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1、中医院住院病历住院病历书写规范及质量管理培训讲座重庆市中医院医政处 张嗣兰2009年6月26日电子邮箱： 联系电话：023-86599633 培训讲座培训讲座目的目的1、通过学习全国中医院住院病历规范书写的标准和要求，让各级各类医师进一步明确在住院病历书写中的职责，规范医疗行为。2、通过重申执业医师在住院病历书写工作中的职业义务和法律责任，让各级各类医师明确住院病历签字的责任和风险，提高对住院病历书写质量重要性的认识，减少医疗隐患。3、通过培训学习，提高医院病历质量管理水平和科室质控医师的质控技能，明确院科两级病历质量管理工作的职责，掌握工作方法，保证全院病历书写质量。4、通过培训，让各级各类
2、医师掌握上级医师查房记录书写技巧，提高三级医师查房记录的质量。5、通过培训学习，让非执业医师明确在住院病历书写工作中的要求和责任。住院病历质量管理依据：1、中华人民共和国执业医师法2、卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）3、2000年7月国家中医药管理局颁布的中医病案规范4、重庆市卫生局2003年下发的渝中医20034号文件“重庆市卫生间关于中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的实施意见”5、各医院下发的正式文件。如如“XX医院医院”关于执行重庆市卫生局中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的实施意见的通知主要内容主要内容一、住院病历各级各类人
3、员书写人员书写基本要求二、住院病案规范书写的统一内容和格式内容和格式基本要求 1、首页的填写 2、出院记录的规范要求 3、死亡记录的规范要求 4、入院记录（再次入院记录、24小时入出院记 录、24小时入死亡记录）要点 5、住院病历要求 6、首次病程记录要点 7、病程记录注意点 8、会诊单记录要求 9、医嘱单的书写要求 10、修改病历记录的要求 11、化验检查报告单记录和张贴要求 12、专科表格式入院记录、出院记录的书写要求三、出院病历装订和归档要求四、中医住院病历书写和管理存在的主要问题和困惑五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准一、住院病历各级各类人员书写的基本要求一、住院病历各级各类人员
4、书写的基本要求1、执业医师、执业医师（指在本医院已经注册登记的执业医师或助理执业医师）（指在本医院已经注册登记的执业医师或助理执业医师）（1）负责住院记录、首次病程记录的书写工作 住院病案资料中的住院记录、首次病程记录住院记录、首次病程记录书写工作必须由本院执业医师完成，非注册的任何医疗人员的书写不具备法律效力，不能书写，擅自让非执业医师书写住院记录和首次病程记录的主管医师或值班医师，属违规行为，负有出现医疗隐患后果自负的责任。（2）负责住院病人所有病程记录的书写工作，或负责审查修改非执业医师书写的病程记录，同时必须及时亲自签字认可。尤其是手术记录或特殊诊疗后的操作记录手术者应及时记录和签字备
5、查。病程记录是住院病历资料的重要组成部分，执业医师负有保证病历真实、准确、规范书写质量的责任，对本人书写的内容或签字认可的内容负有法律责任。对应该签字而忽视签字的行为，除同样承担应负的法律责任外，将按照不作为的违规行为，承担相应的医疗隐患后果。（3 3）负责医嘱的处方签注工作）负责医嘱的处方签注工作 住院病人的住院病人的任何医嘱任何医嘱必须由必须由执业医师执业医师亲自签字完成。亲自签字完成。非执业医师或无本院处方权的人员不得在住院病历的长期非执业医师或无本院处方权的人员不得在住院病历的长期医嘱和临时医嘱中签字，擅自让非执业医师处方的执业医医嘱和临时医嘱中签字，擅自让非执业医师处方的执业医师，承
6、担出现不良后果相应的责任，执行不规范医嘱的护师，承担出现不良后果相应的责任，执行不规范医嘱的护理人员也将承担相应的责任。理人员也将承担相应的责任。（4 4）负责主管病人出院病历归档的整理工作）负责主管病人出院病历归档的整理工作 执业医师负责住院病历医疗部分归档的执业医师负责住院病历医疗部分归档的完整性、规范完整性、规范性、准确性、及时性，性、准确性、及时性，认真按照要求填写或审查非执业医认真按照要求填写或审查非执业医师填写的首页的各项内容，负责检查住院病历其他医疗文师填写的首页的各项内容，负责检查住院病历其他医疗文书资料的张贴，排序等，保证病历书写质量，按照规定按书资料的张贴，排序等，保证病历
