入院，简要病情，术前诊断“入院中医西医诊断”，科主任或手术主刀医师查房后指示 手术指征内容及相关检查 有无禁忌症及处理办法。拟于手术时间行手术名称，手术风险及应对措施 手术前医患沟通情况。医生签名 术后首次病程记录 要求：术后首次病程记录是指参加手术医师在患者术后即时完成病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察事项等。样式：2012-02-10-11：00 术后首次

30、病程记录 患者姓名，性别，年龄，于手术时间 麻醉方式行手术名称，具体手术过程详见手术记录。患者目前情况+舌脉。术后诊断：中医诊断：病名 证型 西医诊断：病名 1 病名 2 术后诊疗计划：可能出现并发症、诊疗措施及注意事项。医师签名 注：术后首次病程记录要由参加手术住院医师或上级医师书写。重点是手术及麻醉简要情况，包括手术名称，麻醉方法，术后诊断。简要叙述术中所见、手术步骤、有无引流及引流名称，具体部位及数量，以及手术时和手术后患者生命体征变化等，其次是回病室后病情，可能发生并发症及防治措施。应于术后当天完成。术后应连续记录三天病程。抢救记录 要求：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作记录

31、。因抢救急危患者，未能及时书写病历，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。样式：2012-2-12-11:00 抢救记录 患者于时间出现临床症状，生命体征，即告知 xxx 主治医师（或副主任医师），并抢救措施及病人用药反映等，和患者家属病情告知沟通并有签字，上级医师抢救指示及用药等 最后结果。参和抢救人员：名单 主持抢救上级医师签名/记录医师签名 注：抢救记录书写要注意以下事项：1、详细记录病情恶化过程及时间。2、按时间顺序记录采取抢救措施具体内容、实施时间和治疗后反

32、映，包括药物具体用法、用量、给药途径、用药时间等。3、记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。4、向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时需家属签字。5、参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。出院记录 要求：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应当在患者出院后 24 小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。因医保复印需要，死亡病人也应书写出院记录。样式：XXX 中医院出院记录 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 出院日期 住院天数 入院情况：简要病史概括 入院症见：具体症状

33、+舌脉+阳性体征+辅助检查+其它疾病史 入院中医诊断：病名 证型 入院西医诊断：病名 1 病名 2 诊疗经过：患者入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房进一步明确诊断并完善诊疗方案，在辨证后给于中医治疗方案，其它治疗措施及疗效。出院原因（病情好转出院或自动出院）。治疗效果：（治愈、好转、未愈、死亡）出院中医诊断：病名 （证型）出院西医诊断：病名 1 病名 1 XXX 注：出院记录使患者住院期间全面总结，要体现出诊疗情况和病情变化情况。阶段小结 要求：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入

34、院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。样板：2012-02-11 阶段小结 患者姓名，性别，年龄，于入院时间因“入院诊断（中医）”收入院，至今已住院天数。入院情况：入院时临床症状+舌脉+体格检查阳性体征+辅助检查+其它疾病史 入院诊断：中医诊断：病名 证型 西医诊断：病名 1 病名 2 入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房进一步明确诊断完善治疗方案，在辨证基础上给予中药汤剂治疗，其它治疗措施。目前情况：目前患者临床症状+舌脉+体征+辅助检查 目前诊断：中医诊断：病名 证型 西医诊断：病名 1 病名 2 诊疗措施（下一步治疗方案）

35、：1、治疗措施 1 2、治疗措施 2 医师签名 注 1：患者住院到一个月应当有阶段小结，一般规定阶段小结书写应在第 30 天时，可以提前或错后 2 天。若患者住院 34 天可不写阶段小结，出院记录可替代阶段小结。若患者住35 天出院，必须有阶段小结，如无可直接定为乙级病历。注 2：在疾病诊断和治疗有重大变化时亦必须对病情和治疗及时总结。当患者检查和治疗告一段落，尤其是自然疗程患者，不论是否到 1 个月都可以写阶段小结。内科患者阶段小结从入院算起。外科患者等如有术前小结也算 1 次阶段小结。死亡记录 要求：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过记录，应当在患者死亡后24 小时内完成

36、。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。样式：2012-02-10-13:30 死亡记录 患者姓名，性别，年龄，于入院日期因“中医诊断”收入院，因死亡原因于死亡时间死亡。入院情况：入院时症状+舌脉+阳性体征+辅助检查+其它疾病史 入院诊断：中医和西医诊断内容。诊疗经过：简单诊疗经过，重点记录抢救经过和确认死亡证据，有条件时可在其后附心电图 死亡时间：死亡时间 死亡诊断：死亡中医西医诊断 注：死亡记录应单独一张病历续页书写。医师签名 医嘱书写要求及规范：1、医嘱是医师在医疗活动中下达医学指令。2、

37、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写于医嘱单上。3、医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。4、医嘱不得涂改。需要取消时，长期医嘱在后面直接停止，临时医嘱应当使用红色墨水标注“取消”字样并签字。5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，准确无误，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单填写说明：1、各项医嘱内容由医生直接书写在医嘱单上。2、长期医嘱，有效期 24 小时以上，同时包括长期备用医嘱（prn），当医师注明停止时间后立即失效。临时医嘱，有效期在 24 小时以内，应在短时间内执行或