7、书写质量，按照规定按期归档。期归档。2、非执业医师、非执业医师（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）（1）参加住院病历部分书写工作 非执业医师可以在带教医师指导下，按照住院病历规范书写的要求参加除住（入）院记录、首次病程记录、医疗医嘱外的任何住院病历医疗部分书写工作，及时将书写的内容报告带教医师，并按照带教医师的要求对不规范的部分进行及时修改，并及时请带教医师签字认可。对冒签带教医师姓名的所有行为，承担违法违规的一切责任。（2）参加出院病历的整理归档
8、工作 在执业医师的指导下，按照要求完成出院病历的整理工作，协助执业医师及时将出院病历送科室质控医师审查签字归档。（3）完成住院病历（大病历）书写工作）完成住院病历（大病历）书写工作 轮转医师、进修医师按照医院的要求，按时完成住院病历的书写工作。但是无法律效益，只能作为临床考核的资料归档备案。医院每位轮转医师按照卫生部对规培人员的要求，一年内应完成住院大病历10份以上，作为规培和转正考核的内容，未按时按要求完成的人员，自己承担后果。进修执业医师按照医院要求，完成相应的病历书写考核，经医务科审查合格登记后，可以参加科室的病历书写工作。3、质控医师、质控医师（1）科质控医师 科主任提出人选，医医务科
9、同意备案，不能擅自改变或自封。按照医院要求，定期参加医院组织的医疗质量控制考核工作和培训学习，督促各级各类人员贯彻执行新的病历书写制度。协助科主任督导本科室各级各类医师及时完成住院病人的各项病历记录；审查出院病历的记录质量，要求相关医师对不规范处及时修正；对照标准如实为出院病历评审打分；督促主管医师及时归档出院病历，并在首页签字负责。（2）负责解答科室书写住院病历中存在的疑问 各科室质控医师对各级各类医师在书写住院病历中提出的规范书写问题，要按照相关规定和要求给予解答，不能解答的与医政处联系，及时给予答复。属于医疗技术问题，及时报告科主任，召集相关人员讨论，统一意见后完成病历记录。发现存在医疗
10、隐患的记录的情况及时向科主任汇报，给予纠正，保证医疗安全。（3）负责协助科主任完成或完善专科住院病历的规范化设计。4、上级医师、上级医师（1）负责修改下级医师住院病历所有记录中，存在医学术语不当或记录错字、错误等问题。（2）负责审查上级医师查房记录，亲自书写或亲自签字认可，不能让任何人代签名，承担上级医师查房记录的技术责任。（3）负责审查参加的会诊记录、抢救记录、手术记录、疑难病历讨论记录、死亡讨论记录等重要病程记录，对自己的发言和从事的医疗活动记录签字认可，承担相应的技术责任。（4）负责完整的住院病历技术质量的审查工作，认可中认可中西医出院诊断西医出院诊断，在出院病历的首页亲自签字，认可该住
11、院病历书写的技术质量符合医疗质量要求，承担该病历出现医疗技术质量书写问题的相同级别责任。5、科主任、科主任（1）负责本科室住院病历书写质量的管理工作，督促科室各级各类人员严格按照国家相关规定，完成住院病历的规范书写、记录完整、及时归档、保证医疗质量的工作任务。（2）负责出院病历质量的审查工作，认可书写住院病历所有人员的资格符合医疗质量管理的要求，在出院病历的首页亲自签字认可，对该住院病历书写的医疗质量管理负责，承担该病历出现书写问题的医疗质量管理责任。例：例：首页签字完整，表示对本病历质量各负其责首页签字完整，表示对本病历质量各负其责二、住院病案规范书写的 统一内容和格式基本要求格式基本要求1
12、、首页的填写（1）保证首页的完整（无空项）、准确（规范的医学术语、中西医病名诊断及中医证型符合统一标准、不杜撰中医病名、预后转归有依据等）、整洁（无涂改、无多写多划、不出格）。逐项填写，不漏项，无法填写，给予注释。注意首页背面项目的填写，尤其注意死亡原因填写的准确性，认真阅读填写要求。例例1：一般病历，项目完整、诊断准确、整洁；入院诊断填写过多，一般病历，项目完整、诊断准确、整洁；入院诊断填写过多，显得挤乱，原则上只填写一个入院主要诊断。显得挤乱，原则上只填写一个入院主要诊断。例2：死亡病历填写基本完整，出院时间须填写到时、分；上级医师未签字；背面填写完整。（2）首页规范填写的注意要点 门诊诊
13、断与住院证保持一致；入院诊断与入院记录第一诊断保持一致；出院诊断与出院记录、入院记录的最后诊断保持一致，转科病人的出院诊断，若是不同的疾病，需要填写二个主要诊断，说明该病人在我院住院期间，通过不同的科室治疗了二种主要的疾病，注意第一诊断应该与主诉保持一致，才符合住院病历书写的要求。只有修正诊断除外。中、西医的出院诊断填写，应该保证一个疾病一行，才能清楚显示病人住院后所有疾病诊断和出院时疾病的转归。例例3：首页填写存在问题分析问题1：入院情况未填写，缺项，不完整；门诊西医诊断过多，跨行格式错误；3.出院中医诊断无证型，有症状，填写内容错误。首页门诊诊断数个住院证诊断一个出院记录入出院诊断有异入院
14、记录诊断是首页填写的依据注意入院记录的第一诊断“慢性咽喉炎”和补充诊断“急性支气管炎”首次病程记录第一诊断的变化（）后面是急性支气管炎，随意性！注意看：首页中医入院诊断“咳嗽”、西医诊断“急支炎”与出院记录的入院诊断“外感”、“慢性咽炎”不一致。出院诊断同样不一致。前后不一，诊断思路不清，留下的隐患。l结合病历中出院记录、入院记录、首次病程记录的诊断内容分析，该首页填写存在的问题比较多：1、首页西医门诊诊断与入院证不一致，缺乏门诊诊断依据。2、首页入院诊断“咳嗽”与出院记录入院诊断“外感”、入院记录入院诊断“梅核气”不一致。各是一个诊断，随意性太强，缺中医学科学性和严谨性。3、出院诊断中医要写
15、分型，而不是罗列症状，理解有误。4、首页的出院诊断与出院记录、入院记录的诊断不一致：（1）首页中医诊断“咳嗽”与入院记录诊断“梅核气”不一致，若第一诊断发生改变，要在入院记录中及时修正；缺“外感”诊断。（2）首页西医诊断“急性支气管炎”与入院记录第一诊断诊断“慢性咽喉炎”不一致，第一诊断发生改变应要修正诊断第一诊断发生改变应要修正诊断，并要在病程记录中作分析，提供修正诊断的依据。补充诊断不能作为首页的第一诊断。补充诊断不能作为首页的第一诊断。（3）首页的出院主要诊断有“早期冠心病”和出院记录的第2诊断“上呼吸道感染”不一致。首页的主要诊断是指患者入院时或住院期间发生新的疾病，接受主要治疗的疾病
16、，原则上在主诉或在补充诊断的病程记录中有所体现，更多的是给转科的病人不同的疾病运用。所以该病人主要诊断的填写不合适。l例4：出院情况的填写，在中医诊断和西医诊断相对应的转归行内用“”记录，不用编号，注意中医诊断的分型证候不用填写“”。在填写不同疾病的出院情况时，注意与出院记录和病程记录保持一致。死亡病历的死亡诊断，可以在首页背面的死亡原因中填写。l病理检查填写与住院病历内的病理资料保持一致，外院的病理报告保留在住院病历中的，也需要注明填写，保证病历医疗资料的完整性。l过敏药物项目的填写，只用红笔写明过敏药物名称即可。不用写“对对药过敏药过敏”。注意与入院记录既往史和长期医嘱保持一致。l随访记录
17、，注意与出院记录的出院医嘱保持一致。l输血记录填写要完整。l未取得相关资料的项l目要注释占项。尽量l不空项。（3）首页填写的责任性l 首页各级医师项目的签字，必须由本人亲自完成。科主任不在岗时，需要及时归档的住院病历，由质控医师在签字处注明原因如：“出差、工休”等，死亡病历，疑难危重病历或有医疗隐患的病历，科主任必须补签，科主任外出进修学习，由指定的科负责人签字负责。质控医师不在岗时，由科主任签字负责。参加出院病历整理归档的进修医师、轮转医师、实习医师均需要在相应的签字栏签字。2、出院记录的规范要求（1）内容和格式规范要求 内容按照卫生部、国家中医药管理局中医、中西医结合病历书写基本规范（试行
18、）出院记录、死亡记录的要求完成。格式按照2000年版的格式要求完成。不要忽视出院记录质量，出院记录病人和家属是可以复印带走的。要尽量保证记录完整、严谨、准确。（2）注意出院记录的完整性 *必须有记录日期（格式为2008-01-08），有主诉并与入院记录保持一致，有入院时间、出院时间、住院天数，记录要准确，与首页保持一致，转科情况介绍应在第一自然段出现。*必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要体征和入院时实验室检查报告），尽量与入院记录保持一致，为入院诊断提供依据。*入院诊断（中西医）。*入院后的诊疗过程、出院的状况、*出院诊断。*出院医嘱。注意转科病人在入院后的诊治过程记录中需要记录转科前
19、后的主要情况，记录转科的原因。入院诊断和出院诊断需要与入院记录、首页保持一致。注意随访要求与首页保持一致。注意出院记录签名不能出格，必须有执业医师签字。必须有执业医师签字。3、死亡记录的规范要求（1）内容和格式规范要求（同出院记录）（2）注意要点l死亡病历是重点检查和考核的对象。l注意及时完成死亡记录，医学术语使用准确。l注意重点记录死亡前的抢救过程，与病程记录保持一致，对临终前放弃抢救治疗的患者，需要说明，并完成相应的认可签字。l注意死亡原因的记录，尽量与死亡讨论保持一致，注意上级医师的意见表达要尽量准确，死亡诊断与入院记录的最后诊断和首页的记录保持一致。4、入院记录、入院记录（再次入院记录