38、立即执行。执行者在执行医嘱后注明执行时间并签名。长期备用医嘱（prn）：按长期医嘱处理，但在执行单上须注明“prn”字样，并无须注明执行具体时间，以和长期医嘱区别。每当必要时执行后，在医嘱记录单临时医嘱栏内记录 1 次，以供下一班参考。临时备用医嘱（sos）：有效时间为 12 小时。执行时间如实填写，超过 12 小时仍未使用者，由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。3、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、

39、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予药物）。4、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过 2 页，开出长期医嘱超过 1 页且停止医嘱较多时应重整医嘱。格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整医嘱日期时间，后面由经治医师签名。重整医嘱内容，将未停止长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，（重整当日须停止长期医嘱应在原长期医嘱单上停止），其下方书写当日新开长期医嘱。5、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行下方划一红线，红线上方所有长期医

40、嘱均表示停止执行，其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱起始行不需标明重开医嘱。6、取消临时医嘱：用红笔在需取消医嘱上标注“取消”字样。护士尚未执行签名时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。7、中药医嘱书写，一行四味中药（病程记录中药书写一行限四味中药），按君臣佐使顺序书写，每次开中药应控制在 3-5 付之间，根据病情变化及时变化中药组成。长 期 医 嘱（示例）姓名 王 英 性别 女 年龄 38 岁 科别 内三 床号 2-14 住院号 201200000 月日 时间 开始 停止 备注 医嘱 医师签字 护士 医师 护士签字 执

41、行时间 签字 月日 时间 签字 12.1.2 9:30 内科护理常规 王军 9:35 李平 级护理 清淡饮食 陪护一人 褥疮护理 测血压 日二次 1.3 8:00 王军 李平 复方罗布麻片 2 片 日二次 口服 1.3 8:00 王军 李平 12.1.2 9:30 复方丹参片 4 片 日三次 口服 王军 9:35 李平 1.3 8:40 10%葡萄糖 500ml 王军 9:00 李平 生脉针 20ml ivgtt qd 1.3 8:40 中药汤剂日 1 剂早晚分服 王军 9:30 李平 第 1 页 长 期 医 嘱 姓名 王 英 性别 女 年龄 38 岁 科别 内三 床号 2-14 住院号 20

42、1200000 月日 时间 开始 停止 备注 医嘱 医师签字 护士 医师 护士签字 执行时间 签字 月日 时间 签字 12.1.4 8:30 重整医嘱 王军 8:35 李平 12.1.2 9:30 内科护理常规 王军 9:35 李平 级护理 清淡饮食 陪护一人 褥疮护理 1.2 9:30 复方丹参片 4 片 日三次 口服 王军 9:35 李平 1.3 8:40 10%葡萄糖 500ml 王军 9:00 李平 生脉针 20ml ivgtt qd 1.3 8:40 中药汤剂日 1 剂早晚分服 王军 9:30 李平 1.4 8：30 转入医嘱 周平 8:35 郑英 外科护理常规 级护理 1.4 8:

43、30 禁食 周平 8:35 郑英 1.4 11:00 术后医嘱 周平 11:30 郑英 硬膜外麻醉阑尾切除术术后护理常规 级护理 禁食 6 小时后流食 平卧位 1.5 8:00 周平 郑英 1.4 11:00 青霉素 G 钠针 80 万 U 肌注 6 小时 1次 周平 11:30 郑英 1.5 8:00 半卧位 周平 8:00 郑英 第 2 页 临 时 医 嘱 姓名 王 英 性别 女 年龄 38 岁 科别 内三 床号 2-14 住院号 201200000 起始 临时医嘱 医师签字 执行时间 护士签字 月日 时间 12.1.2 9:30 血细胞分析 王平 9:40 李平 尿液分析 胸透 明晨空腹

44、抽血查 ALT、GPT、HbsAg 安定片 2.8mg 今晚睡前服 1.2 9:30 去痛片 0.5g st 王平 9:40 李平 1.4 7:30 请外科急会诊 王平 7:40 李平 1.4 8:10 请转外二病房 王平 8:20 李平 1.4 9:00 9 点半在硬膜外麻醉下行阑尾切除术 周兰平 9:00 郑英 腹部备皮 1.4 9:00 鲁米那钠针 0.1g im st 周兰平 9:00 郑英 1.4 11:00 禁食 6 小时 周兰平 11:10 张娟 青霉素皮试（）青霉素 G 钠针 80 万 U im st 测血压 30 分钟 1 次连测 2 小时 11:10 张娟 1.4 11:0

45、0 杜冷丁针 25mg im sos 周兰平 16:10 刘艳 1.4 13:20 复方罗布麻片 2 片 口服 取消 周英 13:30 周英 第 1 页 中 药 汤 剂 医 嘱 姓名 王 英 性别 女 年龄 38 岁 科别 内三 床号 2-14 住院号 201200000 起始 处方内容 煎法用法 医师 签字 执行时间 护士 签字 月日 时间 12.1.2 10：00 党参 15g 白术 15g 云苓 12g 甘草 9g 王平 10：30 李平 熟地 20g 当归 15g 川芎 10g 白芍 12g 黄芪 10g 肉桂 10g 1.2 10：00 3剂（3/15/1）水煎口服早晚分服 王平 10：30 李平 1.5 10：00 守上方加陈皮 12g 4 剂（6/1-9/1）同上 周英 10：30 张兰