20、、（再次入院记录、（再次入院记录、（再次入院记录、2424小时入出院小时入出院小时入出院小时入出院记录、记录、记录、记录、2424小时入院死亡记录）小时入院死亡记录）小时入院死亡记录）小时入院死亡记录）要点要点（1）内容和格式规范要 按照卫生部、国家中医药管理局2002年版中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、2000年版中医病案规范的入院记录（再次入院记录、再次入院记录、24小小 时入出院记录、时入出院记录、24小时入院死亡记录）小时入院死亡记录）要求完成。（2）注意记录的准确性和完整性 *一般情况不漏项（16项）。*主诉尽量精简，保持在20个字以内，发病时间注意与现病史的时间记录保持一
21、致，明确主诉是入院第一诊断的主要依据。*现病史中的现在症，不用记录中医的舌、脉情况，应记录在体格检查中（属于中医的望诊），多数重复记录。注意现病史的内容与首次病程记录的关系，记录中注意医学术语的准确性和连续性。*专科检查的特色要点记录尽量完整和准确。*实验室检查必须提行记录，属于入院记录的专项独立内容，真实填写，对诊断有意义的外院检查，应该准确记录，为诊断提供依据。l 入院诊断包括中西医诊断。注意要保持清晰，不能随意涂改，不同疾病要提行记录。l 西医诊断病名主要以卫生部卫生统计信息中心2001年版国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册为准。l 中医诊断病名，严格按照国家级病名标准要求记录，特
22、别的疾病诊断，要有出处，上级医师注意把关，不能标新立异，证型是可以变化的，入院时的证型分类，注意与治疗保持一致，体现中医理法方药的科学性。l 补充诊断、修正诊断注意及时、准确。原则上是在入院诊断的左下方，注意签名和落日期，说明补充诊断或修正诊断的人员和时间。尤其是转科病人，注意及时在入院记录中补充记录。l 签字不用冠职称，执业医师亲笔签字即可。上级医师对入院记录审查后认为需要纠正的地方，用红笔修改，用蓝笔在后面签字处签字负责，不用在修改出签字。l 签字要保证字迹工整。l 牢记入院记录病人或家属是可以随时复印带走的。注意病历书写的科学性和严谨性。24小时入出院记录的内容和格式按照卫生部的要求，必
23、须包括入院记录的所有内容和出院记录中的入院后诊疗过程、中西医出院诊断、出院医嘱。如果出院时首诊医师已经完成首次病程记录，主管医师必须按照规范要求，完成入院记录和出院记录。24小时入院死亡记录的格式和要求同上。注意对患者死亡前的救治过程要详细记录，死亡时间要记录到分秒。5、住院病历、住院病历l 国家中医药管理局2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）中无对住院大病历的具体要求。为培养下级医师的临床医疗技能，非执业医师、实习医师、规培医师应按照各医院的具体要求，完成一定数量的住院大病历的书写工作。可以随病历保存，但无法律效益。格式和内容以2000年7月国家中医药管理局颁布的中医病案
24、规范为准。6、首次病程记录要点、首次病程记录要点 格式和内容以卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、2000年7月国家中医药管理局颁布的中医病 案规范为准。注意中医辨病辨证分析与鉴别诊断医学术语的准确性。必须由执业医师记录并签字负责。注意：注意：这是核心医疗制度中首诊负责制的体现。诊疗计划记录尽量准确、详细。首次病程记录格式标准要点*标题和日期可以在第一行，不用红笔。如（2008-01-22）*一般情况（患者姓名、性别、年龄、主诉、门诊诊断、入院时间，入院情况）*临床特点：注意重点突出，医学术语准确，记录完整，注意望、闻、切诊的中医特点要充分展示，为
25、辨证辨病分析提供依据，注意记录尽量无涂改，最好每一点提行书写。*中医辨证辨病分析和鉴别诊断记录，有病名、病因、病性、病位、证型、预后转归的分析，有中医的鉴别诊断。*诊断依据是从临床特点中提炼出来症状、阳性体征、有鉴别意义的阴性体征和实验室报告，为西医诊断（包括主要诊断和次要诊断）提供诊断和鉴别诊断分析依据。*入院诊断（中西医诊断格式要求同入院记录）。*诊疗计划是指对入院后病人的主要治疗方案和当日的治疗用药情况，包括中药煎剂的治则、选方、药物、服法等。7、病程记录注意点、病程记录注意点*按照卫生部统一要求，一般病程记录必须保持连续性，不能空项以证明其真实可靠，所以要紧连在首次病程记录后书写，不用
26、另页，更不用红笔再写标题。（1）一般记录 *新入病人、手术病人必须连续3天每天记录1次，每次记录必须有日期，特殊记录必须有标题（上级医师查房记录、医患沟通记录、危重病人讨论记录、疑难病人讨论记录、会诊记录、抢救记录、特殊治疗记录等）。*上级医师查房要冠名和职称，可以自冠名。*注意病程记录的时间要求：病重和病危每日记录；抢救记录时间要记录到分和秒；临时特殊处理情况要及时记录。*带教医师及时修改并亲自签名，重要记录亲自书写，有医疗隐患先兆，上报情况应及时记录并签名。（2）会诊记录 按照会诊制度，一般会诊申请单主治医师以上签字，并科室盖章认可，注意记录会诊时间。重要会诊或院外会诊申请单须副高职称以上
27、签字，科室盖章认可。会诊意见由会诊医师当场书写在会诊 单上，主管医师及时记录在病程记录中。院外专家的会诊意见和会诊经过，要及时在病程记录中记录，原则上须专家签字或有参加会诊的上级医师签字认可。（3）医患沟通记录 *一般病人入院前三天完成，特殊病人及时完成，隐患病人可多次记录。形式不限。形式不限。*注意要记录参加沟通的医务人员姓名、职称。按照规定，要记录与病人或家属沟通的主要内容：包括患者的主要病情、治疗的主要方法和预后转归；沟通后病人或家属的态度或意见。*对病情较特殊的患者或可能存在医疗隐患的沟通，需要及时请病人或家属签字。拒绝签字时，可以请同房病人或家属签字，以防医疗纠纷。（4）术前讨论记录
28、、术前小结术前讨论记录、术前小结 格式和内容按照卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、2000年7月国家中医药管理局颁布的中医病案规范要求执行。实施任何手术的患者，均要求在手术前完成术前小结。病情较重或手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，要求在手术前完成。注意对手术的风险、预后、防范措施要记录清楚。不用单独另页书写，与病程记录连续，保持病历的连续性，完整性。急诊手术按照急诊工作要求完成。（5）手术同意书、手术记录、手术审批书、麻醉记录等手术同意书、手术记录、手术审批书、麻醉记录等 属于重要的特殊记录，需要独立另页书写完成。*手术同意书各科室可以根
29、据具体情况制订，记录一定要完整，原则上签字人要患者本人或患者的直系亲属，主管医师或手术医师同样要签名，同意书的签定时间最好由患者或家属签定。*手术记录原则上由手术医生亲自完成，由助手完成的手术记录必须由第一手术人审查后签字认可，以示负责，不要空项，注意记录完整和准确应用医学术语。*手术审批记录注意各级各类医师都要签字，原则上到手术室的任何手术，都需要有手术审批书。*麻醉记录按照麻醉工作的要求完成，注意诊断要与手术记录保持一致。（6）术后病程记录术后病程记录 按照医疗行为的先后，术后病程记录应该连接在手术记录后，因为手术记录是单页独立书写，术后病程记录重新另页开始，从理论上讲是可行的。可以给我们
30、一定空间对术前讨论或术前小结进行补充。手术后前三天，要求每天记录病情变化情况。各值班医师要及时记录临时给予的对症处理和用药的情况，记录上级医师查房的指示意见和执行情况。（7）上级医师查房记录）上级医师查房记录 按照卫生部规定，一般新入病人要求主治医师2天内，主任医师7天内完成查房记录。急重病人及时查房，及时记录。诊断不清楚的病人，接诊医师及时向上级医师报告，仍然诊断不清楚，及时向科主任、医政处报告，组织科内或院内、院外会诊。所有过程主管医师或值班医师均要在病程记录中及时记录，做到各级各类医师责任明确，医疗行为规范，保证医疗质量和医疗安全。上级医师查房记录注意点：按照要求及时完成上级医师查房记录
31、。各级医师查房内容按照“中医住院病历质量评价标准”的要求完成。科室有医疗小组的情况下，三级医师查房按照职责要求完成。无明确分组的科室，主治医师以上的主管医师，三级医师查房工作原则上由高年资同级医师完成。标题明确，查房医师的职称要准确，查房记录提倡上级医师自己书写，如由下级医师记录，上级医师应及时审查，确定记录为自己查房意见后亲笔签字认可，需承担技术责任。住院时间超过30天的一般病例，上级医师查房记录每月不少于2次，对疑难危重和特殊的病例，主管医师注意及时汇报、及时查房、及时按照要求书写上级医师查房记录。疑难重危病人讨论记录、抢救记录、特殊治疗同意书、重大医疗问题告之沟通记录、放弃治疗或自动出院
32、记录等重要的病程记录，均要上级医师及时审查签字。（8）转科记录、交接班记录、阶段小结记录）转科记录、交接班记录、阶段小结记录 记录的格式和内容要按照卫生部统一的要求完成。注意标题统一（如转出记录、转入记录、交班记录、接班记录等）注意转科后的诊断及时补充在入院记录中。注意首次阶段小结要记录入院情况（包括主要的症状、体征、实验室报告），入院诊断包括中西医诊断，主要的诊疗情况和疗效，下阶段的治疗方案等。多次阶段小结注意记录已经住院的天数，主要对本月治疗过程和疗效进行总结，对目前情况进行分析，提出下一步诊疗计划。转科记录、交接班记录可以代替阶段小结。（9）死亡病历讨论记录）死亡病历讨论记录 非常重要，
33、必须由科主任和高级职称医师做主持人，真实分别记录参加讨论医师的意见，保证讨论记录的规范性、真实性、权威性。注意讨论记录的医学术语尽量规范和准确，对结论性的语言，不能轻率，要仔细推敲，不能留下医疗隐患。对整个治疗过程，抢救过程及死亡原因的分析，注意医学的科学性、连续性、严谨性，要有下结论的依据记录。注意记录死亡诊断要符合疾病本身的发展过程，尽量准确。对诊疗过程中的经验教训，注意措辞，不能留下医疗隐患。死亡病历讨论记录，主持人必须亲自签字认可负责。l各级各类医师一定要明确，死亡病历讨论记录，不单是我们通过对该患者整个诊疗过程的经验和教训分析总结，以达到不断提高我们医疗技术水平的目的，同时也是我们对
34、死者和家属的一个合理的交代，更是发生医疗纠纷时，医学鉴定、法庭取证的重要资料。l所以一定要认真讨论、认真记录、认真对待。8、会诊单的记录要求、会诊单的记录要求l填写会诊单时，注意写明会诊的原因和会诊的目的，要求会诊的科室和会诊的医师，会诊的时间。l会诊医师要规范书写会诊意见、会诊时间，并签名。注意会诊人员应具备会诊资格（原则上主治以上）。l院外会诊时，建议及时请院外专家亲自书写会诊意见，若专家没有亲自书写，主管医师应在病程记录中记录专家意见，同时在会诊单上说明。l请会诊是本科室外的医疗行为，按照会诊要求，一定有科室盖章。院内一般会诊，应该由本科室主治以上的医师提出并签字，院外会诊，由本科室正高
35、级医师或科主任提出并签字，同时提交病情介绍和会诊要求、会诊目的申请给医政处，以便准确发送邀请函到被请医院。9、输血记录 必须按照卫生部临床输血技术规范要求填写“临床输血申请单”、“输血治疗同意书”、“医院输血治疗单”、“医院患者输血不良反应回报单”。保证临床输血安全。9、医嘱单的书写要求l（1）执业医师签字l 长期医嘱、临时医嘱处方者栏处，只能有执业医师1人亲自签字。非执业医师不能签字，更不能冒签。中华人民共和国执业医师法第二十三条规定“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿，伪造伪造或者销毁医学文书及有关资料。”违犯者是要
36、承担法律责任的。（2）内容l长期医嘱要注意及时重整，医嘱的书写按照新的规定完成，保证医嘱的完整和准确。l临时医嘱要注意一项医疗项目占一行，不能一行有几个医疗项目，否则执行责任难定。l医嘱术语必须规范，明确l医师自己执行医嘱时要及时签字。l注意准确记录医嘱时间，尤其是抢救医嘱和特殊的救治医嘱，避免留下医疗隐患。l后补的抢救医嘱时间，要与抢救记录保持一致。（3）医嘱格式 记录医嘱要字迹清楚、不能涂改，保持医嘱整洁，医嘱不能出格，出院时长期医嘱红笔封档。取消医嘱，取消医生要在处方内容上用红笔DC覆盖，用蓝笔在执行者和执行时间栏中签字。已经由护士签字的医嘱，需要取消时，DC后在执行时间上用红笔签注取消
37、时间，在护士签字的上方签字，并在当日的病程记录中说明取消原因。10、修改病历记录的要求、修改病历记录的要求l主管医师在住院病历记录过程中，自己发现有少量用字错误时，可用蓝笔在错误处划两横杠，同时将正确的记录修改在上方即可，不用签字。上级医师发现有明显的医学术语错误或需要补充记录较多的诊疗内容时，需要用红笔修改，同时在签名处用蓝笔签名，注意不在修改处签字。l对实习医师或非执业医师书写记录，需要修改处，主管医师要用红笔修改后在签名处签字。l按照要求一篇记录的修改不能超过3处，否则需要重新抄写，保持病历的整洁和完整。修改病历记录注意点l在病历记录过程中，难免会出现一些疏忽和医疗行为不完全一致的地方，
38、尤其是实习医师、进修医师和无执业医师资格的人员，缺乏记录经验，需要执业医师认真审阅，上级医师严格把关，发现问题及时按照要求修改，可以杜绝不必要的医疗隐患。l我们在医疗过程中发现有可能存在过错，预计可能有不良后果而发生医疗纠纷的时候，科主任对整个病历记录要认真审核，可以按规定做必要的补充和完善。对当时情况记录，注意医学术语的规范运用，保证记录的真实可信度，千万不能轻率涂改真实记录。医护观察记录要保持一致，要及时补充未完成的救治记录，病历封档后任何记录都有可能不被医学鉴定和法院审判采用。l任何记录一定要保证有执业医师资格的医师签字认可，各级各类医师及时签字为自己的医疗行为负责。11、化验检查报告记
39、录和张贴的要求、化验检查报告记录和张贴的要求 注意化验报告张贴要按照报告时间顺序及时张贴，同时按要求在左上角摘录，以便查阅。其他特检报告要按照排列顺序的要求整理。特别注意非检验专业人员不能出具检验报告，不能装订在病案中作为诊断报告。医嘱与报告单相要吻合，缺报告单要在病程记录中说明原因。出院时化验报告单要用红线封档。12、专科表格式住院记录、出院记录的书写要求、专科表格式住院记录、出院记录的书写要求l专科表格式住院和出院记录的内容，应该与中医、专科表格式住院和出院记录的内容，应该与中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）尽量保持一中西医结合病历书写基本规范（试行）尽量保持一致，需要完善的地方，尽
40、快完善，不能缺项。致，需要完善的地方，尽快完善，不能缺项。l专科专病需要设计的表格式病历，必须要提供相应的专科专病需要设计的表格式病历，必须要提供相应的表格式病历设计依据，送医院病案管理委员会审查通表格式病历设计依据，送医院病案管理委员会审查通过，到医政处备案后实行。过，到医政处备案后实行。l表格式病历普遍存在记录空行的情况，不符合病历记表格式病历普遍存在记录空行的情况，不符合病历记录要保证其完整性和连续性的要求，所以书写时，对录要保证其完整性和连续性的要求，所以书写时，对表格病历记录的空行一定要用表格病历记录的空行一定要用“/”注释，注意整洁，注释，注意整洁，需要一条线注释占行就可以，不必象
41、画花边一样占格。需要一条线注释占行就可以，不必象画花边一样占格。三、出院病历装订和归档要求1、住院期间病历排列顺序和出院后病历装订顺序按照2000年版国家中医药管理局中医病案规范要求执行。2、住院病历按照统一要求，必须在出院后48小时完成归档。死亡病例讨论记录要求在患者死亡后1周内完成，有医疗隐患或死亡原因不清楚者，必须及时讨论。四、中医院住院病历书写和管理存在的主要问题和困惑（一）、部分医师缺乏医疗隐患防护的法律意识（一）、部分医师缺乏医疗隐患防护的法律意识1、执业医师不亲自书写住院记录和首次病程记录，存在的医疗隐患无法估计。按照执业医师法和卫生部、国家中医药管理局颁布的中医、中西医结合病历
42、书写基本规范（试行）的规定，只有执业医师才具有书写入院记录和首次病程记录的资格。换句话讲，就是国家已经将病人入院情况记录的责任明确赋予执业医师，以保证病人的医疗安全，也保证执业医师的合法权益。一旦患者或家属对我们的医疗过程产生质疑，所有的病历记录将作为医院举证的主要资料。入院时的病情是否真实可靠，是取得医学鉴定和法院信任的关键，也是执业医师保护自己合法权益的依据。执业医师将承担记录不真实或记录中存在医疗知识常识性错误带来的后果。卫生局在组织专家指导和评审中医等级医院中，发现相当一部分执业医师不愿亲自写入院记录、首次病程记录，让进修医师、轮转医师、实习同学“代笔”的情况屡屡发生。记录中存在语句不
43、通、医学术语错误、查体缺项，体征记录与病情不符合等奇怪现象，病历质量难以保证。有的甚至出现三级医师查房代签名的严重违法行为。这些都是隐藏医疗隐患，承担医疗风险的最大祸根！应当引起当事人、上级医师、科主任及医院医政管理领导的高度重视。一旦在首页签字认可，一份病历的医疗技术资料的真实性、科学性、技术性，各级各类医师和管理者就负有共同的责任。所以临床医师要理解医院所作的加大住院病历质量管理力度的要求。千万不要认为是在“为难”你们，保证医疗安全，也是保护你们，也是医政管理者的工作职责。2、临床科室三级医师查房行同虚设，主任、主治医师查房记录千篇一律，核心制度执行不力 三级医师查房制度是医疗质量的核心制
44、度。在住院病历中的体现，就是主任、主治医师查房记录。其中包括对病人情况的查询、病情的分析、入院诊断、治疗方案的修订等指导性意见，是指导临床治疗的主要内容。真实的记录主任、主治医师的查房意见，也是明确医疗隐患责任的重要依据。据查目前上级医师查房记录多数非本人书写。上级医师不认真审改，盲目签字的情况普遍存在。出现一些原则性的技术问题或医学术语的缪误，不能及时纠正，对自己的查房记录内容心中无数，非常危险！出现医疗纠纷，确实难脱其责。为了督导临床各科室认真履行三级医师查房核心制度，提高医疗质量，保证医疗安全。医院应定期组织开展的院级医疗质量查房工作，结合全院医疗质量管理常规督查内容，加强对住院病历中上
45、级医师查房记录存在的问题，及时整改。医务科作为职能部门无意质疑临床主任、主治医师的业务水平，只能从病历质量规范管理的角度，提醒各位，注意查房记录的质量，尤其是疑难重危病人、急诊入院病人、紧急会诊意见等重要记录，一定认真审查修改认可后再签字负责。3、部分医师对死亡病历讨论记录、死亡记录需要完整性、真实性、准确性缺乏认识，不能完整的记录患者临终前医院救治的详细过程，医疗隐患随时显现。尤其是死亡病历讨论的主持人的结论性意见，对经验教训的总结记录，一定要客观、准确，用词尽量不留隐患。医院职能部门尊重科室意见，对发现的问题只能提出意见和建议，对未发现的问题作为管理部门不承担任何技术责任，技术责任由当事人
46、承担。提醒各位主任注意，严格审查重要的病历记录，是非常有必要的。（二）、如何协调住院病历书写规范和目前临床人员配（二）、如何协调住院病历书写规范和目前临床人员配（二）、如何协调住院病历书写规范和目前临床人员配（二）、如何协调住院病历书写规范和目前临床人员配置不合理，造成的住院病历质量控制管理困惑的现状置不合理，造成的住院病历质量控制管理困惑的现状置不合理，造成的住院病历质量控制管理困惑的现状置不合理，造成的住院病历质量控制管理困惑的现状l 由于目前许多基层医院医疗格局限制，定员定岗未到位，人员配置达不到等级医院的要求，临床科室存在刚毕业医师带班、高级医师是住院病历书写主力军的状况。高级职称医师
47、的日常工作负担过重，难以承受多方压力而忽视住院病历书写质量的情况在许多科室出现。基层医院如何协调病历书写规范和加强业务技能、扩大医疗项目拓展业务的关系，是院领导、职能部门、科室主任共同思考的问题。以下建议供大家参考：1、调整对三级医师的管理模式，让高级职称医师把精力主要放在业务拓展、医疗质量把关、医疗技术指导的工作上,减少所承担的下级医师的工作量。2、加大院科两级住院病历书写规范质量管理，发挥科室质控医师的督导作用。保证严格执行住院病历三级医师负责制，明确职责，落实到人，保证医疗安全，保证病历质量，提高医疗水平。3、要建立专职管理部门，对全院的住院病历进行监控。各医院在不同的实际情况下，若临床
48、医师承担的工作暂时无法改变，医院对住院病历的质量审查，要按照实际工作岗位，对各级各类医师工作职责进行规范质量管理，才能保证住院病历书写制度的落实，才能保证多项医疗核心制度的执行。五、创建等级医院创建等级医院中医住院病历质量评价标准中医住院病历质量评价标准抽查住院病历评价标准依据：抽查住院病历评价标准依据：1、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国执业医师法2、卫生部、国家中医药管理局、卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的中医、中西医结年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）合病历书写基本规范（试行）3、2000年年7月国家中医药管理局颁布的中医病案规范月国家中医药管理局颁布的中医
49、病案规范4、重庆市卫生局、重庆市卫生局2003年下发的渝中医年下发的渝中医20034号文件号文件“重庆市重庆市卫生局关于中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）卫生局关于中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的实施意见的实施意见”5、等级医院中医住院病历质量评价标准（评分表），按照重、等级医院中医住院病历质量评价标准（评分表），按照重庆市卫生局庆市卫生局2003年统一标准要求执行。年统一标准要求执行。6、所有病案记录除上级医师修改和首页药物过敏处用红笔外、所有病案记录除上级医师修改和首页药物过敏处用红笔外,其他记录均用蓝黑墨水，包括上级医师签名。其他记录均用蓝黑墨水，包括上级医师签名。评价方
50、法评价方法1、入院记录、首次病程记录必须由执业医师完成。注意审查书写资格。2、书写内容按照中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）完成.3、书写格式按照中医病案规范规定执行。4、特殊专科病历参照“重庆市卫生局关于中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的实施意见”执行。扣分内容扣分内容1、非本院注册执业医师书写的入院记录或首次病程记录为无效病历。2、未执行全国和我市统一标准完成的住院病案记录，属于不合格病历。l其他具体内容和要求见重庆市二重庆市二级中医医院评分手册（试行）级中医医院评分手册（试行）医疗质量是医院生存的保证，是医院发展的基础，医疗质量管理是医院管理的永恒主题！病历质量是其中重要部